徐聰聰 陳 浩 孫建方

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科,南京，210042

腫脹性紅斑狼瘡(LET)是皮膚型紅斑狼瘡的一個亞型，其臨床及病理特點(diǎn)與其他皮膚型紅斑狼瘡不同，主要表現(xiàn)為曝光部位的浸潤性水腫性紅斑，可單發(fā)或多發(fā)，僅累及單側(cè)眼瞼的LET十分少見。本文報(bào)道3例僅表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼浸潤性水腫性紅斑的LET。

1 臨床資料

病例1，女，28歲。左側(cè)眼瞼水腫性紅斑2個月，于2015年8月就診?；颊?個月前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼水腫性紅斑，使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥膏(具體不詳)1周后消退，但停藥后復(fù)發(fā)，日曬后加重?；颊咦园l(fā)病以來，一般情況可，無關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、口腔潰瘍及脫發(fā)，雷諾征陰性。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查:左側(cè)眼瞼浸潤性、水腫性紅斑，約2 cm×2.5 cm，表面光滑，邊緣清晰，輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張，無鱗屑、表皮萎縮(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿常規(guī)大致正常，血沉30 mm/1h?？购丝贵w(ANA)1∶320，抗Ro/SSA、抗La/SSB(+)；抗雙鏈DNA和抗Sm陰性。皮損組織病理示：表皮輕度萎縮，基底細(xì)胞灶狀液化變性，真皮內(nèi)血管及附屬器周圍團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞浸潤，膠原纖維間少許黏蛋白沉積(圖1b、1c)。直接免疫熒光(DIF)：IgG、IgM、IgA、C3均陰性(-)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服羥氯喹，治療1年余，皮損完全消退，未復(fù)發(fā)。

1a：左側(cè)眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；1b：表皮角化過度，灶狀角化不全，表皮輕度萎縮，基底細(xì)胞灶狀液化變性(HE, ×40)；1c：真皮內(nèi)血管及附屬器周圍團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞浸潤，膠原纖維間少許黏蛋白沉積(HE，×100)

病例2，女，49歲。右側(cè)眼瞼水腫性紅斑半年余，于2013年1月就診。半年前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼紅腫，無自覺癥狀，發(fā)疹前無服藥及外用藥物史。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查:右眼瞼呈水腫性暗紅斑，表面光滑，邊緣清，局部皮溫?zé)o明顯改變(圖2a)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿常規(guī)及血沉大致正常，抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體、抗核抗體、Ro/SSA、La/SSB抗體均陰性。皮損組織病理示：表皮萎縮變薄，基底細(xì)胞點(diǎn)狀液化變性，真皮淺層水腫，淺深層血管周圍團(tuán)灶狀淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的浸潤(圖2b)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服羥氯喹治療后失訪。

2a：右側(cè)眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；2b：表皮萎縮變薄，基底細(xì)胞點(diǎn)狀液化變性，真皮淺層水腫，淺深層血管周圍團(tuán)灶狀淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的浸潤(HE,×40)

病例3，女，34歲。左側(cè)眼瞼水腫性紅斑2年，于2014年4月就診。2年前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼水腫性紅斑，無自覺癥狀，發(fā)疹前無服藥及外用藥物史。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查：左側(cè)眼瞼浸潤性水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰，輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張，未見鱗屑、表皮萎縮(圖3a)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿常規(guī)及血沉正常。ANA 1∶80(正常<1∶40)，抗雙鏈DNA、Sm抗體、Ro/SSA、La/SSB抗體均陰性。皮損組織病理示：角化過度，棘層不規(guī)則增生肥厚，基底層色素增加，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(圖3b)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服甲潑尼龍片8 mg，每日1次，沙利度胺片25 mg，每日2次，治療2個月后皮損基本消退。

3a：左側(cè)眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；3b：角化過度，棘層不規(guī)則增生肥厚，基底層色素增加，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(HE,×100)

2 討論

腫脹性紅斑狼瘡(LET)是一種少見的皮膚型紅斑狼瘡，由德國學(xué)者Hoffman于1909年首次命名，其臨床特點(diǎn)為面部、上肢伸側(cè)及胸部V區(qū)等曝光部位出現(xiàn)的浸潤性、水腫性紅斑，一般不伴有表皮萎縮、毛囊角栓、瘢痕形成[1]。皮損可多發(fā)亦可單發(fā)，僅表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼受累的病例罕見。Vassallo等[2]報(bào)道過1例右側(cè)眼瞼腫脹為主要表現(xiàn)的男性患者，單側(cè)面部受累亦有報(bào)道[3]。本文3例患者均為女性，且皮損僅出現(xiàn)在單側(cè)眼瞼并不伴面部受累，較為少見，臨床容易誤診。

本病目前主要根據(jù)Kuhn等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷:(1)皮損發(fā)生于曝光部位，多發(fā)或單發(fā)，為非瘢痕性高度腫脹的蕁麻疹樣斑塊，表面光滑；(2)組織病理學(xué)上表皮未受累，真皮血管和附屬器周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，部分患者真皮中散在中性粒細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有黏蛋白沉積；(3)長波紫外線(UVA)和/或中波紫外線(UVB)可誘發(fā)皮損；(4)抗瘧藥治療有效。大部分患者有光敏感，日曬后加重。Rodriguez-Caruncho等[5]在其觀察的25例患者中，15例(60%)有光敏感，22例(88%)皮損只于春夏季出現(xiàn)。LET免疫學(xué)指標(biāo)大多正常，ANA譜陽性率不高。Kuhn等[4]報(bào)道的40例患者中，ANA陽性率10%，抗Ro/SSA及抗La/SSB陽性率5%。本文3例患者中僅1例訴日曬后皮損加重，另2例皮損無明顯自覺變化，3例患者皮損均為春夏季首發(fā)，1例ANA為1∶320，1例ANA為1∶80，另1例ANA陰性，1例患者抗Ro/SSA抗體及抗La/SSB抗體陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

本病需與假性淋巴瘤、多形性日光疹、Jessner淋巴細(xì)胞浸潤癥、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥、SLE、皮肌炎等鑒別。LET與假性淋巴瘤及多形性日光疹的鑒別主要依據(jù)組織病理學(xué)檢查，后兩者間質(zhì)內(nèi)均無黏蛋白沉積。假性淋巴瘤多有小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞楔形浸潤，部分病例有濾泡樣結(jié)構(gòu)；多形性日光疹與本病共同特征較多，兩者都常有血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，基底層輕度空泡樣改變、輕度表皮萎縮及毛囊角栓，但多形性日光疹皮損形態(tài)多樣，病理上真皮淺層明顯水腫[6]。Jessner淋巴細(xì)胞浸潤癥可存在不同數(shù)目的漿細(xì)胞，但目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其與LET為同一疾病[7]。網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥多表現(xiàn)為上背部及胸正中的紅斑硬化性斑塊，亦可出現(xiàn)血管及附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤及真皮黏蛋白沉積，但其基底膜有大量IgM沉積，真皮內(nèi)黏蛋白沉積較明顯，可與LET鑒別[8]。SLE常見面部蝶形紅斑，伴系統(tǒng)受累。皮肌炎一般表現(xiàn)為眼瞼淡紫色皮疹伴眶周水腫，伴有進(jìn)行性近端肌肉對稱性無力，肌酶升高，肌電圖及肌活檢異常等。LET患者一般不伴系統(tǒng)累及。眼瞼周圍的水腫性紫紅色斑也易誤診為皮肌炎，但后者常為雙眼瞼受累，伴皮膚異色癥、Gottron丘疹、甲周紅斑、肌肉無力等其他表現(xiàn)。

LET標(biāo)準(zhǔn)治療包括局部及系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、沙利度胺、硫唑嘌呤、氨苯砜等。目前還有脈沖染料激光、0.1%他克莫司軟膏等治療方法。據(jù)報(bào)道局部糖皮質(zhì)激素與SPF 15以上防曬劑聯(lián)合使用，完全緩解率為45%；而系統(tǒng)性應(yīng)用硫酸羥氯喹等抗瘧藥治療，完全緩解率可達(dá)91%[9]。本文3例患者接受羥氯喹或沙利度胺、糖皮質(zhì)激素治療，2例達(dá)到滿意治療效果。