李鼎 苑翠珍 周旭 楊丹丹 隗祎 王龍 段江波 何金山 李學斌 昃峰

三維心腔內(nèi)超聲(ICE)指引下無射線心房顫動(簡稱房顫)消融術在臨床應用日益廣泛[1],但有報道ICE指引下房顫消融僅約70%可實現(xiàn)零射線[2],而X線曝光主要是由于無射線房間隔穿刺失敗所致。目前ICE指引下無射線房間隔穿刺方法需要間斷調整超聲扇面追蹤房間隔穿刺針鞘從上腔靜脈中滑落至卵圓窩以及其后的穿刺過程(ICE扇面追蹤法)[3],此方法操作中超聲扇面不易控制,在追蹤穿刺針鞘過程中初學者操作失敗率較高,學習此技術周期較長[4]。房顫消融時希望在卵圓窩略靠下靠后位置穿刺,以利于其后消融導管操作。但目前無論X線下指引穿刺還是ICE扇面追蹤法都無法實現(xiàn)卵圓窩上的定位穿刺。我中心改進了的ICE指引下無射線房間隔定位穿刺方法,以降低學習難度并實現(xiàn)房間隔定位穿刺。本研究擬評估改進法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究為單中心非對照觀察性研究。所有入選患者均為18～80歲之間符合房顫射頻消融適應證者,并排除以下情況：左心耳血栓；左房前后徑大于50 mm；心臟結構性疾病如房間隔封堵術后、嚴重的瓣膜疾病、法樂氏四聯(lián)癥等；以及其他不適合消融的情況：如發(fā)熱、嚴重心力衰竭、晚期腫瘤等。房顫消融術前準備術中流程與術后隨訪過程詳見文獻[1]。

1.2 改進的ICE指引下房間隔定位穿刺方法 ①經(jīng)右股靜脈將ICE導管送入右房中部,左房短軸切面構建冠狀竇口、卵圓窩、肺靜脈、食道以及部分左房,當扇面經(jīng)卵圓窩指向左側肺靜脈長軸中部時,選擇此扇面上卵圓窩中下部為穿刺點,在超聲扇面和三維模型上進行標記,并在左房模型上確認此點比右下肺靜脈(RIPV)開口的前下緣低并有足夠距離以便于消融導管操作(圖1)；②調節(jié)ICE導管至上腔靜脈(SVC)扇面,顯示其內(nèi)的長鋼絲,沿鋼絲送入Sch Wartz L1長鞘,經(jīng)長鞘送入消融導管構建右房、上腔靜脈、房間隔以及冠狀靜脈竇三維矩陣,以便三維系統(tǒng)中顯示普通冠狀竇電極并在房間隔穿刺后將其送入冠狀竇中；③超聲SVC扇面上確認SVC根部,消融導管根據(jù)右前斜位、左前斜位的右房三維模型,在SVC根部間隔面靠前部位取點做為穿刺針起點(圖2A),并將長鞘導引至起點后撤出大頭,送入穿刺鞘擴張管和穿刺針；在構建的三維模型足位(INF位)確認上腔起點與卵圓窩穿刺點角度方向,作為穿刺針鞘由上腔起始處下拉的角度(圖2B)。將ICE扇面調整至卵圓窩取點時的扇面(指向左肺靜脈并可顯示出取的tag點)；以上述角度后撤使針鞘出現(xiàn)在卵圓窩超聲扇面中,超聲直視下看到擴張管在卵圓窩處頂出帳篷征時穿刺(圖2C),帳篷征消失并看到針尖進入左房,抽回血后推水,看到左房內(nèi)水泡影后依次推入擴張管和房間隔穿刺鞘,或沿穿刺針稍推進擴張管進左房后撤針送入導絲進入左上肺靜脈后沿導絲送入房間隔穿刺鞘。超聲上面上看到卵圓窩處鞘的雙軌征處劃線標記即為穿刺鞘實際通過卵圓窩的位置(圖3),在左房模型上測量此位置與預設穿刺點的距離。

圖2 確定穿刺針鞘起點后ICE直視下穿刺

圖3 患者卵圓窩穿刺預設與實際通過位置

1.3 研究終點 ①房間隔穿刺成功率：穿刺3次未成功(更換術者穿刺或改為X線結合ICE行房間隔穿刺)或穿刺過程中使用X線曝光者均定義為穿刺失敗；②穿刺位置：穿刺鞘在卵圓窩實際通過部位與預設位點之間距離在5 mm之內(nèi)者的比例；③穿刺時間：穿刺裝置從上腔靜脈回撤開始到鞘管進入左房后應用肝素鹽水沖洗鞘管時所用時間；④安全性：統(tǒng)計與房間隔穿刺相關的并發(fā)癥,包括心包壓塞、主動脈穿孔、腦卒中或一過性腦缺血(TIA)等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)±標準差對連續(xù)性變量資料進行描述,用n(%)對計數(shù)資料進行描述。

2 結果

2.1 患者基線資料 本研究共入選2020年9月至12月間于我院使用改進的ICE指引下房間隔穿刺法患者共30例,其中男性20例(66.7%),房顫25例(83%),心房撲動5例。年齡(65.8±9.4)歲,左房前后徑(39±4.8)mm。

2.2 房間隔穿刺 ①穿刺成功率：26例患者第一針穿刺成功,3例患者第二針穿刺成功(1例患者穿刺針鞘下滑進入卵圓窩后穿刺時反復上滑,撤出重新給穿刺針塑彎后穿刺成功；1例卵圓窩處增厚,穿刺2次成功；1例患者穿刺成功后,推送房間隔穿刺鞘未進入左房而重新穿刺)。1例患者明顯房間隔膨出瘤,房間隔穿刺針穿入左房后,推送擴張管通過,撤出針交換長鋼絲進入左上肺靜脈后,推送鞘管,超聲扇面上卵圓窩處帳篷征持續(xù)不消失,為確認房間隔鞘是否進入左房,X線透視見鞘已在左上肺靜脈口,曝光時間3 s；②穿刺點通過卵圓窩位置：上腔根部穿刺起點距離卵圓窩穿刺預設點距離(42.1±5.2)mm,穿刺鞘實際通過卵圓窩部位與預設部位距離5 mm以內(nèi)者25例(83%),穿刺位點均位于RIPV下緣下方或與之平齊,距離RIPV開口前下方(21.5±4.3)mm；③穿刺時間(3.3±1.2)min,其中29例患者時間在1.5～4 min左右,行X線透視患者穿刺總時間8 min左右；④穿刺并發(fā)癥：30例患者均未出現(xiàn)嚴重房間隔穿刺相關并發(fā)癥。

3 討論

本研究顯示此改進后的方法行房間隔穿刺時,成功率較高并且安全有效,可實現(xiàn)在卵圓窩處的相對較精準的定位穿刺。

目前臨床使用ICE指引下無射線房間隔穿刺有以下3種方法：包括ICE扇面追蹤法、大頭導引可控彎鞘至卵圓窩的方法[5]以及ICE結合T3D的方法[6]。

ICE扇面追蹤法行房間隔穿刺目前臨床采用較多,但其學習時間較長、術中不易控制的因素較多：術者在將針鞘送入上腔靜脈后,在將針鞘的下拉過程時,超聲扇面在追蹤此過程時需要術者自己或助手協(xié)助間斷調整扇面以追蹤針鞘的軌跡(包括調整R彎、回撤超聲導管、順轉導管等),在此調整扇面過程中易于出現(xiàn)扇面移位的情況,術者或助手的學習曲線較長。ICE結合T3D方法需用導管將右房與卵圓窩仔細建模并將穿刺針在三維標測系統(tǒng)上顯影,其后在ICE指引下穿刺[6],本文的改進方法并未增加手術耗材和手術時間。有學者報道使用在ICE指引下大頭將可控彎鞘導引至卵圓窩的穿刺方法[5]。但術中同時使用ICE和可控彎鞘費用較高,且可控彎鞘中使用的房間隔穿刺針長達近1米,多數(shù)術者并不習慣。此方法目前在臨床應用相對不多。而使用本改進后的方法進行房間隔穿刺時通過超聲與消融導管簡單構建上腔靜脈與右房后,將超聲導管調整至預設穿刺點扇面,使用消融導管將穿刺鞘導引到上腔靜脈根部間隔面。此部位距離卵圓窩所選擇穿刺點距離在3～5 cm之間,稍下拉針鞘即可進入卵圓窩并出現(xiàn)在超聲扇面中,與以往穿刺方法相比無需調整扇面追蹤針鞘,使初學者更易于掌握。

房間隔穿刺鞘理想的穿刺位點在卵圓窩相對靠下較靠后的位置,這樣便于導管對左房后壁和右下肺靜脈前下緣的消融。但目前ICE扇面追蹤法穿刺時可以分辨穿刺位點在卵圓窩的高低,但并不能分辨出穿刺點是靠前還是靠后,根據(jù)超聲扇面看到的遠端左房結構并不能準確判斷出針鞘通過卵圓窩是偏前偏后(圖4)。本方法在超聲重建卵圓窩后并結合超聲扇面朝向左肺靜脈長軸中部時,所展示的卵圓窩上選擇較靠下的部位作為預設穿刺位點,并確認此穿刺部位較右下肺靜脈下緣低且距離右下肺靜脈開口有一定距離(圖5),以方便其后消融導管的操作。在三維模型上可以看到起點和卵圓窩預設穿刺點的角度關系,以此角度下拉針鞘。將超聲扇面固定在左房短軸指向左肺靜脈扇面,在扇面上同時看到預設的tag點以及進入卵圓窩的針鞘,即可將針鞘調整至tag點高度進行穿刺。此預設穿刺位點的方法簡便易行可確保穿刺位點不過于靠前靠上。

圖4 超聲扇面遠端結構判斷卵圓窩上穿刺位置與實際位置

圖5 改進的ICE指引下房間隔穿刺鞘實際位置

本研究不足之處：①入選患者較少、除左房略大外心臟結構基本正常,且患者右房內(nèi)無起搏導線等異物干擾超聲影像。未來需要在更大樣本量的患者群中檢驗本方法。②本研究中術者對ICE指引下無射線房間隔穿刺較有經(jīng)驗,這也保證了本研究中較高的房間隔穿刺成功率,未來需要在初學者中證實其是否可以縮短超聲穿間隔學習曲線。