汪蓉 陳穎敏 張方亮 王新廣 張文贊 羅章源

心源性腦卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一,比例高達(dá)26%,而心房顫動(dòng)(簡稱房顫)原因約占70%[1],是最主要的心源性腦卒中危險(xiǎn)因素；陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似[2],此外,隱源性卒中(占缺血性卒中的25%)的機(jī)制也推測為心源性栓塞所致為主[3]。

Smartpatch貼附式超長時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀,它使用醫(yī)用硅膠的外殼,具有無導(dǎo)線、體積小不影響日常生活、防水耐用等性能,能連續(xù)記錄15天心電信號(hào)。北京阜外醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院分別針對不明原因的心律失常進(jìn)行Smartpatch連續(xù)記錄14天心電信號(hào)超長時(shí)程心電圖試驗(yàn),結(jié)果均顯示Smartpatch心律失常的檢出率明顯優(yōu)于24 h動(dòng)態(tài)心電圖[4－5]。Smartpatch貼附式長程心電記錄儀對缺血性腦卒中患者進(jìn)行15天的心電監(jiān)測,為存在無癥狀房顫的缺血性腦卒中患者早期診斷和抗凝治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2018年11月至2019年8月于嘉定區(qū)南翔醫(yī)院就診,符合下列條件的予以入組：30天內(nèi)新發(fā)的缺血性腦卒中的患者(既往無房顫病史),經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查無房顫,年齡在40～90歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確有房顫的患者(永久性房顫患者,心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確有陣發(fā)性房顫患者)；明確對橡膠或電極片過敏患者；需緊急植入起搏器患者；體內(nèi)已存在心電記錄裝置,如各種類型的起搏器、植入式心臟監(jiān)測儀等。

1.2 研究方法 選擇滿足入組條件的患者,收集患者基線資料,告知患者Smartpatch使用注意事項(xiàng)及使用方法,其貼片位置位于胸部正中間,記錄儀長軸與胸骨柄長軸一致,Smartpatch跟蹤記錄心電圖15天后回收,使用Smartpatch貼附式動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)回顧分析Smartpatch心電圖結(jié)果。統(tǒng)計(jì)Smartpatch發(fā)現(xiàn)的陣發(fā)性房顫的病例數(shù),及其他陽性心律失常發(fā)現(xiàn)。

1.3 定義 首次檢出時(shí)間：檢測周期中第一次記錄到的房顫或心房撲動(dòng)(簡稱房撲)的時(shí)間。房顫(包括房撲)負(fù)荷：檢測周期中被記錄到的房顫(包括房撲)持續(xù)時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的比例。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者共30例,其中男性15例,女性15例,年齡40～90歲,平均(69.13±15.14)歲。共收到數(shù)據(jù)30份,其中有效數(shù)據(jù)30份,所有患者平均穿戴時(shí)間為(13.43±3.15)天。30例根據(jù)CHA2DS2-VASc評分分組,2分2例,3分5例,4分5例,5分9例,6分7例,7分2例。其中充血性心力衰竭2例,高血壓20例,2型糖尿病12例,外周血管疾病3例。

2.2 Smartpatch心律失常檢出情況 陣發(fā)性房顫3例(10%)；陣發(fā)性房撲2例(6.67%)；房性早搏(24 h有800次以上房性早搏)2例；短陣房性心動(dòng)過速1例(最長連發(fā)23個(gè)房性早搏)；室性早搏(24 h有800次以上室性早搏)4例,其中1例可見成對室性早搏；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例(呈陣發(fā)性,未見逸搏心律)。房性心律失常檢出率26.67%,室性心律失常檢出率13.33%。代表性心電圖見圖1。

圖1 Smartpatch記錄到的心律失常圖譜

陣發(fā)性房顫3例,首次檢出時(shí)間分別在第3天(房顫發(fā)作173陣,房顫負(fù)荷57.18%),第9天(房顫發(fā)作78陣,房顫負(fù)荷32.32%),第15天(房顫發(fā)作1陣,房顫負(fù)荷1.45%),首次房顫檢出時(shí)間平均第9天；CHA2DS2-VASc評分分別是3分,3分,7分,平均4.33分。陣發(fā)性房撲2例,首次檢出時(shí)間第2天(房撲發(fā)作256陣,房撲負(fù)荷8.20%),第1天(房撲發(fā)作240陣,房撲負(fù)荷6.67%)；CHA2DS2-VASc評分分別為3分和4分。

3 討論

目前對于缺血性腦卒中的二級預(yù)防,是使用抗血栓治療[6]。對于無禁忌證的腦卒中合并房顫患者,伴房顫的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者,推薦長期口服抗凝劑治療(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))[7]。永久性房顫可以通過常規(guī)心電圖檢測,然而陣發(fā)性房顫的檢測仍存在爭議。目前,我國對缺血性卒中/TIA患者合并房顫存在診斷率偏低現(xiàn)象,尤其是對陣發(fā)性房顫。中國國家卒中數(shù)據(jù)登記(Chinese National Stroke Registry,CNSR)研究結(jié)果顯示缺血性卒中/TIA患者合并房顫的比例為11.3%[8],明顯低于歐美國家大型登記研究結(jié)果(25%～28%)[9－10],我國臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道(16.5%)[11]。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響,但強(qiáng)烈提示我國大陸地區(qū)存在明顯的漏診。目前,24 h心電監(jiān)測是卒中期間使用的常規(guī)方法,然而,即使經(jīng)過24 h的監(jiān)測,仍有很多陣發(fā)性房顫患者未被檢出。故臨床上使用的常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖對于房顫的篩查會(huì)造成嚴(yán)重的低估。延長的Holter心電監(jiān)測能進(jìn)一步提高對陣發(fā)性房顫的檢出率。Roche等[12]發(fā)現(xiàn)將24 h Holter延長至72 h,其房顫檢出率從1.2%提高至6.1%。Rosenberg等[13]在陣發(fā)性房顫患者中使用了新型無創(chuàng)2周長程心電圖記錄儀和24 h Holer比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)長程檢測比24 h Holter提高了24.32%的檢出率,并且有28.4%的患者因長程監(jiān)測的結(jié)果改變了原有的治療策略進(jìn)行了抗凝或者起搏植入。EMBRACE試驗(yàn)對新近發(fā)病的不明原因卒中或TIA患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測,結(jié)果顯示,ER910AF心臟事件監(jiān)測器(30天事件觸發(fā)循環(huán)記錄器,穿戴在胸部)與24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測相比,提高了房顫檢出率。ER910AF組和24 h動(dòng)態(tài)心電圖組主要指標(biāo)分別為16.1%和3.2%；兩組持續(xù)時(shí)間≥2.5 min的房顫分別為9.9%和2.5%；90天時(shí)兩組開處抗凝藥物的比例分別為18.6%和11.1%[14]。CRYSTAL AF試驗(yàn)對不明原因卒中患者進(jìn)行了房顫監(jiān)測,結(jié)果顯示,Reveal XT心臟監(jiān)測器優(yōu)于24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。6個(gè)月時(shí)Reveal XT組和24 h動(dòng)態(tài)心電圖組房顫檢出率分別為8.9%和1.4%。兩組房顫檢出率分別為12.4%和2%[15]。多項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn),對于隱源性缺血性卒中/TIA患者,若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)房顫,則30天Holter心電監(jiān)測可在約10%～20%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫[7]。延長的Holter心電監(jiān)測能進(jìn)一步提高對陣發(fā)性房顫的檢出率。故對缺血性腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行房顫篩查,尤其心電圖及24動(dòng)態(tài)心電圖未見陣發(fā)性房顫的患者,行長時(shí)間心電圖的檢測,提高房顫的檢出率,檢出房顫,使患者接受抗凝治療,減少卒中的復(fù)發(fā)具有重要的意義。本研究對于24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見房顫的缺血性腦卒中患者使用Smartpatch長程貼片進(jìn)行連續(xù)15天的跟蹤,30例患者檢出3例陣發(fā)性房顫,檢出率為10%,相比Holter明顯提高陣發(fā)性房顫的篩查率,對其后期的抗凝治療提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。本次實(shí)驗(yàn)同時(shí)篩查出2例陣發(fā)性房撲,檢出率為6.67%,2016ESC房顫指南指出,對于房撲患者,建議使用與房顫相同的風(fēng)險(xiǎn)特征來進(jìn)行抗栓治療。