楊華盛 鄧罡 徐麗姝

1福清市中醫(yī)院（福建福清350300）；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）消化內(nèi)科（廣州510080）；3廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所（廣州510080）

便秘是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，其發(fā)病率有呈逐漸上升的趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，便秘的全球發(fā)病率達(dá)27%，男、女患病率之比約為1∶1.5［1-2］。我國對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，我國成人慢性便秘的患病率為4%～6%［3］，并隨著年齡增長而升高，60 歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)人群及受教育程度低者更易發(fā)生便秘［5］，且與種族及地域有關(guān)［6-8］。慢性便秘與多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，如心腦血管疾病、結(jié)直腸腫瘤等［9-10］。慢性功能性便秘（chronic functional constipation）與肛門直腸動(dòng)力和直腸感覺異常密切相關(guān)。高分辨肛門直腸測(cè)壓是排便功能障礙患者首選的一種具有安全、無創(chuàng)、客觀的檢測(cè)方法［11］。三維高分辨肛門直腸測(cè)壓通過電極256 個(gè)傳感器可檢測(cè)到肛管括約肌各個(gè)方向的壓力值，不僅具有傳統(tǒng)肛門直腸測(cè)壓技術(shù)的功能，同時(shí)形成的三維空間輪廓圖，還能顯示肛門直腸解剖異常、精確辨認(rèn)括約肌損傷或功能失常，操作更加便捷，檢測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、直觀。本研究通過三維高分辨肛門直腸測(cè)壓準(zhǔn)確測(cè)量，分析不同年齡、性別、癥狀的功能性便秘排便障型患者肛門直腸動(dòng)力及感覺特點(diǎn)，從而為臨床的診斷和治療提供依據(jù)，并可作為患者療效的斷定標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月4日到2020年12月18日在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所胃腸動(dòng)力研究室進(jìn)行三維高分辨直腸測(cè)壓（以下簡稱三維測(cè)壓）的患者（含門診及住院）共85 例，最小年齡15 歲，最大年齡93 歲，平均年齡（65.36 ± 16.6）歲。其中小于60 歲32 例（36.7%），60 歲及以上53 例（62.3%）；男性37 例（43.5%），女性48 例（56.5%）。所有患者需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查，排除直腸肛門器質(zhì)性疾??；詳細(xì)詢問病史，所有患者認(rèn)知功能正常；排除全身性疾病、藥物性因素所致繼發(fā)性便秘。患者同時(shí)符合功能性排便障礙羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）必須包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：＞25%的排糞感到費(fèi)力；＞25%的排糞為干球糞或硬糞；＞25%的排糞有不盡感；＞25%的排糞有肛門直腸梗阻（或堵塞）感；＞25%的排糞需要手法輔助；每周自發(fā)排糞＜3 次。（2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。（3）不符合IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，且近3 個(gè)月內(nèi)滿足癥狀要求［12-13］。

1.2 方法

1.2.1 材料與設(shè)備采用美國Given 公司Mano-Scan360TM 三維固態(tài)高分辨肛門直腸測(cè)壓儀。

1.2.2 操作方法操作注意事項(xiàng)：（1）詳細(xì)詢問病史，包括癥狀、過敏史、治療史（肛門手術(shù)史）和骨盆創(chuàng)傷史；（2）告知患者檢查的目的與注意事項(xiàng)、持續(xù)時(shí)間；（3）簽署知情同意書；（4）檢查前避免行鋇灌腸和排糞造影；（5）請(qǐng)患者排空尿液及糞便；檢查前2 h 予1 ～2 支快速灌腸劑灌腸；（6）患者側(cè)臥，屈髖屈膝，保持舒適；（7）術(shù)前行肛門指檢，判斷是否存在結(jié)構(gòu)異常，是否存在殘余便；（8）術(shù)前檢查是否存在肛門皮膚反射；（9）囑患者做收縮、努掙動(dòng)作，明確患者是否可正確配合檢查。

三維固態(tài)高分辨肛門直腸測(cè)壓操作方法：（1）左側(cè)屈膝臥位；（2）壓力校準(zhǔn)；（3）套膜；（4）經(jīng)肛門插入電極；（5）請(qǐng)患者放松休息約10 min ，記錄安靜狀態(tài)下20 s 肛管靜息壓；（6）囑患者用力將肛門夾緊，堅(jiān)持20 s，測(cè)量肛管最大自主收縮壓，此動(dòng)作可重復(fù)2 ～3 次，每次間隔超過30 s；（7）囑患者做模擬排便動(dòng)作，記錄直腸壓力及肛管壓力、測(cè)定肛門松弛率，此過程可行排便障礙分型；（8）患者保持放松狀態(tài)，操作者按每次增加10 mL 梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體，測(cè)定肛門抑制反射，記錄直腸初始感覺閾值、排便閾值、最大耐受容量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

測(cè)量指標(biāo)中老年組肛管靜息壓（66.59±30.14）mmHg、肛管最大收縮壓（189.10±70.57）mmHg、肛門松馳率（5% ± 26%）較非老年組（86.27 ± 18.47）mmHg、（237.95 ± 70.08）mmHg、（25% ± 25%）降低（P＜0.01）；肛門直腸壓力差老年組（-31.44 ±30.17）mmHg 較非老年組（-43.73±22.10）mmHg 降低（P＜0.05），見表1。非老年男性組肛管最大收縮壓（278.22 ± 71.15）mmHg，直腸壓力（48.1 ± 27.38）mmHg 較非老年女性（210.39 ± 55.78）mmHg、（48.1± 27.38）mmHg 更高（P＜0.05）。肛門松馳率非老年男性（7.69% ± 32.9%）較非老年女性（32.4% ±17.9%）更低（P＜0.05），見表2。老年男性肛管靜息壓（78.72±30.44）mmHg、肛管最大收縮壓（219.66 ±69.14）mmHg 較老年女性（57.28±26.83）mmHg、（165.67±63.20）mmHg 更高（P＜0.01）。肛門直腸壓力差老年男性（-43.52 ± 35）mmHg 較老年女性（-22.18±22.31）mmHg 更低（P＜0.01），見表3。根據(jù)糞便性性狀不同，分為Bristol 1 ～3 型和Bristol 4 ～7 型，可見測(cè)量指標(biāo)中肛門松馳率Bristol 4 ～7型（5% ± 30%）較Bristol 1- 3 型（18% ± 24%）更低（P＜0.05），見表4。

表1 不同年齡組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.1 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between elderly and non-elderly group±s

表1 不同年齡組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.1 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between elderly and non-elderly group±s

注：1 mmHg=0.133 kPa

測(cè)量指標(biāo)肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量非老年組（n=32）86.27±18.47 237.95±70.08 3.82±0.69 36.00±21.35 25±25-43.73±22.10 35.63±10.45 67.50±20.79 123.44±38.99老年組（n=53）66.59±30.14 189.10±70.57 3.64±0.84 30.96±17.34 5±26-31.44±30.17 35.66±12.17 69.25±28 129.25±40.28 t值3.73 3.10 1.03 1.19 3.54-2.00 0.014 0.305 0.652 P值＜0.01＜0.01 0.300 0.290 0.001 0.049 0.99 0.76 0.52

表2 非老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.2 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from non-elderly group±s

表2 非老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.2 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from non-elderly group±s

測(cè)量指標(biāo)肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量非老年男性組（n=13）81.45±12.86 278.22±71.15 4.08±0.64 48.1±27.38 7.69%±32.9%-50.54±16.46 34.62±9.67 71.54±16.76 136.15±39.48非老年女性組（n=19）89.56±21.18 210.39±55.78 3.65±0.69 27.72±10.37 32.4%±17.9%-39.06±24.58 36.32±11.16 64.74±23.18 114.74±37.17 t 值-1.23 3.02 1.79 2.56-2.47-1.47-0.446 0.91 1.56 P 值0.230＜0.010 0.084 0.022 0.025 0.152 0.660 0.372 0.130

表3 老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.3 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from elderly group±s

表3 老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.3 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from elderly group±s

注:1 mmHg=0.133 kPa

測(cè)量指標(biāo)肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量老年男性組（n=23）78.72±30.44 219.66±69.14 3.85±0.84 29.27±19.17-1.04±27.9-43.52±35 33.91±13.73 73.91±33.27 132.17±39.77老年女性組（n=30）57.28±26.83 165.67±63.20 3.49±0.82 32.26±16.00 9.6±23.6-22.18±22.31 37.00±10.88 65.67±23.15 127.00±41.20 t 值2.72 2.96 1.59-0.62-1.51-2.70-0.91 1.06 0.46 P 值0.009 0.005 0.117 0.540 0.138 0.009 0.370 0.290 0.650

表4 不同Bristol 分型三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.4 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between Bristol 1 ～3 and 4 ～6 types±s

表4 不同Bristol 分型三維高分辨肛門直腸測(cè)壓比較Tab.4 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between Bristol 1 ～3 and 4 ～6 types±s

注：1 mmHg=0.133 kPa

測(cè)量指標(biāo)肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量Bristol 1 ～3 型（n=47）70.11±30.08 204.31±73.17 3.57±0.85 32.13±19.54 18±24-32.46±25.75 34.26±10.78 68.30±27.37 128.72±44.56 Bristol 4 ～6 型（n=38）78.80±24.57 211.43±75.60 3.89±0.68 33.76±18.61 5±30-40.53±30.13 37.37±12.23 68.95±23.08 125.00±33.11 t 值-1.43-0.44-1.84-0.39 2.23 1.33-1.25-0.12 0.43 P 值0.160 0.660 0.069 0.697 0.029 0.186 0.216 0.910 0.670

3 討論

三維高分辨直腸測(cè)壓技術(shù)在國內(nèi)開展多年，肛門直腸壓力測(cè)定能評(píng)估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，了解用力排便時(shí)肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射和存在直腸感覺閾值異常［14］。功能性便秘（FC）是一種常見的消化系統(tǒng)功能性腸病，表現(xiàn)為持續(xù)困難的、不頻繁的或不完全的排便感，不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重的、頑固性的便秘可能歸因于結(jié)腸無力或肛門直腸協(xié)同功能失調(diào)［15］。羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認(rèn)為［7］：不協(xié)調(diào)排糞（dyssynergic defecation，DD）有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，其主要特征是排便時(shí)腹部肌肉、盆底肌和肛門外括約肌不協(xié)調(diào)收縮，和（或）直腸推進(jìn)力不足，引起肛門出口阻力增加，導(dǎo)致糞便無法正常排出，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［16-17］，且對(duì)特定的治療有效，鑒別DD 非常重要。DD 的檢查可采用肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、排糞造影、盆底肌電圖等。結(jié)腸推進(jìn)力不足是慢性傳輸型便秘（slow transit constipation）的重要發(fā)病機(jī)制［12］。目前已知的機(jī)制還包括用力排糞時(shí)恥骨直腸機(jī)和肛門外括約肌不恰當(dāng)收縮或松馳不完全、排糞時(shí)直腸推進(jìn)力不足［12］。本研究通過對(duì)不同年齡、不同性別及Bistol 分型的不同，觀察其直腸肛管壓力變化的情況。結(jié)果提示老年人的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門松馳率均較非老年人下降，提示老年人盆底肌肉群收縮力量及肛門自制能力均明顯減弱［18］，同時(shí)隨著年齡的增長，也伴隨肛管壓力降低［19］。直腸感覺閾值與直腸本身的病變、神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)［20］。而非老年組的便秘中肛門松馳率較比老年組大，這與老年人的肛門括約肌的順應(yīng)性下降有關(guān)，與病理生理相符。非老年人肛門直腸壓力差更大，提示非老年人便秘與肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)關(guān)系更為明顯。表明功能性排便障礙患者存在腹盆肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不夠及肛管矛盾收縮或松弛不夠［21-22］。

非老年男性肛管最大收縮壓、直腸壓力較非老年女性高，但非老年女性肛門松馳率較非老年男性高，考慮非老年男性的肛管矛盾收縮、松馳率不夠是其功能性便秘排便障礙的主要原因。盆底肌功能紊亂和直腸壓力低在女性組更明顯，這些因素可能與女性FC 發(fā)病率高于男性相關(guān)［23］，研究提示直腸壓顯著減低是女性FC 多發(fā)的一個(gè)重要因素，女性患者更易發(fā)生FC 這可能也與女性的生理解剖特點(diǎn)及妊娠、分娩等有關(guān)［24］。

老年男性肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較老年女性升高，而肛門直腸壓力差老年男性比老年女性負(fù)值更加明顯。模擬排便時(shí)，直腸推進(jìn)力越高，括約肌殘余壓力越低，排便模式越接近正常排便模式，臨床癥狀越輕［25］。本研究認(rèn)為老年男性排便障礙的原因和直腸推進(jìn)力不足，排便模式異常的相關(guān)性更大。

FC 的發(fā)病機(jī)制包含肛腸管壓力異常和直腸敏感性的改變，F(xiàn)C 患者肛腸動(dòng)力及感覺閾值受性別、年齡及伴隨癥狀的影響，不同性別、年齡及伴隨癥狀患者動(dòng)力學(xué)及感覺功能各有特點(diǎn)，矛盾收縮的發(fā)生率也有顯著性差異［23］。排便障礙型便秘患者的腹部、肛門直腸和盆底肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)存在障礙，其主要特征為直腸排出受阻，表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不足和（或）排出阻力增加［26］。本研究通過對(duì)肛直腸測(cè)壓動(dòng)力學(xué)的分析，明確了不同年齡及伴隨癥狀FC 患者肛門直腸動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)。對(duì)FC的臨床診斷及指導(dǎo)治療都有重要的意義，臨床可針對(duì)其不同的發(fā)病機(jī)制制定更有效的治療方案。