張 艷，徐曉慧，王 君，宋 濤

(濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濰坊 261011)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近幾年其發(fā)生率明顯上升[1-2]。CSP的治療分為手術(shù)治療和保守治療。彩超或?qū)m腔鏡下刮宮術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)得到了臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，所以成為CSP治療最常用的方法[3]。但是，其中部分CSP患者刮宮術(shù)后仍有組織殘留。殘留的組織里不僅包含妊娠組織，還包含大量出血性壞死組織，若能自行吸收不需要處理，但若持續(xù)存在可能引起無(wú)法控制的大出血，最終導(dǎo)致子宮切除[4]，因此需要再入院治療。本研究對(duì)濰坊市婦幼保健院的部分CSP患者的臨床資料進(jìn)行了分析總結(jié)，目的是探討CSP患者刮宮術(shù)后再入院治療的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集濰坊市婦幼保健院2016年1月至2020年1月期間住院治療的225例確診為CSP并行刮宮術(shù)患者的臨床資料。初次行刮宮術(shù)后再次入院的CSP患者設(shè)為再入院組，共45例；再入院組的每例病例，選擇4例同期被確診為CSP的刮宮術(shù)后沒有組織殘留的患者作為對(duì)照組，共180例。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)及分型

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年專家共識(shí)中的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②宮頸妊娠、不全流產(chǎn)者；③治療未終結(jié)者。

CSP分為兩種類型，Ⅰ型為內(nèi)生型，孕囊種植于瘢痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型為外生型，孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷處，向膀胱及腹腔生長(zhǎng)。

1.3資料收集

回顧性收集研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、孕次、孕周、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、孕囊大小、瘢痕處肌層厚度、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平、術(shù)后血hCG下降率、子宮動(dòng)脈栓塞的預(yù)防使用率、術(shù)中出血量等。

1.4刮宮術(shù)前的預(yù)處理方法

患者刮宮前的預(yù)處理方法分為兩種：①口服米非司酮和米索前列醇后行彩超引導(dǎo)下刮宮術(shù)；②子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行彩超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。225例CSP患者，采用第一種方法的有123例，采用第二種方法的有102例。45例再入院治療的CSP患者重新入院間隔時(shí)間為(4.8±1.3)個(gè)月。

1.5再入院治療情況

45例CSP患者從初次刮宮到重新入院的平均時(shí)間為(22.6±7.3)天，其中有35例CSP患者給予二次手術(shù)(18例接受了宮腔鏡下殘余妊娠組織切除術(shù)，8例進(jìn)行了腹腔鏡瘢痕妊娠組織切除術(shù)，9例再次進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù))，其余10例CSP患者肌注甲氨蝶呤保守治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析CSP刮宮術(shù)后重新入院的高危因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

再入院組孕周與孕囊最大直徑均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再入院組瘢痕處肌層較對(duì)照組薄，Ⅱ型的比例(17.8%)明顯高于對(duì)照組(6.7%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血hCG術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后血hCG下降速率對(duì)照組高于再入院組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 CSP刮宮術(shù)后再入院治療的Logistic回歸分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕囊(OR=1.481，95%CI：1.281～2.645)、瘢痕處肌層厚度(OR=1.426，95%CI：1.165～4.823)、血hCG(OR=1.693，95%CI：1.147～2.896)是影響CSP初次刮宮術(shù)后重新入院治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.3 ROC曲線分析

孕囊ROC曲線下面積(area under curve，AUC)：0.733，95%CI：0.653～0.813，孕囊最大直徑等于2.75cm時(shí)，AUC為最大值，見圖1。瘢痕處肌層厚度AUC：0.878，其95%CI：0.813～0.943，瘢痕處肌層厚度等于2.95cm時(shí)，AUC為最大值，見圖2。血hCG下降速率AUC：0.819，其95%CI：0.758～0.881，其等于62.50%時(shí)，AUC為最大值，見圖3。

圖1 孕囊ROC曲線

圖2 瘢痕處肌層厚度ROC曲線

圖3 血hCG下降速率的ROC曲線

3討論

3.1 CSP治療的現(xiàn)狀

CSP是一種特殊的異位妊娠，如果不能及早診治，可能導(dǎo)致患者大出血，甚至休克[5]。因此，CSP明確診斷后需盡早終止妊娠。目前，CSP的治療方式主要有彩超引導(dǎo)下刮宮術(shù)、甲氨蝶呤化療及宮腹腔鏡手術(shù)治療等。彩超引導(dǎo)下刮宮術(shù)因創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)成為CSP常見且有效的治療方式[6]。

3.2 CSP治療效果的評(píng)價(jià)

CSP刮宮術(shù)后需定期進(jìn)行彩超及血hCG監(jiān)測(cè)。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，刮宮術(shù)后CSP組織殘留(persistent cesarean scar pregnancy，PCSP)的病例不斷增加。刮宮術(shù)后組織殘留的發(fā)生率為4.31%～6.03%(7/116)[7]。

PCSP不僅包含妊娠組織，而且還包含大量出血性壞死組織，周圍的瘢痕組織難以吸收的情況下，長(zhǎng)時(shí)間的陰道出血可能是繼發(fā)于感染的，并且可能對(duì)以后的懷孕產(chǎn)生不利影響，藥物保守治療不是最佳的治療方案，因?yàn)殡S時(shí)可能出現(xiàn)陰道大流血的風(fēng)險(xiǎn)，最終可能導(dǎo)致子宮切除，所以需要進(jìn)一步治療。還有一種情況是，殘留的妊娠組織可能繼續(xù)生長(zhǎng)，彩超下顯示包塊類似于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，容易誤診，從而應(yīng)用不必要的化學(xué)治療。明確引起CSP刮宮術(shù)后再次入院治療的高危因素，在臨床工作中對(duì)提高治療效果具有重要的意義。

3.3 CSP再次入院治療的因素

孕囊是懷孕期間胚胎的最初形態(tài)，屬于原始的胎盤組織，初級(jí)卵黃囊不斷發(fā)育在胚外中胚層形成血管及原始生殖細(xì)胞并形成孕囊[8]。CSP由于瘢痕處組織彈性欠佳，孕囊在發(fā)育的過程中易出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)發(fā)育，并引起陰道流血[9]。孕囊越大，里面所含的絨毛也多，所以組織殘留的概率也越大。并且孕囊直徑的增加通常伴隨著孕齡的增加，孕囊周圍的滋養(yǎng)層血流量也相應(yīng)增加，這也增加了刮宮的難度同時(shí)也增加了殘留的可能性。并且，CSP孕囊直徑越大刮宮術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率越大。本研究結(jié)果表明，孕囊的最大直徑≥2.75cm是影響CSP刮宮后再入院治療的高危因素。

剖宮產(chǎn)處瘢痕肌層厚度也是影響CSP刮宮后再入院治療的高危因素。子宮瘢痕主要由于切緣粘附，平滑肌再生形成新的組織血管，新的組織肌肉在子宮恢復(fù)期變得肌化，進(jìn)一步變成子宮瘢痕[10]。子宮瘢痕厚度越大，瘢痕處肌肉強(qiáng)度越大[11]。正常孕婦在妊娠過程中子宮下段前壁不會(huì)明顯變薄，而瘢痕子宮在妊娠過程中，隨著孕周的增加，前壁下段厚度會(huì)逐漸變薄[12]。絨毛組織位于瘢痕部位，手術(shù)醫(yī)生在刮宮過程中可能導(dǎo)致子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加。特別是妊娠囊接近子宮漿膜時(shí)，組織殘留的可能性明顯增加。對(duì)于瘢痕肌層厚度≤2.95mm的CSP患者，子宮動(dòng)脈栓塞后行宮腔鏡下刮宮是更為恰當(dāng)?shù)倪x擇[13]。

血hCG下降速率≤62.50%也是影響瘢痕妊娠初次刮宮后重新入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明術(shù)后5～10天的血hCG變化是預(yù)測(cè)持續(xù)性異位妊娠的指標(biāo)[14]。Morse等[15]將術(shù)后第1天和第2天的血hCG差值除以術(shù)后第1天的血hCG值，即(hCG1-hCG2)/hCG1，當(dāng)該值大于0.75時(shí)排除了預(yù)測(cè)值為99%陰性的持續(xù)性異位病例。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后血hCG下降速率對(duì)PCSP有較好的預(yù)測(cè)值，血hCG下降速率等于62.50%時(shí)，其預(yù)測(cè)值最佳。若CSP患者刮宮術(shù)后第1天血hCG下降小于62.50%，我們應(yīng)予以重視，必要時(shí)給予藥物補(bǔ)充治療。

綜上所述，孕囊、瘢痕處肌層厚度、血hCG下降速率是影響瘢痕妊娠初次治療后重新入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然孕周不是影響CSP再入院治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是有些危險(xiǎn)因素確實(shí)與孕周的增加有關(guān)。所以我們要做到盡早診斷，從而可以及時(shí)治療，減少PCSP的發(fā)生。對(duì)于孕囊最大直徑≥2.75cm、瘢痕處肌層厚度≤2.95mm、hCG下降速率≤62.50%的剖宮產(chǎn)瘢痕患者，應(yīng)予以重視，適當(dāng)給予干預(yù)，減少患者再次入院治療的發(fā)生率。

本研究存在的不足之處是樣本量有限，可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估CSP患者刮宮術(shù)后PCSP的危險(xiǎn)因素。此外，這是一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，治療方式的選擇受醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、患者經(jīng)濟(jì)水平及對(duì)疾病的重視程度等多方面的影響，有較大的選擇偏倚，為進(jìn)一步探究，需要增加樣本含量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。