尹冰德，何 昶，陸旭偉，郭錐鋒，楊 帆，何敏坷，黃嘉琦，巫嘉文，王 杭

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院泌尿外科，上海 211099；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolitho-tomy,PCNL)是復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方式[1]?？焖偾宄Y(jié)石及較高的清石率是PCNL的顯著優(yōu)勢，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥是制約其推廣的重要原因。經(jīng)皮腎通道的大小通常與出血有關(guān)，隨著通道直徑的增大出血量會有一定的增多。精準目標腎盞穿刺是減少輸血、介入止血甚至腎切除等嚴重出血并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。目前使用范圍最廣的經(jīng)皮腎穿刺定位方式為術(shù)中X線造影和超聲實時定位，各有優(yōu)缺點其中超聲定位時除了探查腎臟本身，還需辨別腎臟與鄰近器官的關(guān)系、腎盂腎盞的相對立體結(jié)構(gòu)及穿刺目標盞的結(jié)石清除效率等[2]。我們發(fā)現(xiàn)計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃腎臟矢狀位重建時，其影像圖像與術(shù)中超聲引導(dǎo)時采用腎臟縱切探查的聲像圖高度符合，術(shù)前擬定穿刺目標腎盞，術(shù)中可通過認知融合超聲引導(dǎo)下穿刺。本文將探討CT平掃腎臟矢狀位重建在認知影像融合(CT-US)指導(dǎo)術(shù)中超聲實時引導(dǎo)下超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini PCNL，SMP)的臨床應(yīng)用，并介紹初步研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對2019年6月至2020年5月在我院行SMP的患者進行回顧性研究。觀察兩組的目標盞選擇時間(從B超探查開始到成功穿刺目標盞)，手術(shù)時間(從穿刺開始至手術(shù)結(jié)束完成)等圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，主要觀察指標為目標盞選擇時間?；颊咝g(shù)前完善中段尿培養(yǎng)及藥敏、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及腎臟CT檢査。術(shù)前合并感染患者使用抗菌藥物復(fù)查提示感染控制后(中段尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及各項指標明顯好轉(zhuǎn)如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等)手術(shù)。術(shù)后腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石直徑>4 mm為有意義結(jié)石殘留。術(shù)后監(jiān)測患者體溫、神志、血壓，如考慮有膿毒血癥應(yīng)立即給予心電監(jiān)護、吸氧，泰能等特殊抗生素抗感染治療，如低血壓使用去甲腎上腺素，必要時使用糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松)。認知影像融合：術(shù)前基于CT平掃腎臟矢狀位重建對腎臟穿刺目標盞、路徑初步建立認知，術(shù)中應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎手術(shù)的方法。結(jié)石直徑：取結(jié)石最大徑(cm)。

1.2 主要設(shè)備64排螺旋CT(德國西門子公司)；上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，型號H3B。

1.3 方 法

1.3.1CT平掃腎臟矢狀位重建 CT-US組術(shù)前行CT平掃檢査(圖1A、B、C)，最小掃描層面為0.625 mm，術(shù)前、術(shù)中PCAS系統(tǒng)下行腎臟矢狀位重建(圖1D、E)。

1.3.2手術(shù)步驟 在截石位輸尿管鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，接輸液器逆行重力灌注充盈腎集合系統(tǒng)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石墜入輸尿管時改用人工注水)。然后改為俯臥位。CT-US組結(jié)合CT平時腎臟矢狀位重建進行定位引導(dǎo)，即在B超初步定位后參考CT腎臟矢狀位重建影像進行微調(diào)，根據(jù)擬定的目標盞進行穿刺。在成功穿刺目標盞見清亮尿液流出后置入“J”形導(dǎo)絲，拔除穿刺針外鞘，切開皮膚1 cm,使用筋膜擴張器逐級擴張通道至F12,更換F14金屬擴張器，置入F14 SMP腎鏡,連接負壓清石系統(tǒng)，將結(jié)石清除，COOK超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行留置F6輸尿管支架管，根據(jù)術(shù)中清石情況考慮是否無管化,術(shù)畢。US組采用傳統(tǒng)術(shù)中超聲進行定位引下SMP(圖1F)。

1.3.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。方差齊性的變量以均數(shù)表示。偏態(tài)分布定量變量以中位數(shù)表示;定性變量以率表示。兩組樣本均數(shù)比較釆用獨立樣本t檢驗。兩組間定性變量比較采用χ2檢驗，必要時釆用Fisher’s精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共納入53例患者。CT-US組28例，男性18例，女性10例;平均年齡50.46(25～77)歲；平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)24.53(22～27)；平均結(jié)石最大徑3.8(1.5～5.0)cm；部分鹿角形結(jié)石9例，非鹿角形結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石7例。B超組25例，男性14例，女性11例;平均年齡49(29～70)歲；平均BMI 23.8(20.5～27.05)；平均結(jié)石最大徑2.9(1.5～4.2)cm；部分鹿角形結(jié)石10例，非鹿角形結(jié)石9例，輸尿管上段結(jié)石6例。

A：CT平掃橫斷面；B：CT平掃腎臟矢狀位重建示意;C：CT平掃冠狀位重建示意;D：腎臟矢狀位重建指腎臟縱軸方向重建；腎臟矢狀位重建后提示術(shù)前擬定穿刺目標盞、穿刺深度、穿刺體表位置，更符合術(shù)中超聲定位時圖像，通過認知融合指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下穿刺；E：冠狀位重建后影像圖片提示腎臟與周圍器官的關(guān)系不符合超聲實時定位時的關(guān)系，不利于術(shù)前明確穿刺目標腎盞；F：同一患者實時超聲定位圖像。圖1 CT平掃冠狀位與腎臟矢狀位重建的不同及超聲實時定位圖像

3 討 論

精準的腎盞穹窿穿刺是PCNL成功的關(guān)鍵,成功的穿刺可以最大限度地減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生并提高清石率[3]。超聲定位下PCNL穿刺相比于X線定位更有優(yōu)勢,可避免射線輻射造成的潛在損傷，也可降低鄰近器官組織的損傷,但由于B超影像的特殊性及專業(yè)性,學(xué)會判別超聲下的組織器官聲像圖需要專業(yè)的學(xué)習(xí)及長時間的超聲操作積累。PCNL術(shù)中穿刺需要泌尿外科醫(yī)生對腎盂、腎盞的三維結(jié)構(gòu)及穿刺路徑與腎周組織器官關(guān)系有深刻的理解，而傳統(tǒng)超聲定位穿刺術(shù)前判讀IVP及CTU對術(shù)中超聲定位的幫助相對有限。復(fù)雜性腎結(jié)石依腎盞復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)分布，KUB、IVU、及CTU不能全面清晰地顯示結(jié)石形態(tài)及與周圍組織器官的三維關(guān)系，不能精確擬定穿刺通道方向和路徑[4]。

PCNL術(shù)中超聲定位穿刺時需要找到最佳的穿刺平面，此穿刺平面為腎臟矢狀位在體表的投射(圖1B)。CT平掃重建采用腎臟矢狀位(腎臟縱軸方向)可以顯露此穿刺平面，且符合術(shù)中超聲探查腎臟縱軸時完整展現(xiàn)腎盂及各個腎盞時的穿刺原則。此時CT影像截面與超聲定位時腎臟縱軸探查的聲像圖高度符合，重建的方向與穿刺時超聲探頭平行，尤其對于習(xí)慣采用頭端穿刺方法時，術(shù)前明確目標腎盞穿刺路徑是否有損傷肝臟、脾臟及胸膜的風(fēng)險。術(shù)前擬定體表穿刺點及體表標志，減少術(shù)中超聲探查定位時間，顯著縮短定位時間，精準建立皮腎通道，減少術(shù)中術(shù)后出血。相對于傳統(tǒng)的超聲定位穿刺方法，術(shù)前CT平掃腎臟矢狀位重建，確定更為合理的穿刺目標盞、穿刺點與重要體表標記的關(guān)系及穿刺路徑，可顯著減少術(shù)中、術(shù)后出血量。

本研究結(jié)果(表1)提示CT-US組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白差值顯著低于B超組,術(shù)前腎臟矢狀位重建后的CT平掃圖像利于術(shù)中認知融合穿刺，更能精準穿刺腎盞穹隆，減少穿刺腎柱或直接穿刺腎盂導(dǎo)致出血甚至血腫形成的發(fā)生[5]。SMP手術(shù)一般出血量較少，超聲引導(dǎo)精準腎盞穹窿穿刺及多普勒超聲可避開穿刺路徑的血管時出血會更少[6]。結(jié)果提示血紅蛋白下降幅度稍高，考慮與術(shù)后輸液血液稀釋有關(guān)。精準的腎盞穹窿穿刺更利于術(shù)中結(jié)石清除及手術(shù)時間，兩組病例我們應(yīng)用SMP，皮腎通道常規(guī)采用F14，我們認為結(jié)石清除率和手術(shù)時間與目標腎盞的選擇有關(guān)，術(shù)中出血及血塊形成影響手術(shù)視野，一定程度上影響結(jié)石的清除。因此，我們認為減少術(shù)中、術(shù)后出血及提高結(jié)石清除率更得益于術(shù)中精準穿刺，術(shù)前擬定合理目標腎盞并確定穿刺路徑有利于術(shù)中穿刺的實施。

表1 CT-US組與US組的相關(guān)指標比較

CT平掃腎臟矢狀位重建的優(yōu)點在于：①術(shù)前模擬了經(jīng)皮腎穿刺時超聲定位腎臟縱軸，利于術(shù)前了解腎臟集合、前后組腎盞分布，利于腎盞精準穿刺；②術(shù)前熟悉腎臟鄰近器官分布，確定穿刺目標腎盞路徑，減少穿刺術(shù)中鄰近臟器損傷(肝、脾、肺、胸膜及腸管)；③CT平掃腎臟矢狀位重建部分符合經(jīng)皮腎穿刺窗口，利用體表標志，可初步確定體表穿刺點及穿刺進針方向。④CT平掃腎臟矢狀位重建可以基本了解腎輸尿管結(jié)石、腎積水及腎盂腎盞分布情況，不需要注射造影劑、對腎功能無影響、無需二次甚至多次掃描檢查、耗時短等優(yōu)勢，人體接受的放射劑量遠低于CT尿路造影，可以在短期內(nèi)重復(fù)檢查隨訪[7]。SMP的優(yōu)勢在于術(shù)中、術(shù)后出血相對較少，且術(shù)中聯(lián)合負壓吸引裝置，手術(shù)過程中保持腎盂低壓狀態(tài)，能大幅降低術(shù)中、術(shù)后感染及膿毒血癥的發(fā)生，但精準的腎盞穹窿穿刺仍然是手術(shù)成敗及降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的決定因素[8]。SMP在治療直徑<2 cm的腎結(jié)石方面優(yōu)勢更大，且安全性更高，對于大負荷結(jié)石可考慮分期手術(shù)。雖然SMP手術(shù)時間較長，但出血和術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯較低，住院時間較短[9]。

融合影像技術(shù)以往更多應(yīng)用在前列腺活檢及肝臟腫瘤射頻消融中，此技術(shù)可以使穿刺更加精準[10-13]。融合影像技術(shù)可融合CT與B超的優(yōu)點，增加空間定位能力，在解剖結(jié)構(gòu)上更加形象具體[14]。但融合影像技術(shù)目前仍然不能完全依賴融合技術(shù)，需要發(fā)揮人的主觀能動性進行調(diào)整，依靠人的肉眼進行圖像的對比和調(diào)整，在對位精度上還無法做到完全精準，尚無法在高度精確的數(shù)字領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)CT與超聲影像的完全統(tǒng)一。我們認為腎臟矢狀位重建后的CT影像可進行術(shù)中連續(xù)翻頁播放，術(shù)中使用認知影像融合進行超聲定位，基層醫(yī)院同樣容易實現(xiàn)，更有利于術(shù)中超聲定位，減小PCNL的手術(shù)難度，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述,我們初步研究發(fā)現(xiàn)，采用CT平掃腎臟矢狀位重建后認知影像融合指導(dǎo)術(shù)中超聲定位技術(shù)進行SMP是安全有效的，尤其對于初學(xué)者來說可以顯著縮短穿刺定位的學(xué)習(xí)時間，相對于傳統(tǒng)超聲定位,具有更加精準的定位效果。認知影像融合技術(shù)具有操作簡單、成本低的優(yōu)勢，設(shè)備優(yōu)勢低的基層醫(yī)院也可應(yīng)用。本研究屬于回顧性研究且認知影像融合具有較強的主觀能動性，客觀評價較弱。我們擬進一步整合CT影像輸入計算機軟件進行術(shù)中超聲融合，研究對影像融合及人工智能輔助穿刺系統(tǒng)進行深入。