但 超，王 黎，姚啟盛，龔小新，王俊霖，楊 勇

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442000)

兒童尿石癥較成人少見(jiàn)，但發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，總的發(fā)病率為6%～10%，其中以輸尿管結(jié)石為主，約占5%[1]。在兒童這一特殊人群中，由于泌尿系統(tǒng)組織器官脆弱以及較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率[2]，如何選擇最佳的治療方式是泌尿外科醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)?？梢暬つI鏡(micro-percutaneous nephrolithotomy,Microperc)是一種新的、最微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，主要用于腎結(jié)石的微創(chuàng)治療[3-4]，有文獻(xiàn)報(bào)道，將Microperc中的光學(xué)設(shè)備、F4.8通道鞘及三端口適配器聯(lián)合鈥激光用于輸尿管下段結(jié)石治療，并將這一手術(shù)方式命名為微輸尿管鏡(Micro-ureteroscopy，Micro-URS)[5]。十堰市太和醫(yī)院泌尿外科自2016年6月至2020年5月采用Micro-URS治療兒童輸尿管下段結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2020年5月十堰市太和醫(yī)院泌尿外科收治兒童輸尿管結(jié)石患者11例，其中男性5例，女性6例?；純耗挲g、輸尿管結(jié)石側(cè)別、術(shù)前結(jié)石平均直徑等具體見(jiàn)表1。術(shù)前除完善常規(guī)的輔助檢查外，同時(shí)需完善血清降鈣素原(proclacitonin,PCT)及尿培養(yǎng)檢查。術(shù)前PCT檢查正常者8例，低風(fēng)險(xiǎn)2例，中風(fēng)險(xiǎn)1例?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者術(shù)前均通過(guò)泌尿系彩超或泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)確診為單側(cè)單發(fā)的輸尿管下段結(jié)石，經(jīng)保守治療或體外沖擊波碎石治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)存在解剖學(xué)異常或既往因泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常的手術(shù)史；合并輸尿管結(jié)石同側(cè)或?qū)?cè)需同期手術(shù)處理的腎結(jié)石；嚴(yán)重泌尿系感染；凝血功能障礙；不能耐受全身麻醉者。

表1 患者的一般資料

1.2 手術(shù)設(shè)備Micoperc光學(xué)設(shè)備、F4.8通道鞘及三端口適配器(Poly Diagnost,Pfaffenhofen,Ger-many)(圖1)、鈥激光碎石設(shè)備(科醫(yī)人)、F6/7.5輸尿管鏡(STORZ,Germany)、超滑斑馬導(dǎo)絲(Boston公司)。

圖1 Micro-URS設(shè)備組裝圖

1.3 手術(shù)方法所有患者術(shù)中均采用全身麻醉，術(shù)中使用保溫毯及暖風(fēng)機(jī)防止患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫。Micro-URS設(shè)備組裝：將Micoperc中的光學(xué)設(shè)備、F4.8通道鞘及三端口適配器相組合，三端口適配器分別連接攝像系統(tǒng)、200 μm鈥激光光纖和灌注管。灌注液體方式為手動(dòng)推水，灌注液為生理鹽水(溫度為37 ℃)。經(jīng)尿道置入Micro-URS直至膀胱，觀察尿道及膀胱有無(wú)異常，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，適當(dāng)增加灌注壓力，直視下Micro-URS進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，尋及結(jié)石后行鈥激光粉末化碎石術(shù)，結(jié)石碎片為1～2 mm，碎石功率為12 W(0.6 J/20 Hz)，碎石完畢后退出Micro-URS，更換為F6/7.5輸尿管鏡，于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，退出F6/7.5輸尿管鏡，順斑馬導(dǎo)絲推入F4.8雙J管1根，術(shù)中同時(shí)行泌尿系彩超證實(shí)雙J管位置正常(相關(guān)手術(shù)圖片見(jiàn)圖2)。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT檢查評(píng)估結(jié)石清除率情況，對(duì)于殘留結(jié)石碎片≤2 mm定位為無(wú)結(jié)石殘留[6]。Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，以Clavien Ⅰ～Ⅱ?yàn)榇我l(fā)癥，以Clavien Ⅲ～Ⅴ為主要并發(fā)癥[7]。所有患者均統(tǒng)計(jì)Ⅰ期手術(shù)情況，需行Ⅱ期手術(shù)的排除在外。

A：女性患兒行Micro-URS激光碎石術(shù)；B：男性患兒行Micro-URS激光碎石術(shù)；C：Micro-URS下見(jiàn)患側(cè)輸尿管口狹小，周圍黏膜腫脹明顯；D：Micro-URS腔內(nèi)激光碎石術(shù)。圖2 Micro-URS鈥激光碎石術(shù)

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中均直視下順利進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，成功完成Micro-URS鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中無(wú)患者需行輸尿管主動(dòng)擴(kuò)張或被動(dòng)擴(kuò)張。手術(shù)時(shí)間為(38.08±9.52)min；術(shù)后住院時(shí)間(5.12±0.58)d；術(shù)后1例患者出現(xiàn)發(fā)熱(Clavien grade Ⅱ)，體溫>38.5 ℃，術(shù)后尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌陽(yáng)性，按照藥敏結(jié)果給予加強(qiáng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常；術(shù)后無(wú)Clavien grade Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后4周結(jié)石清除率為100%(11/11)。

3 討 論

兒童輸尿管下段結(jié)石的處理方式有很多，對(duì)于<4 mm輸尿管下段結(jié)石可采取輔助藥物排石(medical expulsive therapy,MET)的保守治療[8]，但對(duì)于>4 mm的輸尿管下段結(jié)石需采用其他干預(yù)性治療措施，雖然藥物不良反應(yīng)少，但缺乏高質(zhì)量的證據(jù)表明MET在兒童輸尿管結(jié)石排出方面是有益的，并且沒(méi)有適合兒童的藥物劑型[1]。開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以及易引起輸尿管狹窄等諸多因素，逐漸退居為兒童輸尿管結(jié)石的輔助挽救性治療[9-11]。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)被認(rèn)為是治療兒童輸尿管結(jié)石的合理選擇，但需要全身麻醉，并且輸尿管下段結(jié)石的成功率低于輸尿管上段結(jié)石，一旦碎石失敗，往往需要額外的手術(shù)干預(yù)，與成人相比，兒童患者行ESWL過(guò)程中受到X線電離輻射風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)電離輻射的敏感度是成人的3～10倍，而X線電離輻射對(duì)兒童發(fā)育中的生殖系統(tǒng)可能帶來(lái)?yè)p傷，因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于兒童患者應(yīng)避免治療輸尿管中下段結(jié)石[1,12-15]。

輸尿管鏡碎石術(shù)是治療兒童輸尿管結(jié)石的一種安全有效的方法，結(jié)石清除率為77%～100%，已取代ESWL成為兒童輸尿管結(jié)石首選的一線治療方法[1,12-16]。由于兒童體型小、泌尿系統(tǒng)組織器官脆弱、輸尿管管腔細(xì)小、管壁薄及肌層發(fā)育不完全等諸多因素，與成人相比，手術(shù)難度較大，要求更高、更為精細(xì)，特別對(duì)于輸尿管下段結(jié)石，由于結(jié)石導(dǎo)致輸尿管黏膜充血、腫脹導(dǎo)致輸尿管管腔更為狹小，使用成人較大口徑輸尿管鏡碎石時(shí)輸尿管撕脫、缺血、穿孔、狹窄及膀胱輸尿管尿液返流等并發(fā)癥會(huì)發(fā)生的更為頻繁[2,8]，一旦進(jìn)鏡失敗，術(shù)中需同期行輸尿管口的主動(dòng)或被動(dòng)擴(kuò)張而增加進(jìn)鏡成功率，文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)術(shù)中輸尿管鏡鏡體大小，輸尿管口擴(kuò)張的比例為0%～100%[2]，主動(dòng)擴(kuò)張過(guò)程中及主動(dòng)擴(kuò)張后再次進(jìn)鏡仍有可能導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)相關(guān)損傷甚至加重?fù)p傷，而被動(dòng)擴(kuò)張后需再次麻醉及手術(shù)，延長(zhǎng)治療周期，增加醫(yī)療費(fèi)用，隨后盡管出現(xiàn)小口徑的適合兒童患者的輸尿管鏡，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但仍有不同比例的兒童患者無(wú)法順利進(jìn)鏡需行輸尿管口擴(kuò)張[13,17]。

在本研究中，所有11例患者均成功完成Micro-URS下鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)1例患者需行輸尿管口主動(dòng)擴(kuò)張或被動(dòng)擴(kuò)張，均直視下順利進(jìn)鏡，術(shù)后結(jié)石清除率為100%，術(shù)后無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，在兒童輸尿管下結(jié)石中使用Micro-URS是安全、高效的，我們的心得體會(huì)如下：①兒童輸尿管鏡碎石術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于輸尿管鏡能否順利進(jìn)鏡，兒童輸尿管口細(xì)小，輸尿管鏡體越微型化，進(jìn)鏡的成功率越高，本組患者術(shù)中所用的Micro-URS型號(hào)為F4.8，鏡體直徑僅為1.6 mm，均順利通過(guò)患兒輸尿管口，因鏡體細(xì)小，進(jìn)鏡過(guò)程中與輸尿管口及輸尿管壁之間的距離增大，降低了鏡體對(duì)輸尿管口及輸尿管壁內(nèi)段的損傷。CABALLERO-ROMEU等[18]認(rèn)為與F8/9.8輸尿管鏡相比，Micro-URS能減少對(duì)輸尿管口的損傷，兒童患者在使用時(shí)是安全的。②術(shù)中灌注液的控制是通過(guò)手推注射器完成的，一方面在Micro-URS進(jìn)入輸尿管口之前，可適當(dāng)增加灌注壓力，從而起到水壓擴(kuò)張輸尿管口的作用，方便進(jìn)鏡，另一方面在激光碎石過(guò)程中，可降低灌注的壓力及灌注量，防止結(jié)石出現(xiàn)移位。③研究表明在輸尿管鏡碎石期間，腎盂內(nèi)壓力的改變與全身炎癥反應(yīng)綜合征或術(shù)后嚴(yán)重的膿毒血癥之間相關(guān)，腎盂內(nèi)壓力的升高增加了術(shù)后感染并發(fā)癥的可能性[19]，CABALLERO-ROMEU等[20]在另1項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)Micro-URS比F8/9.8輸尿管鏡需要更少的液體灌注量，并較小程度增加腎盂內(nèi)壓力，使腎盂內(nèi)壓力維持在可接受的安全范圍，本研究中由于F4.8鏡體細(xì)小，鏡體與輸尿管口、輸尿管壁之間存在距離，輸尿管口沒(méi)有完全閉塞，術(shù)中的灌注液可通過(guò)鏡體周圍和輸尿管口及時(shí)排入膀胱內(nèi)，降低了術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者中僅有1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后尿培養(yǎng)提示陽(yáng)性，按照藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素后感染得以控制。④術(shù)中應(yīng)注意保暖，避免術(shù)中出現(xiàn)低體溫情況，增加術(shù)后感染幾率。⑤Micro-URS鏡體細(xì)小，術(shù)中操作通道僅能通過(guò)200 μm的激光光纖，術(shù)中無(wú)法置入取石鉗取出碎石片。對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)，收集結(jié)石行結(jié)石成分分析可指導(dǎo)后續(xù)相關(guān)的治療，文獻(xiàn)報(bào)道兒童泌尿系結(jié)石主要以草酸鈣結(jié)石為主[21]，由于兒童泌尿系結(jié)石的病因主要與新陳代謝紊亂、解剖結(jié)構(gòu)異常、泌尿系感染、生活環(huán)境、遺傳及生活飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，這些危險(xiǎn)因素均與代謝異常密切相關(guān)，SLIAY等[21]強(qiáng)烈推薦結(jié)石成份分析作為代謝評(píng)估的輔助方法，因此術(shù)后需告知患者家屬收集尿液，提取結(jié)石碎片，以便及時(shí)行結(jié)石成分分析。

Micro-URS在治療兒童輸尿管結(jié)石中具有上述的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但也有一定的局限性，Micro-URS F4.8鏡體長(zhǎng)度有限，特別是對(duì)于年齡較大的男性兒童患者及青少年，由于尿道的長(zhǎng)度及彎曲的解剖特點(diǎn)，到達(dá)輸尿管中上段困難，因此對(duì)于輸尿管中上段結(jié)石患者，需根據(jù)患者年齡和性別謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述，本研究總結(jié)了Micro-URS鈥激光碎石術(shù)在治療兒童輸尿管下段結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)，該術(shù)式安全、有效，在有條件的醫(yī)院可以作為此類結(jié)石患者的一個(gè)良好的選擇。本研究的不足之處是回顧性研究，病例數(shù)有限，需進(jìn)一步將Micro-URS與兒童其他相關(guān)型號(hào)的輸尿管鏡治療兒童輸尿管下段結(jié)石進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，手術(shù)的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)效益尚需更多的臨床資料進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估。