王晨青，巨育泉，殷鋒彥，羅曉輝，門群利，鄭 超，索 杰，樊俊杰，劉建舟

(寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 721000)

腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤。腎癌患者男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發(fā)病可見于各年齡段，高發(fā)年齡60～70歲[1]。目前，國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)普遍提出對(duì)局限性或局部進(jìn)展性腎癌患者應(yīng)采用以外科手術(shù)為主的治療方式，而對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌應(yīng)采用手術(shù)治療加術(shù)后輔助治療的綜合治療方式。本研究回顧性分析我中心2016—2020年569例腎癌患者資料，并對(duì)其中手術(shù)信息完整的305例患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料收集寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科2016—2020年所有腎癌患者的診療資料。對(duì)569例腎癌患者進(jìn)行一般資料分析，并對(duì)305例具有完整手術(shù)資料者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，305例患者均手術(shù)獲取病理診斷。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病理類型、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等資料。采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)值檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)或方差分析，不呈正態(tài)分布的數(shù)值變量或等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料患者一般資料見表1，男女比例為1.05(292/277)。60歲以上人群比例為82.43%(469/569)，平均發(fā)病年齡為(65.00±11.20)歲。根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)中經(jīng)腹腔入路29例，經(jīng)后腹腔入路300例；腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)中經(jīng)腹腔入路36例，經(jīng)后腹腔入路164例。漢族患者占99.65%(567/569)，伴有糖尿病的患者占9.49%(54/569)。

表1 患者的臨床病理資料

2.2 2016—2020年腎癌治療方面腔鏡手術(shù)占比在本中心進(jìn)行腎癌手術(shù)治療的529例患者中，接受腹腔鏡腎癌微創(chuàng)手術(shù)治療的患者比例總體呈逐年遞增的趨勢(shì)，到2020年該比例已高達(dá)95.80%(圖1)。其中2016—2020年腎癌手術(shù)例數(shù)各年分別為79、86、86、135、146例，腹腔鏡腎癌微創(chuàng)手術(shù)治療占比各年分別為75.95%(60/79)、81.40%(70/86)、74.42%(64/86)、87.41%(118/135)、95.80%(137/146)。

圖1 2016—2020年腎癌患者手術(shù)占比情況

2.3 RN與PN患者圍手術(shù)期臨床病理資料特征

2.3.1病理資料 305例完整手術(shù)資料患者中有199例接受了RN，106例接受了PN。兩組患者腫瘤分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

病理類型：腎透明細(xì)胞癌251(82.30%)例，其他病理類型54例，其中包括乳頭狀腎細(xì)胞癌6例、黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌7例、嗜酸細(xì)胞瘤5例、MiT家族異位性腎癌3例、嫌色性腎細(xì)胞癌2例、未分類的腎細(xì)胞癌2例、透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌1例、肉瘤3例、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、嗜鉻細(xì)胞瘤1例及其他類型23例。RN組與PN組患者術(shù)后病理類型皆以腎透明細(xì)胞癌為主，且兩組各級(jí)腎透明細(xì)胞癌、其他類型腎癌病例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

RN組切除的腫瘤最大徑明顯大于PN組(P<0.05，表2)。PN組患者切緣皆為陰性。

2.3.2手術(shù)方式及手術(shù)入路 305例患者腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比例為88.52%(270/305)。RN微創(chuàng)手術(shù)比例87.9%(175/199)；PN微創(chuàng)手術(shù)比例89.6%(95/106)。開放與微創(chuàng)手術(shù)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中計(jì)劃微創(chuàng)手術(shù)病例并無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開放術(shù)式的情況發(fā)生。

RN組199例患者中經(jīng)腹腔入路手術(shù)13例，其中經(jīng)腹開放手術(shù)8例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)5例；PN組106例患者中經(jīng)腹腔入路手術(shù)12例，其中經(jīng)腹開放手術(shù)6例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)6例。

2.3.3手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量 RN手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均大于PN(P<0.05，表2)。PN組熱缺血時(shí)間為(18.0±6.60)min。

2.3.4治療費(fèi)用及并發(fā)癥 RN及PN治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。RN術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，皆為呼吸衰竭；PN術(shù)后并發(fā)癥為2例呼吸衰竭、1例術(shù)后出血。RN及PN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 腎部分切除與根治性腎切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床病理資料比較 [例(%)]

3 討 論

本中心統(tǒng)計(jì)的腎癌高發(fā)年齡為大于60歲，約占腎癌患者的82.43%，基本與文獻(xiàn)相符[1]。男女發(fā)病率比例為1.05，低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可能與病例數(shù)少、本地區(qū)病源多的構(gòu)成特點(diǎn)有關(guān)。腎癌患者主要以漢族為主，參考既往文獻(xiàn)[2]，單地區(qū)不同民族發(fā)病率有巨大差異，與當(dāng)?shù)貪h族為主要人群相關(guān)。

本中心腎癌病理類型以透明細(xì)胞癌多見，占所有病理類型的82.30%(251/305)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道透明細(xì)胞癌占比的88.1%[1，3]、85.3%[4]相接近。低級(jí)別腎癌(透明細(xì)胞Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))、高級(jí)別(透明細(xì)胞Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))腎癌比例分別為83.3%和16.7%，與JASON等[5]研究調(diào)查的19 932例局限性腎癌中低分級(jí)和高分級(jí)者分別占80%和20%的數(shù)據(jù)相近。提示腫瘤分期和分級(jí)具有一定關(guān)聯(lián)性。本中心PN術(shù)后切緣陽(yáng)性率為0%，與本中心在腎部分切除中將腫瘤控制作為首要目標(biāo)的理念、沿腫瘤包膜0.5 cm切除腫瘤基底、包膜保護(hù)完整相關(guān)。

PN及RN術(shù)后皆有2例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，PN術(shù)后有1例出現(xiàn)術(shù)后出血。術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者既往均存在呼吸系統(tǒng)疾患，雖術(shù)前與相關(guān)科室會(huì)診，皆無(wú)絕對(duì)麻醉禁忌，術(shù)后拔除氣管插管亦順利，但術(shù)后患者因懼怕疼痛，刻意抑制咳嗽，拒絕早期下床活動(dòng)，皆在術(shù)后3 d左右突然出現(xiàn)肺部感染，逐漸進(jìn)展為呼吸衰竭，最終入住重癥醫(yī)學(xué)科。本中心總結(jié)此類患者術(shù)后預(yù)防措施：懼怕疼痛者術(shù)后常規(guī)給與鎮(zhèn)痛治療；密切關(guān)注呼吸系統(tǒng)早期癥狀，及時(shí)給予靜脈輸液、口服藥物、霧化吸入等治療，促進(jìn)痰液排出；特殊人群重點(diǎn)監(jiān)督，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患者下床活動(dòng)。PN術(shù)后出血考慮術(shù)中縫合不佳。術(shù)后通過(guò)監(jiān)測(cè)引流管引流液性狀、血紅蛋白、血壓變化，進(jìn)而行床旁超聲檢測(cè)確診；急診給予腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)。本中心總結(jié)預(yù)防PN術(shù)后出血的關(guān)鍵為腎臟切口的確切縫合，必要時(shí)分層縫合，特別是內(nèi)層縫合必須確切。

局限性腎癌、局限進(jìn)展性腎癌首選的治療方式為外科手術(shù)。局限性腎癌的手術(shù)治療主要包括RN和PN。特別對(duì)于T1a期腎癌，PN已成為首選治療方式[6]。而對(duì)于T1b、T2期腎癌，PN對(duì)腎腫瘤的控制與RN相當(dāng)，PN對(duì)較大的腎腫瘤是一種可行的治療選擇，因?yàn)樗峁┝丝山邮艿氖中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、同等的腫瘤控制和更好的腎功能保護(hù)，具有更好的長(zhǎng)期生存潛力。但是對(duì)于T2期腫瘤，PN的應(yīng)用更具抉擇性，應(yīng)考慮患者因素和腫瘤因素，特別是腫瘤的復(fù)雜性可能會(huì)影響外科治療的選擇[7-8]。本中心腎癌手術(shù)患者腫瘤分期主要為小于T3a期。PN的主要患者人群為T1a期，比例為84.9%(90/106)，與RN相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與指南T1a期腎癌手術(shù)治療方案相符[6]。RN在T1b、T2a、T2b期的手術(shù)比例大于PN，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示本中心近幾年較大腫瘤的治療仍以RN為主。但PN仍在較大腫瘤的手術(shù)治療中積極開展，PN在我中心是治療較大腫瘤的選擇方案，可以給予這類患者更多的保腎機(jī)會(huì)。

2008—2012年，一項(xiàng)全國(guó)多中心腎癌治療方式研究中腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)比例分別為36.41%和56.78%，其中PN及RN占比分別為30.30%和69.70%[9]。另一項(xiàng)2008—2017年單中心研究中顯示腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療比例分別為67.4%和32.6%，其中，PN與RN手術(shù)比例分別為35.8%與64.2%[4]。本中心2016—2020年腹腔鏡治療占比為84.88%(449/529)，開放手術(shù)占比為15.12%(80/529)；近5年每年手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，至2020年本中心腹腔鏡手術(shù)比例已高達(dá)95.8%。開放手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療效果并無(wú)差異，但后者具有出血少、疼痛小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率減少等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。因而更多術(shù)者和患者越來(lái)越傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)。本中心對(duì)于T2a及以下分期腎癌患者，除非患者拒絕，否則皆首要考慮行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。T2a期以上腎癌患者直接考慮開放手術(shù)；而PN與RN手術(shù)比例分別為37.81%(200/529)和62.19%(329/529)，這與國(guó)內(nèi)目前水平一致[4，9]。本中心腹腔鏡微創(chuàng)占比高，考慮與本研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)新、腹腔鏡技術(shù)持續(xù)發(fā)展，術(shù)者熟練程度增加相關(guān)。

腎癌腹腔鏡入路主要有經(jīng)腹腔入路、經(jīng)后腹腔(經(jīng)腰)入路，兩種入路對(duì)腎癌的治療均有良好手術(shù)效果[12]。本中心腹腔鏡腎癌手術(shù)主要以經(jīng)后腹腔入路為主，經(jīng)腹腔入路也熟練開展。對(duì)于RN手術(shù)，一般T1b期之內(nèi)腫瘤經(jīng)后腹腔入路操作；T1b以上分期，后腹腔入路操作空間小，腎門暴露困難，采用經(jīng)腹腔入路[13]。對(duì)于PN手術(shù)，腹側(cè)生長(zhǎng)腫瘤多采用經(jīng)腹腔入路，背側(cè)生長(zhǎng)腫瘤多采用經(jīng)后腹腔入路。兩種方式皆可以通過(guò)充分游離腎臟使腎臟扭轉(zhuǎn)達(dá)到滿意操作位置[14]。手術(shù)入路的應(yīng)用與不同單位開展腹腔鏡的手術(shù)習(xí)慣相關(guān)，并無(wú)絕對(duì)優(yōu)劣。然而，兩種手術(shù)入路的掌握，可以使醫(yī)療中心更自如地應(yīng)對(duì)不同腫瘤情況。本中心在后期也應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)腹腔入路手術(shù)的開展與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

PN術(shù)中出血量低于RN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)案例。考慮可能與腎癌手術(shù)為擇期手術(shù)，充分術(shù)前評(píng)估，及目前影像學(xué)檢查技術(shù)提高有關(guān)[16-17]。所有腎癌患者術(shù)前皆行腎臟CT及腎臟血管CT造影檢查，評(píng)估術(shù)前難易程度。PN出血量較RN少，可能與以下因素相關(guān)：①RN取腎切口較大，手術(shù)通道出血量增加；②RN腫瘤體積較大，腫瘤滋養(yǎng)血管及異常穿支增多；③RN需同時(shí)處理腎臟動(dòng)靜脈，脈管損傷風(fēng)險(xiǎn)整體增加；④RN腎臟游離面積大，創(chuàng)面增大，出血風(fēng)險(xiǎn)提高；⑤術(shù)者因素，施術(shù)者對(duì)PN更加關(guān)注，腎臟游離更精細(xì)，因控制熱缺血時(shí)間，整體手術(shù)時(shí)間縮短。

PN腫瘤最大徑小于RN，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮可能與以下因素相關(guān)：①選擇性偏倚，目前治療一般以指南為參考依據(jù)，PN病例主要為T1a期腫瘤。②術(shù)者自身因素，PN術(shù)者傾向于選擇小腫瘤，手術(shù)難度相對(duì)較低。③患者意愿，小腫瘤患者有更強(qiáng)烈的保腎愿望。PN組患者住院時(shí)間、開放手術(shù)比例、術(shù)后病理類型占比、治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率皆與RN組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。且與其他診療中心相比，住院時(shí)間、術(shù)中出血量數(shù)據(jù)相近[4，18]。PN在我院為成熟術(shù)式，可以使患者保留更多腎單位，從而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究不足之處是缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期隨訪及失訪患者比例較大，提示本中心信息化建設(shè)及隨訪機(jī)制仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，該研究為本院?jiǎn)沃行哪I癌數(shù)據(jù)，研究結(jié)果存在局限性。但由于本中心采取亞專業(yè)建設(shè)，設(shè)有專業(yè)泌尿系腫瘤組，專業(yè)細(xì)化使得泌尿?qū)？漆t(yī)師的專業(yè)技能更強(qiáng)，有利于醫(yī)生鉆研本領(lǐng)域更前沿、更高精尖的診療技術(shù)，從而使患者獲益。因此寶雞地區(qū)患者很少外流，腫瘤患者基本集中于本院。本研究在一定程度可以反映寶雞地區(qū)腎癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)情況，為該地區(qū)腎癌治療的首次報(bào)道，給臨床醫(yī)生了解寶雞地區(qū)腎癌特點(diǎn)并提高腎癌臨床診療水平提供借鑒。