王俊秀 包貝西

足踝部疾病常常表現(xiàn)為后足內(nèi)翻或外翻畸形，而這些畸形又是導(dǎo)致足部和踝關(guān)節(jié)疾病的公認(rèn)原因，并可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性疾病[1]。通過(guò)保守或手術(shù)治療改變足部力線是治療足踝部畸形的基本目標(biāo)。術(shù)前需要一種簡(jiǎn)便且可靠的方式對(duì)患者進(jìn)行足部力線進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生可通過(guò)，體格檢查測(cè)量[2]、足印圖外翻指數(shù)[3]、后足長(zhǎng)軸位 X 線[4]和 Saltzman 位 X 線[5]等多種方法對(duì)后足力線進(jìn)行 評(píng)估。

通過(guò)體格檢查的方法評(píng)價(jià)后足力線，通過(guò)量角器的負(fù)重位測(cè)量是醫(yī)生在日常門診中最為常用的方式。與體格檢查不同，足印圖外翻指數(shù)的測(cè)量是一項(xiàng)基于站立位足印圖的定量測(cè)量方式。由于外翻指數(shù)是一種與動(dòng)態(tài)測(cè)量相關(guān)的靜態(tài)測(cè)量，因此被稱為靜態(tài)后足功能測(cè)量[6]。

由于足踝部骨性結(jié)構(gòu)的重疊，常規(guī)的踝關(guān)節(jié)負(fù)重前后位 X 線片無(wú)法顯示后足力線[7]。Harris 等[8]率先進(jìn)行足正位 X 線檢查，后來(lái) Kleiger 等[9]對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，形成了現(xiàn)在所謂的跟骨長(zhǎng)軸位 X 線。這一檢查方法可顯示跟骨與脛骨的關(guān)系，并能很好地顯示距下關(guān)節(jié)。1976 年 Cobey[10]首先提出了后足矯正位 X 線的檢查方法。此后 Saltzman 等[11]對(duì)其進(jìn)行改良，形成了目前所應(yīng)用的 Saltzman 位 X 線。這兩種方法都是評(píng)價(jià)后足力線的影像學(xué)方法。

Saltzman 位 X 線被認(rèn)為是評(píng)價(jià)后足力線的一種準(zhǔn)確方式[11]，但也有學(xué)者指出 Saltzman 位 X 線在拍攝過(guò)程中，特別是在控制脛骨的旋轉(zhuǎn)上有一定的困難[12-13]。且其檢查需要專門的 X 線投照平臺(tái)，在臨床中難以推廣。目前并無(wú)針對(duì)于體格檢查、足印圖外翻指數(shù)、后足長(zhǎng)軸位 X 線及 Saltzman 位 X 線對(duì)后足力線測(cè)量結(jié)果的綜合研究，后足長(zhǎng)軸位 X 線評(píng)價(jià)后足力線的可靠性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究目的在于通過(guò)體格檢查、足印圖外翻指數(shù)、后足長(zhǎng)軸位 X 線以及 Saltzman 位 X 線對(duì)患者后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究幾種后足力線評(píng)價(jià)方法之間的相關(guān)關(guān)系。尋找評(píng)價(jià)后足力線簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的方法。研究能否通過(guò)較為簡(jiǎn)便的后足長(zhǎng)軸位 X 線替代 Saltzman 位 X 線進(jìn)行臨床診斷和手術(shù)評(píng)估。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2019 年 10～11 月我院骨科足踝門診就診的患者；( 2 ) 年齡 ＞ 18 歲者；( 3 ) 完整進(jìn)行數(shù)據(jù)采集者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者因各種原因無(wú)法完成數(shù)據(jù)采集者；( 2 ) 足部骨性手術(shù)史者；( 3 ) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；( 4 ) 足部外傷致骨折史者；( 5 ) 先天性足骨發(fā)育異常。

二、資料的采集和測(cè)量

本研究共納入 10 例 ( 20 足 )。對(duì)患者雙足分別通過(guò)體格檢查，足印圖外翻指數(shù)，后足長(zhǎng)軸位 X 線及 Saltzman 位 X 線對(duì)患者后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和記錄。

1. 體格檢查測(cè)量：患者站立位，取跟腱軸線以及跟骨軸線為角的兩條邊，取距骨結(jié)節(jié)位置為角的頂點(diǎn)，測(cè)量并記錄跟骨外翻角 ( 圖1 )。患者足跟外翻記錄為正值，足跟內(nèi)翻記錄為負(fù)值[2]。

2. 足印圖外翻指數(shù)：應(yīng)用 Harris Mat 足印平板采集患者的 Harris Mat 足印圖?；颊邌巫阏玖⒂?Harris Mat 足印平板，采集足印圖，并標(biāo)記內(nèi)踝及外踝于足印圖上的投影 ( 圖2 )。對(duì)所采集的足印圖采用 Rose 的方法[3]進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算足外翻指數(shù) ( 圖3 )。

3. 后足長(zhǎng)軸位 X 線：根據(jù) Kleiger 所描述的方法進(jìn)行后足長(zhǎng)軸位 X 線拍攝[9]?；颊哒玖⒂?X 線采集平板之上，使 X 線球管與水平面成 45°，患者身體前傾，使踝關(guān)節(jié)背伸 10°，投照中心位于后踝。對(duì)所拍攝的后足長(zhǎng)軸位 X 線采用 Mikel 的方法[12]進(jìn)行測(cè)量 ( 圖4 )。

4. Saltzman 位 X 線：根據(jù) Saltzman 所描述的方法進(jìn)行 Saltzman 位 X 線拍攝[11]。本研究中患者雙足站立于作者設(shè)計(jì)的 Saltzman 后足 X 線投照平臺(tái) ( 圖5 )，使 X 線采集平板與水平面成 70°，X 線球管與水平面成 20°，投照中心位于后踝，投照范圍包括足跟及脛骨遠(yuǎn)端。對(duì)所拍攝的 Saltzman 位 X 線，采用 Mikel 的方法[12]進(jìn)行測(cè)量 ( 圖6 )。

圖1 體格檢查法測(cè)量跟骨外翻角圖2 應(yīng)用 Harris Mat 足印平板采集患者的 Harris Mat 足印圖圖3 足印圖外翻指數(shù)的測(cè)量和計(jì)算：足印圖中足寬度 A，后足寬度 B，二者中點(diǎn)的連線即為足印圖軸線 C。內(nèi)踝于足印圖的投影 M 與外踝足印圖的投影 L，二者的連線與 C 相交于點(diǎn) O，分別測(cè)量 ML 與 MO 長(zhǎng)度。外翻指數(shù) = ( 1 / 2 ML-MO ) × 100 / ML圖4 后足長(zhǎng)軸位 X 線的測(cè)量：取脛骨中遠(yuǎn)端相距 30 mm 的兩條平行線 A 和 B，兩線段中點(diǎn)的連線 E 即為脛骨軸線。做距跟骨最低點(diǎn) 7 mm 平行于水平面的線段 D，取其中外 1 / 3 點(diǎn) d，再做距離跟骨最低點(diǎn) 30 mm 平行于水平面的線段 C，取其中點(diǎn) c，點(diǎn) c 和 d 的連線 F 為跟骨軸線。E 與 F 的夾角 G 即為跟骨外翻角。成角位于脛骨軸線腓側(cè)為正值，成角位于脛骨軸線脛側(cè)為負(fù)值圖5 應(yīng)用 Saltzman 后足 X 線投照平臺(tái)進(jìn)行 X 線拍攝Fig.1 Calcaneal valgus angle measured by physical examinationFig.2 Harris Mat footprintFig.3 The measurement and calculation of the hindfoot valgus index: foot width A; hindfoot width B; the line between the two midpoints was axis C. The projection M of the medial malleolus on the footprint; the projection L of the lateral malleolus on the footprint; the line of the two intersects with axis C at point O; the lengths of ML and MO were measured respectively. The hindfoot valgus index = ( 1 / 2 ML-MO ) × 100 / MLFig.4 The measurement of long axial view X-ray: take two parallel lines A and B 30 mm apart at the distal tibia, and the line E at the midpoint of the two lines was the tibial axis. A line D 7 mm from the lowest point of the calcaneus and parallel to the horizontal plane was made, and then a line C 30 mm from the lowest point of the calcaneus and parallel to the horizontal plane was made. The line F between point c and d was the axis of calcaneus. Angle G between E and F was the calcaneus valgus angle. Angle G at the fibular side of the tibia axial was considered as positive, while at the tibial side negativeFig.5 Saltzman view X-ray application

圖6 Saltzman 位 X 線的測(cè)量：取脛骨中遠(yuǎn)端相距 30 mm 的兩條平行線 A 和 B，兩線段中點(diǎn)的連線 E 即為脛骨軸線。做距跟骨最低點(diǎn) 7 mm 平行于水平面的線段 D，取其中外 1 / 3 點(diǎn) d，再做距離跟骨最低點(diǎn) 20 mm 平行于水平面的線段 C，取其中點(diǎn) c，點(diǎn) c 和 d 的連線 F 為跟骨軸線。E 與 F 的夾角 G 即為跟骨外翻角。成角位于脛骨軸線腓側(cè)為正值，成角位于脛骨軸線脛側(cè)為負(fù)值Fig.6 The measurement of Saltzman X-ray: make two parallel lines A and B 30 mm apart at the distal tibia, and the line E at the midpoint of the two segments was the tibial axis. A line D 7 mm from the lowest point of the calcaneus and parallel to the horizontal plane was made, and then line C 20 mm from the lowest point of the calcaneus and parallel to the horizontal plane was made. The points c and d were the midpoints of line C and D. The line F between point c and d was the axis of calcaneus. Angle G between E and F was the calcaneus valgus angle. Angle G at the fibular side of the tibia axial was considered as positive, while at the tibial side as negative

采用 Harris Mat 足印平板收集患者的 Harris Mat 足印圖。Harris Mat 足印圖的采集由培訓(xùn)后人員按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一收集并整理。按照上述方法測(cè)量患者的足印圖外翻指數(shù)。

采用日本島津 R-20J 型 X 線機(jī)進(jìn)行 X 線投照，放射源為 4 mAs 和 50 kv，焦距 100 cm。采用 Kodak Direct View CR900 圖像采集系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行成像處理。X 線圖像的采集，由 1 位培訓(xùn)后人員協(xié)助放射科技師拍攝標(biāo)準(zhǔn)后足長(zhǎng)軸位 X 線片及 Saltzman 位 X 線片，以確保每張 X 線片符合研究要求。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，每張 X 線圖像均由 2 位培訓(xùn)后的研究人員進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)上述方法測(cè)量患者后足長(zhǎng)軸位 X 線及 Saltzman 位 X 線，取 2 位研究人員測(cè)得結(jié)果的均值進(jìn)行研究。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次統(tǒng)計(jì)的結(jié)果采用 Epi-data 雙錄入與雙核查來(lái)完成，對(duì)于連續(xù)型變量采用±s，中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn) ( 不滿足正態(tài)性分布或方差齊性 )，相關(guān)分析探索兩個(gè)變量之間的相關(guān)方向和關(guān)聯(lián)大小，Bland-Altman 檢驗(yàn)兩個(gè)變量的一致性程度。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所用的數(shù)據(jù)分析均采用 SPSS 24.0 完成。

結(jié) 果

一、誤差分析

“體格檢查”，“外翻指數(shù)”，“后足長(zhǎng)軸位”和“Saltzman”測(cè)得的結(jié)果采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)量Z1= -1.702，P1= 0.089，Z1= -1.157，P1= 0.247，Z1= -1.589，P1= 0.112，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )。

表1 誤差分析Tab.1 Error analysis

二、相關(guān)分析

以“Saltzman”為 X 軸，“體格檢查”，“外翻指數(shù)”，“后足長(zhǎng)軸位”為 Y 軸，繪制散點(diǎn)圖，給出相關(guān)系數(shù)；經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)采用“Saltzman”，“體格檢查”，“外翻指數(shù)”，“后足長(zhǎng)軸位”的方法測(cè)量的數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布的要求，因此采用 Spearman 積秩相關(guān)系數(shù)分析兩個(gè)變量間的相關(guān)性，結(jié)果顯示體格檢查與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)為 0.500 ( 95%CI-0.029%～0.822%，P= 0.025 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者之間存在相關(guān)關(guān)系。

外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)為 -0.397 ( 95%CI-0.754%～0.108%，P＞ 0.05 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者之間無(wú)相關(guān)關(guān)系。

后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)分別為 0.589 ( 95%CI0.123%～0.834%，P= 0.006 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者之間存在相關(guān)關(guān)系 ( 表2 )。

表2 兩種方法間相關(guān)分析結(jié)果Tab.2 Correlation analysis results between two methods

三、檢測(cè)結(jié)果的 Bland-Altman 分析

圖7顯示，5% ( 1 / 20 ) 的點(diǎn)在 95% LoA 之外；在一致性界限范圍以內(nèi)，Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果和體格檢查結(jié)果相比，差值的絕對(duì)值最大為 15.422 ( 圖7 中最上面的點(diǎn) )，差值平均值為 -4.85 ( -9.6906，-0.0093 )。體格檢查和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。

圖7 Saltzman 位 X 線與體格檢查測(cè)量結(jié)果 Bland-Altman 圖Fig.7 Bland-Altman plot of Saltzman view and physical examination measurement results

圖8 顯示，10% ( 2 / 20 ) 的點(diǎn)在 95% LoA 之外；在一致性界限范圍以內(nèi)，Saltzman X 線測(cè)量結(jié)果和足印圖外翻指數(shù)結(jié)果相比，差值的絕對(duì)值最大為 42.841 ( 圖中最上面的點(diǎn) )，差值平均值為 1.6434 ( -8.1940，11.4808 )。足印圖外翻指數(shù)和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果一致性一般。

圖8 Saltzman 位 X 線與足印圖外翻指數(shù)測(cè)量結(jié)果 Bland-Altman 圖Fig.8 Bland-Altman plot of Saltzman view and footprint valgus index measurement results

圖9 顯示，5% ( 1 / 20 ) 的點(diǎn)在 95% LoA 之外；在一致性界限范圍以內(nèi)，Saltzman X 線測(cè)量結(jié)果和后足長(zhǎng)軸位 X 線結(jié)果相比，差值的絕對(duì)值最大為 18.2842 ( 圖9 中最上面的點(diǎn) )，差值平均值為 2.950 ( -0.7115，6.6115 )。后足長(zhǎng)軸位 X 線和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。

圖9 Saltzman 位 X 線與后足長(zhǎng)軸位 X 線測(cè)量結(jié)果 Bland-Altman 圖Fig.9 Bland-Altman plot of Saltzman view and hindfoot long axial view measurement results

討 論

正常人脛骨軸線應(yīng)與跟骨軸線平行，但跟骨軸線位于脛骨軸線腓側(cè) 5～10 mm4。多種足踝部的疾病都可以表現(xiàn)為后足的畸形，包括扁平足，高弓足，骨折畸形愈合和距下關(guān)節(jié)炎等。后足力線的評(píng)價(jià)對(duì)于臨床診斷，術(shù)前評(píng)估有重要的作用。手術(shù)的最終目的是重建足部力線，通常是恢復(fù)后足中立位。因此，快速、準(zhǔn)確地評(píng)估后足力線對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

本研究體格檢查、足印圖外翻指數(shù)和后足長(zhǎng)軸位 X 線測(cè)量結(jié)果與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果的相關(guān)關(guān)系，其結(jié)果顯示體格檢查和后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果存在顯著相關(guān)關(guān)系，而足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系。本研究還分析了體格檢查、足印圖外翻指數(shù)和后足長(zhǎng)軸位 X 線測(cè)量結(jié)果與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果的一致性程度。其結(jié)果顯示體格檢查和后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性，而足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果一致性一般。

Sober 等[14]通過(guò)體格檢查方法對(duì)后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)，其結(jié)果顯示后足外翻角度平均為 4° ( 0°～9° )。其它研究中后足外翻角度平均為 ( 3.7°～11.0° )[3,15]。 本研究中，體格檢查所測(cè)得的后足外翻角平均為 2.75° ( SD = 16.06 )，結(jié)果小于其它既往研究，這可能是由于本研究所選擇的研究對(duì)象均為門診患者，研究對(duì)象所存在的足部疾患可能是導(dǎo)致本結(jié)果出現(xiàn)的原因。

既往研究結(jié)果顯示通過(guò)體格檢查測(cè)量跟骨外翻，其準(zhǔn)確性僅為 X 線測(cè)量的 48%。目前多項(xiàng)研究結(jié)果表明 X 線測(cè)量的方法較體格檢查測(cè)量方法更為可靠[11,16-17]。Slullitel 等[18]研究結(jié)果顯示，體格檢查測(cè)量與 X 線檢查評(píng)估后足力線的結(jié)果僅為弱相關(guān)關(guān)系。體格檢查測(cè)量準(zhǔn)確性低的原因包括：體表標(biāo)志點(diǎn)確定不準(zhǔn)確；足部軟組織及韌帶對(duì)測(cè)量的影響，穩(wěn)定性差；測(cè)量結(jié)果受不同測(cè)量者影響大，可重復(fù)性差[19]。本研究結(jié)果顯示體格檢查與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果存在顯著相關(guān)關(guān)系 (r= 0.50，P＜ 0.05 )，且體格檢查和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。產(chǎn)生這一不同的原因在于，Slullitel 將跟骨外側(cè)壁作為跟骨軸線。盡管這一方法在臨床上有所應(yīng)用[7,20]，但筆者認(rèn)為用這種方法確定的跟骨軸線不能很好地代表跟骨復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)。盡管臨床體格檢查法不如影像學(xué)方法可靠且可重復(fù)，但體格檢查仍然是門診篩查的有效檢查方法[21]。

本研究結(jié)果顯示足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系 (r= -0.397，P＞ 0.05 )，足印圖外翻指數(shù)和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果一致性一般。Rose 等[3]闡述了通過(guò) Harris Mat 足印圖測(cè)量外翻指數(shù)的方法。2005 年，Lamm 等[22]通過(guò)足印圖外翻指數(shù)和 Saltzman 位 X 線的方法對(duì)后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果存在著相關(guān)關(guān)系。這與本結(jié)果不同，其原因可能是由于足印圖外翻指數(shù)及 Saltzman 位 X 線的測(cè)量方式與本研究存在不同，這種測(cè)量方法的差異可能導(dǎo)致了研究結(jié)果的不同。Kanatli 等[23]通過(guò)對(duì)于 261 例青少年兒童足印的測(cè)量發(fā)現(xiàn)：外翻指數(shù)與跟骨外翻角顯著性相關(guān)。本研究的對(duì)象為 ＞ 18 歲的成年人，而 Kanatli 的對(duì)象為青少年兒童，青少年兒童足部發(fā)育的不完全可能是造成結(jié)果不同的原因。筆者認(rèn)為，盡管通過(guò)足印圖測(cè)量外翻指數(shù)評(píng)價(jià)后足力線是一種可行的方法，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性還存在爭(zhēng)議。

后足長(zhǎng)軸位 X 線和 Saltzman 位 X 線是臨床評(píng)價(jià)后足力線的影像學(xué)方法。本研究結(jié)果顯示后足長(zhǎng)軸位 X 線及 Saltzman 位 X 線評(píng)價(jià)后足力線的結(jié)果存在顯著相關(guān)關(guān)系 (r= 0.589，P＜ 0.05 )。這與 Cesar 等[24]的研究結(jié)果相一致，但其研究結(jié)果僅僅針對(duì)存在后足外翻的 Ⅱ 期成人獲得性扁平足，本研究較 Cesar 等的研究對(duì)象更為全面。Saltzman 等[11]應(yīng)用 Saltzman 位 X 線評(píng)價(jià)后足力線，其觀察者間相關(guān)系數(shù)為 0.97，兩種方法具有良好的相關(guān)性。Neri 等[25]和 Williamson 等[26]研究認(rèn)為 Saltzman 位 X 線與后足長(zhǎng)軸位 X 線具有顯著相關(guān)關(guān)系，但 Saltzman 位 X 線其觀察者間可靠性更高，故推薦采用 Saltzman 位 X 線評(píng)價(jià)后足力線。但 Reilingh 等[12]和 Buck 等[27]的研究結(jié)果顯示足長(zhǎng)軸位 X 線較 Slatzman 位 X 線有更好的觀察者信度，故推薦采用后足長(zhǎng)軸位 X 線進(jìn)行后足力線的影像學(xué)評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線其測(cè)量結(jié)果存在顯著相關(guān)關(guān)系，且后足長(zhǎng)軸位 X 線和 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。筆者認(rèn)為這兩種測(cè)量方法均可用于患者后足力線的測(cè)量。這兩種方法的不同在于 X 線的投照角度不同，導(dǎo)致跟骨在 X 線片上的影像長(zhǎng)度不同，后足長(zhǎng)軸位 X 線跟骨長(zhǎng)軸較 Saltzman 位 X 線跟骨長(zhǎng)軸更長(zhǎng)，用于測(cè)量的兩條標(biāo)記線間距更大，這使得后足長(zhǎng)軸位 X 線測(cè)量過(guò)程中的誤差對(duì)跟骨軸線角度的影響更小，測(cè)量也更為容易。同時(shí)，也有學(xué)者指出 Saltzman 位 X 線在拍攝過(guò)程中，特別是在控制脛骨的旋轉(zhuǎn)上有一定的困 難[12-13]。這也影響了測(cè)量結(jié)果的可信度。后足長(zhǎng)軸位 X 線較少受到肢體旋轉(zhuǎn)的影響，相比 Saltzman 位 X 線其可靠性更高[12]。此外，后足長(zhǎng)軸位 X 線的投照在手術(shù)中更容易實(shí)現(xiàn)，也便于術(shù)者在術(shù)中對(duì)患者后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，推薦采用后足長(zhǎng)軸位 X 線對(duì)患者后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者推薦采用 3D 影像技術(shù)評(píng)價(jià)后足力線，以減少?gòu)?3D 圖像轉(zhuǎn)化為 2D 過(guò)程中出現(xiàn)的誤差[28]。Seltzer 等[29]曾通過(guò) CT 技術(shù)對(duì)后足力線進(jìn)行評(píng)價(jià)，并認(rèn)為 CT 對(duì)后足力線的評(píng)價(jià)優(yōu)于傳統(tǒng) X 線檢查，但大多數(shù)患者的后足力線異常僅在行走和負(fù)重時(shí)出現(xiàn)，負(fù)重必不可少，傳統(tǒng)的 CT 難以實(shí)現(xiàn)負(fù)重檢查的要求。負(fù)重 CT 的出現(xiàn)解決了這一問(wèn)題，有助于從三維的角度了解后足骨性結(jié)構(gòu)的排列方式，從而更好的評(píng)價(jià)后足力線[30-34]。但負(fù)重 CT 由于價(jià)格昂貴，目前無(wú)法在臨床大規(guī)模推廣。

該研究也存在著不足之處。首先，研究的樣本量較少。本研究的樣本量為 10 例 ( 20 足 )；其次，本研究所選取的受試者均為門診就診患者，患者原發(fā)的足部畸形對(duì)測(cè)量結(jié)果可能產(chǎn)生影響，但旨在研究不同測(cè)量方法間的關(guān)系，因此筆者認(rèn)為研究對(duì)象對(duì)研究結(jié)果無(wú)顯著影響。

準(zhǔn)確的臨床和放射學(xué)評(píng)估是外科醫(yī)生診斷及術(shù)前術(shù)后評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。建立并優(yōu)化一套針對(duì)后足力線標(biāo)準(zhǔn)的臨床和影像學(xué)測(cè)量方法，可以使醫(yī)生更準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床診斷并評(píng)估手術(shù)效果。本研究結(jié)果表明，足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系，體格檢查和后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果存在顯著相關(guān)關(guān)系。足印圖外翻指數(shù)與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果一致性一般，體格檢查和后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。后足長(zhǎng)軸位 X 線與 Saltzman 位 X 線是評(píng)價(jià)后足力線準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。后足長(zhǎng)軸位 X 線較 Saltzman 位 X 線不需要專用設(shè)備的輔助，測(cè)量方法較為簡(jiǎn)便，是一種評(píng)價(jià)后足力線的準(zhǔn)確方法，值得臨床應(yīng)用及推廣。