張鵬鵬

(洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471023)

短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)是臨床常見(jiàn)的短暫性神經(jīng)功能障礙，多發(fā)于中老年人群，以身體一側(cè)突然麻木、無(wú)力、突發(fā)性視力下降、言語(yǔ)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，但由于其“一過(guò)性”表現(xiàn)，易被患者忽視，錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1,2]。頸動(dòng)脈是腦部主要供血血管之一，其狹窄是誘發(fā)TIA、腦梗死的重要原因[3]。但臨床關(guān)于TIA患者再發(fā)缺血性腦卒中及其他心血管事件的危險(xiǎn)因素是否與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)尚缺乏明確的研究。本研究探討不同頸動(dòng)脈狹窄TIA患者近期預(yù)后差異，并對(duì)影響患者近期預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院2017年8月～2018年8月收治的TIA患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)中TIA相關(guān)診斷要求[4]；18歲以上成年患者，經(jīng)IVUS檢查存在不同程度頸動(dòng)脈血管狹窄；心、腎功能良好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾??；惡性腫瘤；嚴(yán)重凝血功能障礙；精神異常無(wú)法配合檢查或失訪(fǎng)者。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度將患者分為輕度狹窄組30例，中度狹窄組28例與重度狹窄組26例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)所有患者行血管超聲(IVUS)檢查，計(jì)算狹窄率，血管狹窄率計(jì)算公式參考NASCET法[2，3]，狹窄率=[(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-最窄直徑)/正常直徑]×100%。同時(shí)參照《指南》[4]，對(duì)所有患者予以相同的抗凝、降壓、降脂、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡和其他對(duì)癥療法，并密切關(guān)注患者的病情變化。3個(gè)月后復(fù)查，比較兩組患者的近期預(yù)后情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

近期預(yù)后：采用sMR殘障量表[2，3]評(píng)估患者3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后情況：0～2分表示預(yù)后良好，3分及以上表示預(yù)后不佳。相關(guān)因素分析：對(duì)患者一般情況進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、性別、個(gè)人史、既往病史、血管狹窄支數(shù)、有無(wú)不穩(wěn)定斑塊等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；以頸動(dòng)脈狹窄TIA患者近期預(yù)后為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，自變量賦值如下：性別(男=0，女=1)、年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、吸煙史(無(wú)=0，有=1)、飲酒史(無(wú)=0，有=1)、高血壓(無(wú)=0，有=1)、糖尿病(無(wú)=0，有=1)、高血脂(無(wú)=0，有=1)、頸動(dòng)脈狹窄(≤50%=0，>50%=1)、血管病變支數(shù)(單支=0，兩只及以上=1)、不穩(wěn)定斑塊(無(wú)=0，有=1)，采用Logistic回歸方程，計(jì)算相關(guān)危險(xiǎn)度(OR)和可信區(qū)間(95%CI)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期預(yù)后

輕度狹窄組預(yù)后不良8例(26.67%)，中度狹窄組12例(42.86%)，重度狹窄組16例(61.54%)，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.92，P=0.03)。

2.2 TIA預(yù)后不良的單因素分析

單因素分析顯示吸煙、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄>50%和有不穩(wěn)定斑塊與TIA不良預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 TIA患者近期預(yù)后不良的單因素分析

2.3 TIA預(yù)后不良的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄>50%和不穩(wěn)定斑塊是影響TIA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TIA患者近期預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

頸動(dòng)脈是腦部供血的主要血管之一，研究證實(shí)，頸動(dòng)脈狹窄會(huì)降低頸動(dòng)脈血流灌注壓，導(dǎo)致腦細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生TIA、腦梗死[2，3]。近年來(lái)，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，頸動(dòng)脈狹窄的患病率逐年增長(zhǎng)，與之伴隨的缺血性腦血管疾病患病率居高不下，對(duì)患者生活、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，臨床多根據(jù)患者的血管狹窄程度和代償能力，選擇藥物或手術(shù)治療，以緩解患者臨床癥狀，抑制病情發(fā)展。

頸動(dòng)脈狹窄分為非癥狀性和癥狀性，早期以頭暈、乏力、記憶力減退為主要臨床表現(xiàn)，癥狀較輕，呈進(jìn)行性發(fā)作，許多患者在發(fā)病初期沒(méi)有引起重視，導(dǎo)致管腔狹窄加劇，加重治療的難度，影響患者的預(yù)后。本研究對(duì)84例頸動(dòng)脈狹窄TIA患者行IVUS檢查，根據(jù)其血管狹窄程度分為3組，給予相同的干預(yù)治療，3個(gè)月后觀(guān)察疾病進(jìn)展情況，結(jié)果顯示輕度狹窄組預(yù)后不良26.67%，中度狹窄組42.86%，重度狹窄組61.54%，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示不同類(lèi)型頸動(dòng)脈狹窄TIA患者的近期預(yù)后存在差異，血管狹窄的程度越重，患者近期預(yù)后越差。分析原因是：輕度血管狹窄患者管腔狹窄率較低，并且其他血管的代償良好，可以通過(guò)藥物擴(kuò)管、抗凝，保護(hù)腦灌注，延緩病情的進(jìn)展，而隨著頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)一步加重，患者全血粘度增高、腦血管彈性降低、阻力增大，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，腦灌注量下降，單一的藥物治療無(wú)法恢復(fù)患者的大腦血液供應(yīng)，控制病情的發(fā)展，因此預(yù)后效果不佳。

張華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期評(píng)估影響無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及改善預(yù)后有重要的臨床意義。本研究中，Logistic多因素回歸分析顯示，吸煙、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄>50%和不穩(wěn)定斑塊是影響TIA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸煙的患者機(jī)體氧化能力降低，血管調(diào)節(jié)功能變?nèi)?，?dǎo)致血管內(nèi)膜增生，因此，戒煙有利于血管狹窄患者的近期預(yù)后，可降低血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。血脂是血漿中脂類(lèi)的統(tǒng)稱(chēng)，包含膽固醇、甘油三酯和磷脂等類(lèi)脂，血脂異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，使動(dòng)脈逐漸狹窄甚至堵塞，引起心絞痛、腦梗死甚至猝死。頸動(dòng)脈是負(fù)責(zé)大腦營(yíng)養(yǎng)和氧氣運(yùn)輸?shù)闹匾埽洫M窄多由動(dòng)脈粥樣硬化硬化所致，當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血管遠(yuǎn)端處于擴(kuò)張的代償狀態(tài)，導(dǎo)致供血區(qū)血液供應(yīng)不足發(fā)生梗死，增加不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。不穩(wěn)定斑塊纖維帽較薄，內(nèi)含脂質(zhì)較多，易破裂滲入血液，引起血栓的形成和擴(kuò)大，導(dǎo)致血管栓塞，從而影響患者預(yù)后。由此可見(jiàn)，戒煙、降脂、關(guān)注患者血管狹窄程度，及時(shí)干預(yù)治療、穩(wěn)定斑塊是改善頸動(dòng)脈狹窄TIA患者近期預(yù)后的關(guān)鍵所在。

綜上所述，不同類(lèi)型頸動(dòng)脈狹窄TIA患者的近期預(yù)后差異顯著，血管狹程度越嚴(yán)重，患者近期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高，針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)鼓勵(lì)其戒煙、降脂，并密切關(guān)注其血管狹窄情況，及時(shí)干預(yù)治療、穩(wěn)定斑塊，以解除頸動(dòng)脈狹窄，改善患者預(yù)后。