韋思遠(yuǎn) ， 袁占奎 ， 石 磊 ， 陳宏武

(1. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 3. 新瑞鵬集團(tuán)恒愛(ài)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100192)

股骨頭及股骨頸切除術(shù)(Femoral gead and neck excision，F(xiàn)HNE)，也稱(chēng)股骨頭切除術(shù)(Femoral head osteotomy，F(xiàn)HO)，是一種常見(jiàn)的、使用較廣泛的手術(shù)方法，用于治療髖關(guān)節(jié)疾病、減輕髖關(guān)節(jié)疼痛及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎。該手術(shù)將股骨頭和股骨頸完全切除，使股骨近端保留部分與該區(qū)域的肌肉、韌帶和肌腱形成假關(guān)節(jié)。該手術(shù)的適應(yīng)證包括Legg-Calve-Perthes病或稱(chēng)股骨頭缺血性壞死，不可復(fù)性或慢性髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，股骨頭、股骨頸、髖臼粉碎性或完全骨折以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip replacement，THR)失敗[1-2]，術(shù)后可以明顯減輕患處疼痛，并能預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

在犬類(lèi)，過(guò)往較多研究認(rèn)為體重小于18～20 kg(也有研究認(rèn)為是小于15 kg)的犬手術(shù)效果會(huì)更良好[3-5]。也許受文獻(xiàn)影響，現(xiàn)在許多獸醫(yī)也持有相同觀點(diǎn)，對(duì)大型犬病例選擇較為謹(jǐn)慎和小心。目前關(guān)于大型犬FHNE術(shù)后效果的調(diào)查能查閱到的文獻(xiàn)都較為老舊且數(shù)量少，國(guó)內(nèi)FHNE手術(shù)的回顧性研究也較少，僅有袁占奎等2006年及2007年發(fā)表的2篇文獻(xiàn)[6-7]。而隨著技術(shù)及醫(yī)者水平的提高，大型犬的FHNE術(shù)后效果是否較以前有所不同值得進(jìn)一步調(diào)查。本文收集了大型犬FMNE病例共24例，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)行調(diào)查，旨在分析對(duì)比大型犬該手術(shù)后恢復(fù)情況，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源 2015年1月—2017年12月，病歷記錄完整并成功回訪的病例，一側(cè)患肢進(jìn)行手術(shù)記作1例，中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院共21例，北京恒愛(ài)動(dòng)物醫(yī)院共3例。其中有2只犬為雙側(cè)FHNE。犬體重均大于20.0 kg(20.5～41.0 kg，平均體重28.4 kg)。犬均行標(biāo)準(zhǔn)FHNE，術(shù)后X線片顯示股骨頭及股骨頸切除完全。犬術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛藥，大部分進(jìn)行了程度不等的復(fù)健。

1.2 手術(shù)肢恢復(fù)情況評(píng)估方法 對(duì)患犬主人進(jìn)行電話回訪，回訪時(shí)間均大于術(shù)后6個(gè)月?；卦L內(nèi)容包括患犬恢復(fù)狀況、手術(shù)肢使用頻率(按百分比記錄)，并據(jù)主人描述由筆者對(duì)手術(shù)肢活動(dòng)性、疼痛、肌肉情況進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 適應(yīng)證、年齡、性別、品種情況 24例犬，適應(yīng)證包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良54.2%(13例)，髖關(guān)節(jié)脫位37.5%(9例)，股骨頭、股骨頸、髖臼粉碎性或完全骨折4.2%(1例)， 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4.2%(1例)。手術(shù)時(shí)年齡8～120月齡(平均27月齡)。性別上，雌性犬20.8%(5例)， 雄性犬79.2%(19例)。品種上，金毛獵犬50.0%(12例)，拉布拉多犬20.8%(5例)，薩摩耶犬8.3%(2例)，英格蘭牧羊犬、阿拉斯加犬、邊境牧羊犬、哈士奇犬、雜種犬各4.2%(各1例)。

2.2 手術(shù)肢使用頻率及手術(shù)肢活動(dòng)性 將患肢使用頻率分為0～25%、26%～50%、51%～75%和76%～100%共4組，認(rèn)為其對(duì)應(yīng)手術(shù)效果分別為好、良好、尚可和差。手術(shù)肢使用頻率結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 24例FHNE犬的患肢使用頻率分布

對(duì)動(dòng)物行走、坐下、起立、跑、爬樓梯5項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分(1～5分，情況最好為1分)，活動(dòng)性的最終評(píng)分，等于該5項(xiàng)運(yùn)動(dòng)評(píng)分的平均值。認(rèn)為活動(dòng)性評(píng)分為0～1.0、1.1～2.0、2.1～3.0、3.1～4.0、>4.0分的手術(shù)效果分別為極好、好、良好、尚可和差。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。與手術(shù)肢使用頻率分級(jí)后各部分的病例數(shù)及百分比差異不大。

表2 24例FHNE犬的活動(dòng)性評(píng)分統(tǒng)計(jì)

回訪時(shí)，無(wú)任何一位犬主人平日觀察到犬手術(shù)肢有疼痛表現(xiàn)，也未觀察到犬寒冷或活動(dòng)較多時(shí)出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)。

術(shù)后其他異常包括：手術(shù)肢明顯縮短(5例，20.8%)，走動(dòng)或跑動(dòng)時(shí)明顯擺胯(5例，20.8%)，肌肉萎縮、坐下時(shí)手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、術(shù)后跳躍或爬樓梯困難、長(zhǎng)時(shí)間或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)不適、較易疲勞等。僅3例病例(15.0%)無(wú)上述異常。

3 討論

3.1 病例分布 大型犬的FHNE最多的適應(yīng)證為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(60.7%)，其次為髖關(guān)節(jié)脫位(32.1%)，這與大型犬本身為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良高發(fā)群體有關(guān)，過(guò)往回顧性研究中，大型犬FHNE的適應(yīng)證主要為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位[8]。手術(shù)時(shí)犬的年齡，也符合適應(yīng)證發(fā)病特點(diǎn)，如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良犬多在12～14月齡出現(xiàn)跛行癥狀。性別上，雄性犬較多，可能與雄性犬較為活潑所以易導(dǎo)致FHNE適應(yīng)證發(fā)生有關(guān)，但在其他研究中未見(jiàn)有明顯性別傾向[9]，本調(diào)查可能受限于調(diào)查數(shù)較少。犬種上，多為較活潑的品種，且也是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良高發(fā)品種。

3.2 手術(shù)效果 過(guò)往文獻(xiàn)多認(rèn)為大型犬選擇進(jìn)行FHNE需慎重，原因在于其較大的體重會(huì)增加股骨截骨面與髖臼緣及骨盆的骨間接觸的可能性從而導(dǎo)致疼痛[4]。如在Off等的研究中，體重>25 kg的犬的術(shù)后效果不滿意比例占54.5%(6/11)，而≤25 kg的犬，術(shù)后效果不滿意的占50.9%(28/55)，體重輕的犬術(shù)后效果較好[3]。而B(niǎo)erzon等研究所得結(jié)果顯示，大小型犬間手術(shù)效果沒(méi)有明顯差異[8]。但對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的犬，如果適當(dāng)?shù)膶?shí)施FHNE仍能提高其患病肢的功能并改善其生活質(zhì)量[3-11]。本調(diào)查中所有犬，無(wú)一例外都達(dá)到了消除疼痛的目的。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的犬若無(wú)臨床癥狀則不需要進(jìn)行FHNE，幼年患犬若保守治療或其他可選手術(shù)方法(如骨盆切開(kāi)術(shù))治療無(wú)效才需考慮進(jìn)行FHNE。FHNE的替代選擇為T(mén)HR，THR與FHNE的取舍點(diǎn)主要在于經(jīng)濟(jì)因素和可能面臨的嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)然外科醫(yī)生的能力也至關(guān)重要。過(guò)去由于沒(méi)有足夠小的全髖關(guān)節(jié)置換植入物，小型犬更多考慮FHNE，而大型犬由于能夠選擇THR，所以制定治療方案時(shí)THR也應(yīng)該在考慮范圍內(nèi)。另外，雖然使用肌瓣的改良方法通常已經(jīng)不建議使用，但可以考慮用于肌肉萎縮的患犬，使用時(shí)注意避免坐骨神經(jīng)的損傷[1]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，大型犬的患肢恢復(fù)情況無(wú)論在患肢使用頻率上還是患肢活動(dòng)性上整體良好。這可能與獸醫(yī)技術(shù)精進(jìn)、診斷及手術(shù)工具精進(jìn)有關(guān)(如該調(diào)查中的犬都采用DR技術(shù)拍攝X線片，呈像更為清楚，可有助獸醫(yī)師確診手術(shù)適應(yīng)證；大多數(shù)犬都使用電動(dòng)擺鋸切除股骨頭，不僅減少了骨裂、微骨折產(chǎn)生的可能性，也能更完整地切除股骨頭和股骨頸)；也可能與長(zhǎng)期受文獻(xiàn)及臨床印象影響，獸醫(yī)選擇病例謹(jǐn)慎有關(guān)。電話回訪主觀性仍然較大，若可以使患犬回到醫(yī)院由臨床獸醫(yī)再進(jìn)行患肢活動(dòng)范圍、肌肉質(zhì)量、動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)、影像學(xué)等方面評(píng)估，調(diào)查結(jié)果會(huì)更客觀。如Ciprian等就使用CT對(duì)4只FHNE術(shù)后恢復(fù)不理想的大型犬進(jìn)行掃查，研究切除的情況[12]。

本調(diào)查中唯一1例手術(shù)效果欠佳的病例，是1只 7歲雄性柴犬，因右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而需要行FHNE，犬術(shù)后不喜走動(dòng)，且未能完成復(fù)健，但在主人鼓勵(lì)下其可患肢負(fù)重站立。疑該犬手術(shù)效果不理想部分原因是因?yàn)槿幌沧邉?dòng)。

FHNE不同于其他多數(shù)骨科手術(shù)，術(shù)后不需要進(jìn)行籠養(yǎng)和嚴(yán)格限制活動(dòng)，反而應(yīng)該盡早的鼓勵(lì)患犬使用患肢。積極的疼痛管理和復(fù)健有助于患肢的盡早使用。文獻(xiàn)多提及復(fù)健有助于術(shù)后的恢復(fù)和患肢功能的最大化，也提供了相應(yīng)的指導(dǎo)[1-2]?？梢赃M(jìn)行的復(fù)健方法包括熱療、冷療、各范圍活動(dòng)患肢、按摩、牽遛、游泳、爬樓梯等。Harper還推薦對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病患，尤其是有明顯肌肉萎縮的，術(shù)前進(jìn)行復(fù)健改善其肌肉質(zhì)量和張力術(shù)后效果會(huì)更好[1]。本調(diào)查中的病例多在術(shù)后進(jìn)行各范圍活動(dòng)患肢、按摩、牽遛。關(guān)于復(fù)健對(duì)于手術(shù)恢復(fù)的具體影響有待進(jìn)一步研究，如其是否確實(shí)對(duì)患肢功能最大化起到作用，還是只是縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間等。

在恢復(fù)時(shí)間方面，獲得數(shù)據(jù)的14例大型犬21.4%(3例)在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，85.8%的病例在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。最短恢復(fù)時(shí)間為2個(gè)月(3例)，最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間12個(gè)月(1例)。結(jié)果與過(guò)往文獻(xiàn)提示的多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)一致[1]。恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短與疾病的急慢性程度有關(guān)，慢性疾病患犬似乎比急性跛行患犬恢復(fù)得更慢，如股骨頸骨折患犬的肌肉質(zhì)量更好[1]。

FHNE手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括患肢縮短(可能導(dǎo)致繼發(fā)骨盆傾斜和膝關(guān)節(jié)屈曲)、坐骨神經(jīng)損傷、髕骨脫位、肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(尤其是伸展時(shí))、持續(xù)疼痛、跛行、運(yùn)動(dòng)耐受下降、寒冷天氣關(guān)節(jié)僵化等，本調(diào)查結(jié)果基本與之相符。

2只犬行雙側(cè)FHNE，均患雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。1只為8月齡雌性金毛獵犬，手術(shù)時(shí)雙側(cè)后肢肌肉萎縮嚴(yán)重，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)FHNE，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)至最佳狀態(tài)，雙側(cè)后肢使用頻率76%～100%，犬除坐下時(shí)胯部偏向一側(cè)，未觀察到其他異常。1只為8月齡 雄性拉布拉多犬，手術(shù)時(shí)雙側(cè)肌肉均萎縮，右側(cè)萎縮嚴(yán)重，兩側(cè)FHNE間隔14 d，先行右側(cè)FHNE，術(shù)后右后肢使用頻率50%～75%，左側(cè)76%～100%，右后肢偶見(jiàn)“兔跳”樣步態(tài)，爬樓梯時(shí)偶見(jiàn)不使用后肢負(fù)重，回訪時(shí)右后肢肌肉仍較左側(cè)萎縮，但整體上雙后肢使用都較術(shù)前改善。2例雙側(cè)切除病例恢復(fù)效果均較好，一定程度說(shuō)明，若選擇和操作得當(dāng)，大型犬行雙側(cè)FHNE也可以收獲較好效果。但大型犬雙側(cè)FHNE的術(shù)后效果還需要對(duì)更多病例進(jìn)行研究進(jìn)一步證明。