房瑩瑩，戰(zhàn)晶玉，閆曉明，潘 洋

(黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

全球每年約有88.7萬人死于慢性乙肝病毒(HBV)感染相關疾病，其中因肝硬化或原發(fā)性肝細胞癌(HCC)死亡者高達90%[1]。我國慢性HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者2 000萬～3 000萬例[2]。持續(xù)HBV感染可引起肝細胞炎癥、反復損傷，肝細胞外基質(zhì)(即膠原、糖蛋白和蛋白多糖等)彌漫性過度沉積發(fā)生肝纖維化。肝纖維化是肝臟對慢性損傷的病理性修復反應，是疾病向肝硬化、HCC發(fā)展進程中的關鍵環(huán)節(jié)及影響CHB預后的重要因素[3]。西醫(yī)學針對病因抗HBV治療可以有效抑制病毒復制，且有助于逆轉(zhuǎn)CHB肝纖維化[4]。但是，肝纖維化一旦發(fā)生常呈主動進展趨勢，僅針對HBV治療對抑制肝纖維化效果不甚理想。早期、有效的針對細胞外基質(zhì)沉積、纖維組織增生的抗肝纖維化治療在CHB治療中顯得尤為重要。近年眾多學者發(fā)現(xiàn)，中藥在抑制肝纖維化進展、促進肝纖維化逆轉(zhuǎn)方面效果良好，很多研究從多機制、多靶點上肯定了中藥的作用[5]。本研究觀察了疏肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療CHB相關肝纖維化的臨床療效，以探討聯(lián)合治療方案的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 CHB西醫(yī)診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]，中醫(yī)診斷標準參照《肝纖維化中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[7]肝郁血瘀診斷標準(主癥：脅肋疼痛，腹脹納差，舌暗紅，脈弦澀；次癥：胸脅脹悶，口苦，大便不調(diào))。入選患者病程6個月以上，并谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)持續(xù)升高、肝臟影像學有纖維化改變。①病毒學檢測HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBV DNA>2×104IU/mL；酶學檢測ALT≥80 IU/L；肝纖維化血清學標志物[層黏連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)]2項以上異常。②瞬時彈性成像(TE)計算肝臟硬度值(LSM)>7.4 kPa[8]。③患者知情同意，并未經(jīng)抗病毒或抗肝纖維化治療。

1.2排除標準 ①合并其他病毒性肝炎或由藥物、血吸蟲、代謝、酒精、免疫缺陷等引起的慢性肝病者；②肝硬化失代償期或伴肝占位、肝膿腫者；③伴有心、肺、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重疾病者；④具有廣泛藥物過敏史者；⑤年齡18歲以下、65歲以上及備孕、妊娠或哺乳期女性。

1.3一般資料 回顧性分析2017年12月—2018年11月于黑龍江省中醫(yī)藥科學院就診的45例給予恩替卡韋治療(ETV組)及45例給予疏肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療(聯(lián)合組)CHB患者臨床資料。ETV組男31例，女14例；年齡22～58(38.4±9.2)歲；病程(5.32±2.06)年(6個月～12年)。聯(lián)合組男29例，女16例；年齡24～61(40.2±9.4)歲；病程(5.78±2.43)年(6個月～15年)。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)基礎治療，囑患者在治療期間充分休息、營養(yǎng)均衡、適當運動，調(diào)暢情志，避免刺激性飲食。ETV組給予恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019，規(guī)格：0.5 mg×7片)口服，0.5 mg/次，1次/d。聯(lián)合組在ETV組基礎上加用疏肝化瘀方治療，藥物組成：柴胡15 g、茯苓20 g、靈芝15 g、絞股藍15 g、炒白術20 g、丹參15 g、鱉甲15 g，由黑龍江省中醫(yī)藥科學院制劑室統(tǒng)一熬制為中藥湯劑，250 mL/袋，1袋/次，2次/d。2組療程均為26周。

2 結 果

2.12組患者治療前后肝功能比較 治療前2組患者血清ALT、AST、TBil水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后均較治療前顯著下降，聯(lián)合組均顯著低于ETV組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者治療前后肝功能比較

2.22組患者治療前后血清肝纖維化四項比較 治療前2組患者血清HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均顯著低于ETV組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者治療前后血清肝纖維化指標水平比較

2.32組患者治療前后肝纖維化無創(chuàng)指標比較 治療前2組患者LSM、FIB-4比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組均顯著低于ETV組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者治療前后LSM、FIB-4比較

2.42組患者治療前后血清Th17、Treg 表達率及Th17/Treg比值比較 治療前2組患者Th17、Treg表達率及Th17/Treg比值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均顯著低于ETV組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者治療前后Th17、Treg表達率及Th17/Treg比值比較

2.52組患者療效比較 聯(lián)合組治療26周后顯效24例(53.3%)、有效17例(37.8%)、無效4例(8.9%)，總有效率為91.1%；ETV組治療后顯效15例(33.3%)、有效19例(42.2%)、無效11例(24.4%)，總有效率為75.6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

在CHB的疾病進展及治療過程中，肝細胞損傷與再生、組織結構塌陷與修復、纖維形成與降解等過程同時存在，而這些反應之間的博弈結果可以決定肝纖維化的進程[10]。恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物，耐藥性較低，可有效抗HBV，減輕肝細胞炎癥，明顯改善肝功能，已得到臨床廣泛認可[11]。中醫(yī)藥治療肝纖維化存在多個方面的優(yōu)勢，具有多靶點、多途徑、多層級的綜合治療效應，與抗病毒藥物聯(lián)合應用，可以更好地發(fā)揮抗肝纖維化的作用[12]。如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，CHB多由濕毒困阻，肝失疏泄，木克脾土，日久化熱，熱毒濕瘀結阻滯氣機，氣滯血瘀，肝絡受阻發(fā)生纖維化。疏肝化瘀方中柴胡疏肝解郁、升陽舉陷為君藥，其主要活性成分柴胡皂苷具有保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等藥理作用[13]。鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結，《本草經(jīng)解》言鱉甲“氣平，味咸，無毒，主心腹癥瘕，堅積寒熱，去痞疾息肉，陰蝕痔核惡肉”。丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛，研究發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA可以抑制肝星狀細胞的活化和促進其凋亡，從而逆轉(zhuǎn)纖維化進程[14]。茯苓、靈芝、白術健脾燥濕和胃，益氣養(yǎng)血；絞股藍益氣健脾、清熱解毒；諸藥合用扶正祛邪、滋陰潛陽，共奏疏肝健脾、活血化瘀、清熱燥濕、解毒散結之功。

感染HBV肝細胞受到損傷時，肝細胞漿內(nèi)ALT釋放入血，血清ALT水平可反映肝細胞受損程度，ALT水平升高提示可能存在顯著的炎癥反癥和不同程度的肝纖維化[15]。治療26周后，聯(lián)合組較ETV組ALT、AST、TBil下降明顯，顯示聯(lián)合治療能夠更有效保肝降酶，控制炎癥壞死，為抑制肝纖維化提供良好基礎。肝纖維化的血清學標志物PCⅢ是由肝星狀細胞合成的Ⅲ型膠原前體；LN是一種非膠原糖蛋白；Ⅳ-C則可以反映基底膜膠原更新率；HA主要由肝間質(zhì)成纖維細胞合成、分泌，是結締組織基質(zhì)的主要成分[16]。治療26周后，聯(lián)合組較ETV組HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN顯著下降，提示聯(lián)合治療在降解細胞外基質(zhì)方面更具優(yōu)勢。近年指南提出，最新的TE技術在無創(chuàng)診斷肝纖維化上具有非常高的可信度[17]。FIB-4包含指標少、計算簡單，是臨床廣泛應用無創(chuàng)診斷肝纖維化模型[18]。治療26周后，聯(lián)合組較ETV組LSM、FIB-4指數(shù)下降明顯，可以佐證聯(lián)合治療逆轉(zhuǎn)肝纖維化的效果可信度。以T淋巴細胞介導的細胞免疫反應紊亂是CHB疾病進程中重要環(huán)節(jié)，Treg抑制炎性反應、纖維化，Th17隨病情進展促進炎性反應，二者相互拮抗，長期持續(xù)的免疫損傷導致Treg/Th17失衡，肝纖維化進展[19-20]。治療26周后，聯(lián)合組較ETV組Th17、Treg表達率及Th17/Treg比值均明顯降低，提示聯(lián)合治療可能通過調(diào)節(jié)Treg/Th17相關亞群免疫平衡改善肝纖維化。

綜上所述，治療26周后，疏肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋組患者肝功能、血清肝纖維化指標、無創(chuàng)肝纖維化診斷指標、Th17/Treg免疫失衡較單用恩替卡韋組改善均更為顯著。由此可見，以中醫(yī)理論為指導，中藥聯(lián)合抗HBV治療在改善患者肝功能、調(diào)節(jié)免疫平衡、阻止乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化方面效果良好，延緩疾病進程效果可期，值得臨床進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。