蘇 姍，湯旭磊，車紅霞，甄潔玉，劉麗娟，趙 楠，劉進(jìn)進(jìn)，關(guān)聰會(huì)，傅松波，王麗婷，李紅利，張 迪，王強(qiáng)梅，甄東戶

蘭州大學(xué)1第一臨床醫(yī)學(xué)院，2第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730000；3甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730000；4甘肅省人民醫(yī)院婦科，甘肅 蘭州 730000

中國2型糖尿?。═2DM）患病人數(shù)已高居全球首位［1］，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示中國18歲及以上成人糖尿病患病率達(dá)12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%［2］。T2DM是一種以胰島素抵抗為主要特征，由炎癥因子介導(dǎo)的慢性低度炎癥性疾?。?］。在T2DM小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，維生素D受體（VDR）是炎癥和胰島β細(xì)胞存活的重要調(diào)節(jié)因子，維生素D與靶組織中的VDR特異性結(jié)合后，可通過調(diào)控基因表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，改善胰島β細(xì)胞的功能，從而降低血糖水平［4］。臨床研究也初步表明，維生素D 水平與糖尿病患病率呈顯著的負(fù)相關(guān)［5］，T2DM患者補(bǔ)充維生素D3后，隨著血清25（OH）D水平的升高，患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降［6］。然而一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D3后，在非糖尿病患者中并不能預(yù)防糖尿病發(fā)生，在糖尿病前期或已確診的T2DM患者中亦不能改善胰島素抵抗及降低血糖水平［7］。目前的研究結(jié)果不一致，且多數(shù)研究僅僅限于基礎(chǔ)和橫斷面研究，還未能明確闡明維生素D水平與糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，也不能確定補(bǔ)充維生素D3是否能夠改善糖尿病患者的血糖控制狀況［8-11］。因此本研究以蘭州市城關(guān)區(qū)社區(qū)40～75歲人群為研究對(duì)象，首次探討了本地區(qū)維生素D水平與糖尿病前期、2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，進(jìn)一步明確維生素D水平是否會(huì)影響糖尿病患者的血糖控制狀況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

該研究采取了西北地區(qū)“REACTION”研究的部分調(diào)查資料，于2011年7月～2012年9月對(duì)蘭州市城關(guān)區(qū)鐵路西村社區(qū)、天慶嘉園社區(qū)和廣武門社區(qū)中年齡為40～75歲的6252名常住居民（居住時(shí)間≥5 年）進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，于2014～2016年進(jìn)行隨訪，最終以符合如下標(biāo)準(zhǔn)的5044人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加了2011～2012年流行病學(xué)調(diào)查及2014～2016年隨訪的人群；能獨(dú)立完成問卷調(diào)查的人群；個(gè)人資料以及血液生化指標(biāo)等資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：基線時(shí)未提供血樣（n=62）；有嚴(yán)重肝腎功能不全（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶>200 FU/L，Crea>178 μmol/L，n=6）、惡性腫瘤（n=121）、特殊類型糖尿?。╪=24）；近半年使用維生素D制劑及其衍生物制劑者以及激素生物免疫抑制劑者（n=26）；2014～2016年隨訪期間失訪者（969人）。該研究已獲上海交通大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均獲得書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷對(duì)所有納入的研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、現(xiàn)病史及既往史、糖尿病家族史、吸煙飲酒史、近3～6月服用藥物種類及名稱等。

1.2.2 體格檢查 測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/[身高（m）]2，腰臀比（WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm）；靜息狀態(tài)下，測(cè)量3次血壓，并取收縮壓、舒張壓平均值。

1.2.3 生化檢測(cè) 對(duì)研究人群進(jìn)行清晨空腹?fàn)顟B(tài)(空腹至少8～10 h)下75 g無水葡萄糖口服耐量試驗(yàn)，抽取空腹血樣和2 h血樣，測(cè)定空腹血糖（FPG）和OGTT-2h后血糖（2hPG）；抽取空腹靜脈血測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；采用酶免疫分析法測(cè)定血清25（OH）D（EIA；IDS Ltd，Boldon，英國）。

1.2.4 分組及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)WHO（1999年）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，DM：FPG≥7.0 mmol/L，和/或2h-PG≥11.1 mmol/L和/或既往診斷為糖尿??；IGR：FPG 6.1～7.0 mmol/L，和/或OGTT-2h PG介于7.8～11.1 mmol/L；NGR：FPG<6.1 mmol/L且OGTT-2h PPG<7.8 mmol/L；（2）血糖達(dá)標(biāo)以2017 年版《中國2 型糖尿病防治指南》推薦的HbA1c<7%為準(zhǔn)［13］；（3）高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)按《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》［14］，在靜息未使用降壓藥物的情況下，測(cè)量3 次取平均值，收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg；（4）吸煙定義為目前吸卷煙或煙葉，且>1 d支或1 g/d煙葉，持續(xù)6月以上；飲酒定義為每周至少飲酒1 次，每次乙醇攝入量在50 g以上，并持續(xù)1年以上；（5）血清25（OH）D狀態(tài)：血清25（OH）D≥30 ng/mL為維生素D充足，20 ng/mIL≤25（OH）D<30 ng/mIL 為維生素D 不足，25（OH）D<20 ng/mL為維生素D缺乏［15］；（6）由于維生素D不同營養(yǎng)狀態(tài)人群樣本量存在明顯差異，因此根據(jù)25（OH）D 水平四分位數(shù)將研究對(duì)象分為4 個(gè)亞組[Q1（2.24～11.76），Q2（11.77～16.19），Q3（16.20～20.22），Q4（20.23～65.69）ng/mL]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.1 樣本量估計(jì) 本研究欲調(diào)查中老年人群維生素D水平與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性，采取整群抽樣的方法，根據(jù)以往資料發(fā)現(xiàn)中國中老年人群3～5年的糖尿病發(fā)病率約為8%［16］，以95%的可信度，要求結(jié)果落在總體真實(shí)率的10%以內(nèi)，根據(jù)公式：N=Z1-α/22（1-p）/ε2p 估算樣本量。該研究中，p=0.076，ε=0.1，α=0.05，則Z1-α/2=1.96，計(jì)算結(jié)果如下：N=1.962×(1-0.08)/0.12×0.08=4417人，考慮到10%～20%的失訪率，因此共需4417/0.8=5521例，而在實(shí)際研究中最初共納入了6252名居民。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，在方差齊時(shí)組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett's T3檢驗(yàn)，基線與隨訪資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，基線與隨訪資料比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法。采用偏相關(guān)分析法探討血清25（OH）D水平與糖脂代謝指標(biāo)間的相關(guān)性。采用線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)比較不同維生素D水平組的糖尿病前期及糖尿病累積發(fā)病率，并采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析基線不同水平25（OH）D與糖尿病前期以及糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線不同糖代謝狀態(tài)下的人群特征

本研究最終納入基線研究人群5044名，其中男性1429人（28.3%），女性3615人（71.7%），年齡57.7±7.9歲，按基線不同糖代謝狀態(tài)，將研究對(duì)象分為正常糖耐量（NGT組）（n=2447）、糖調(diào)節(jié)受損（IGR組）（n=1392）和T2DM 組（n=1205）。與NGT組比較，T2DM組以男性居多，年齡更大，有糖尿病家族史和吸煙的比例以及高血壓、冠心病的患病率更高，且T2DM組的腰臀比、BMI、FPG、2h-PG、HbA1c、TC、TG 水平明顯升高，而HDL-c水平顯著低于NGT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。NGT、IGR和T2DM 組人群的血25（OH）D水平分別為16.20（11.82，20.32）、15.93（11.42，19.83）、16.46（12.01，20.52）ng/mL，3組間25（OH）D水平差異不明顯；NGT、IGR和T2DM組人群維生素D缺乏的患病率分別為73.7%、75.7%、71.7%，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 基線不同糖代謝狀態(tài)下的人群特征Tab.1 Demographic characteristics at baseline in groups with different glucose metabolism status

2.2 基線不同25（OH）D水平組的人群特征

根據(jù)25（OH）D水平四分位數(shù)將基線5044例研究對(duì)象分為4個(gè)亞組[Q1（2.24～11.76），Q2（11.77～16.19），Q3（16.20～20.22），Q4（20.23～65.69）ng/mL]，4組間在性別、年齡、吸煙、飲酒率、WHR以及LDL-C具有顯著差異（P<0.05）。與Q1組相比，其余3組有糖尿病家族史所占比例明顯增高，而各組之間糖尿病前期及糖尿病患病率無明顯差別，且不同25（OH）D水平組間FPG、2h-PG、HbA1c水平無顯著差異（P>0.05，表2）。

表2 基線不同25(OH)D水平組的人群特征Tab.2 Demographic characteristics of the 4 groups with different baseline 25(OH)D levels

2.3 基線25(OH)D水平與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性

采用偏相關(guān)分析法探討血清25（OH）D水平與糖脂代謝指標(biāo)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平與LDL-C、TC、TG呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），而與FPG、2h-PG、HbA1c、HDL-C無相關(guān)性。在校正性別、年齡、BMI、腰臀比、有無糖尿病家族史、有無合并高血壓、腦卒中、冠心病以及吸煙、飲酒史等混雜因素后，血清25（OH）D水平與FPG、2h-PG、HbA1c、HDL-C仍然不存在相關(guān)性，而與TG仍呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)（P<0.05，表3）。

表3 基線25(OH)D水平與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性Tab.3 Correlation between baseline 25(OH)D level and glucolipid metabolism index

2.4 隨訪后NGT人群糖尿病前期及糖尿病發(fā)病情況

2.4.1 NGT人群不同25(OH)D水平組糖尿病前期及糖尿病發(fā)病情況 在隨訪3.4±0.6年期間，2447名NGT人群共收集新發(fā)糖尿病前期389例（15.9%），新發(fā)糖尿病75例（3.1%）。不同25（OH）D水平組的糖尿病前期累積發(fā)病率分別為14.9%（90/603）、14.2%（88/618）、17.3%（105/606）、17.1%（106/620）；4組的糖尿病累積發(fā)病率分別為2.7%（16/603）、3.9%（24/618）、2.8%（17/606）、2.9%（18/620），經(jīng)線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.038，趨勢(shì)P=0.308，圖1）。

圖1 基線NGT人群不同25(OH)D水平組糖尿病前期及糖尿病發(fā)病率Fig.1 Incidence of prediabetes and diabetes mellitus among participants with normal glucose tolerance in the 4 groups with different 25(OH)D levels.

2.4.2 NGT人群不同25（OH）D水平與糖尿病前期及糖尿病發(fā)病的相關(guān)性 在未調(diào)整混雜因素時(shí)，與Q1組相比，其余各組糖尿病前期及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見顯著增加或降低，調(diào)整性別、年齡、BMI、腰臀比、糖尿病家族史、高血壓、腦卒中、冠心病、吸煙、飲酒、FPG、2hPG、HAb1c、HDL-C、LDL-C、TC以及TG等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與Q1組相比，第Q2、Q3、Q4組糖尿病前期及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍無明顯變化（P>0.05，表4）。

表4 NGT人群不同25(OH)D水平與糖尿病前期及糖尿病發(fā)病的相關(guān)性Tab.4 Correlation of 25(OH)D levels with the risk of prediabetes and diabetes in participants with normal glucose tolerance

2.5 隨訪后IGR人群糖尿病發(fā)病情況

2.5.1 不同25(OH)D水平組糖尿病發(fā)病情況 在隨訪期間，1392名IGR人群共收集新發(fā)糖尿病200例（14.4%）。Q1～Q4組的糖尿病累積發(fā)病率分別為12.9%（48/371）、17.2%（60/349）、14.6%（52/355）、12.6%（40/317），經(jīng)線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.109，P=0.742，圖2）。

圖2 基線IGR人群不同25(OH)D水平組糖尿病發(fā)病情況Fig.2 Incidence of diabetes mellitus among individuals with impaired glucose regulation(IGR)in the 4 subgroups.

2.5.2 IGR人群中不同25(OH)D水平與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性 在IGR人群中，未調(diào)整混雜因素時(shí)，與Q1組相比，Q2、Q3、Q4組的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加或降低。調(diào)整混雜因素后，仍未觀察到有意義關(guān)聯(lián)（P>0.05，表5）。

表5 IGR人群不同25(OH)D水平與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性Tab.5 Correlation of 25(OH)D level with the risk of diabetes in individuals with IGR

2.6 T2DM人群不同25(OH)D水平組隨訪前后血糖控制情況比較

T2DM 人群隨訪后的血糖控制達(dá)標(biāo)率顯著高于隨訪前（60.6%vs 63.4%）。在基線時(shí)，4 組間隨著的25（OH）D 水平升高，血糖控制達(dá)標(biāo)率有所升高，HbA1c、FPG、2h-PG水平呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，但僅Q4組2h-PG水平顯著低于Q1組（P<0.05），余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪后，4組的HbA1c、FPG、2h-PG水平均較隨訪前有所降低，血糖控制達(dá)標(biāo)率高于隨訪前，但4組之間比較，無論是血糖控制達(dá)標(biāo)率還是HbA1c、FPG、2h-PG水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表6）。

表6 T2DM人群不同25(OH)D水平組隨訪前后血糖控制情況比較Tab.6 Comparision of blood glucose control in T2DM patients before and after follow-up in the 4 groups with different 25(OH)D levels

3 討論

糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤后的又一嚴(yán)重危害大眾健康的慢性非傳染性疾病,其患病率、發(fā)病率以及致死率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)給社會(huì)及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)［2］。韓國的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)7688名40～69歲無糖尿病的受試者進(jìn)行了12年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)病率高達(dá)19.0%［17］。而在中國，有研究對(duì)我國8省市7064名成人隨訪6～7年后發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期發(fā)病率為14.8%，糖尿病發(fā)病率為6.7%［18］；天津市的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)5077名18～90歲的社區(qū)居民隨訪5年后，糖尿病發(fā)病率為6.5%［19］；阮曉楠等［20］報(bào)道了上海社區(qū)798名35～74歲基線時(shí)無糖尿病的人群在隨訪3年后，糖尿病前期的累積發(fā)病率為12.59%，糖尿病3年累積發(fā)病率為6.39%，其中基線糖尿病前期的人群約有17.17%進(jìn)展為糖尿病。這與趙婭等［21］研究報(bào)道的四川省瀘州市糖尿病前期人群隨訪3年后糖尿病發(fā)病率的結(jié)果相似（17.25%）。本研究利用2011年《中國2型糖尿病患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究》（REACTION研究）甘肅蘭州地區(qū)的研究資料，以40～75歲的5044例人群為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在平均隨訪3.4年后，總體人群糖尿病前期累積發(fā)病率約為15.9%，糖尿病累積發(fā)病率為7.1%，其中，在NGT人群中，糖尿病前期及糖尿病的累積發(fā)病率分別為15.9%、3.1%；而在IGR患者中，約有14.4%的人群在隨訪3.4年后發(fā)展為糖尿病。與上述兩項(xiàng)研究相比［20-21］，本研究人群糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較低，但對(duì)于本地區(qū)來說，糖尿病前期人群轉(zhuǎn)歸為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常糖耐量人群，因此，早期篩查糖尿病前期人群并采取干預(yù)措施對(duì)延緩或預(yù)防糖尿病的發(fā)生至關(guān)重要。

維生素D是一種脂溶性維生素，主要由人體表皮內(nèi)儲(chǔ)存的7-脫氫膽固醇受B型紫外線輻射照射后合成，除了經(jīng)典的調(diào)節(jié)鈣磷代謝及骨代謝外，其在內(nèi)分泌、心血管、免疫等多種系統(tǒng)中也具有重要作用［15］。目前維生素D缺乏也已成為全世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題，流行病學(xué)研究表明，我國86%的人群存在維生素D水平缺乏或不足，僅有14%的人群維生素D水平屬于正常［22］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者易出現(xiàn)維生素D缺乏現(xiàn)象，其25（OH）D水平顯著低于正常糖耐量人群，且25（OH）D水平與糖脂代謝指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)［23］，而補(bǔ)充維生素D（60 000 U/周）8周后，從糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的機(jī)率降低了58%［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，在甘肅蘭州城關(guān)區(qū)中老年人群血清25（OH）D中位水平為16.19（11.75，20.22）ng/mL，維生素D缺乏的患病率高達(dá)73.8%，且女性比男性更普遍（78.7%vs 61.4%），而維生素D充足者僅占2.3%，進(jìn)一步證實(shí)了我國維生素D普遍缺乏的現(xiàn)象。令人意外的是，我們的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與NGT人群相比，IGR以及T2DM患者的血25（OH）D水平未見明顯升高或降低，維生素D缺乏的患病率并無明顯增加，而且25（OH）D水平與FPG、2h-PG、HbA1c指標(biāo)均無顯著相關(guān)性。既往一項(xiàng)臨床對(duì)照研究［25］與我們的研究結(jié)論一致，該研究對(duì)912名受試者（包括429名T2DM和483名非DM）進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏在2型糖尿病和非糖尿病人群中均普遍存在，兩組維生素D缺乏患病率無差異，且維生素D水平與HbA1c及胰島素抵抗無顯著相關(guān)性。

雖然關(guān)于維生素D與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)、胰島素抵抗以及糖代謝指標(biāo)相關(guān)性的研究結(jié)果不一致，但目前仍有許多機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)維生素D在保護(hù)胰島β細(xì)胞和促進(jìn)胰島素分泌方面起到重要作用，其主要通過VDR來介導(dǎo)發(fā)揮生物學(xué)功能：一方面，活性維生素D與免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞上的VDR特異性結(jié)合后，可抑制T淋巴細(xì)胞增殖和樹突細(xì)胞的成熟，減弱IL-6、TNF-α等炎癥因子對(duì)胰島β細(xì)胞的破壞［26-27］；另一方面，胰島β細(xì)胞也可表達(dá)VDR及1α-羥化酶，維生素D與β細(xì)胞上的VDR結(jié)合后可直接刺激β細(xì)胞分泌更多的胰島素［28］；此外，胰島素分泌過程依賴鈣離子，而維生素D作為鈣調(diào)節(jié)劑，與胰腺組織中維生素D依賴的鈣結(jié)合蛋白結(jié)合后，可促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，進(jìn)一步刺激體內(nèi)胰島素分泌［29］。

臨床研究也表明維生素D缺乏是T2DM發(fā)病的危險(xiǎn)因素：納入21項(xiàng)前瞻性研究（含76 220例無糖尿病受試者和4996例2型糖尿病患者)的meta分析［30］發(fā)現(xiàn)，25（OH）D 水平與2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)，25（OH）D水平每增加10 nmol/L，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低4%。Deleskog等［31］對(duì)2378名35～56歲無2型糖尿病的參與者進(jìn)行了8～10年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論男女，25（OH）D每增加10 nmol/L，從糖尿病前期到2型糖尿病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)都降低了約25%。進(jìn)而我們對(duì)5044名不同糖代謝狀態(tài)人群進(jìn)行平均3.4±0.6年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是在NGT人群還是IGR人群中，基線25（OH）D水平的升高并不能減少糖尿病前期及糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)為期11年的前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)論與我們一致，該研究分析了6119 名基線非糖尿病參與者的25（OH）D水平與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，在隨訪11年后，共有247例參與者發(fā)生了2型糖尿病，其發(fā)病率約為4.0%，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著25（OH）D 水平的降低，T2DM 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，但當(dāng)校正BMI 后，基線25（OH）D水平與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系消失［32］。此外，芬蘭的一項(xiàng)前瞻性研究也得出了同樣的結(jié)論［33］。眾所周知，活性維生素D主要通過VDR受體發(fā)揮生物學(xué)功能［15］，目前的相關(guān)研究主要都集中于維生素D濃度本身對(duì)糖尿病的影響，而對(duì)于VDR基因多態(tài)性以及受體后作用與糖尿病相關(guān)性的研究較少，僅僅還停留在基礎(chǔ)研究水平［4］，同時(shí)也有少數(shù)臨床研究［34］發(fā)現(xiàn)，VDR的FokI位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與T2DM易感性存在較強(qiáng)的相關(guān)性，該位點(diǎn)基因突變是T2DM發(fā)生的危險(xiǎn)因素；在中國人群中的研究［35-36］也發(fā)現(xiàn)，福建省漢族人群VDR的BsmⅠ基因位點(diǎn)和ApaⅠ基因位點(diǎn)多態(tài)性與T2DM易感性相關(guān)。因此，不僅僅是維生素D濃度本身與糖尿病有關(guān)，維生素D受體后作用與VDR基因多態(tài)性可能亦是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，需要更深入的機(jī)制研究探討其原因。

在本研究中，基線T2DM患者在經(jīng)歷3.4±0.6年的隨訪后，血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于隨訪前（63.4%vs 60.6%），提示蘭州地區(qū)糖尿病患者的血糖控制情況明顯改善。后續(xù)我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，維生素D水平對(duì)基線及隨訪后患者血糖控制情況均無明顯影響。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的25（OH）D水平與FPG、HbA1c水平無相關(guān)性［37］，進(jìn)而一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)給予維生素D 缺乏的T2DM 患者間斷大劑量補(bǔ)充膽骨化醇（50 000 U/月），6月后患者的HbA1c、空腹胰島素、血糖以及胰島素抵抗指數(shù)無顯著改變［38］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D與T2DM患者的HbA1c水平存在線性負(fù)相關(guān)［39］。因此，需要更多深入研究進(jìn)一步研討維生素D水平對(duì)血糖控制的影響。

本研究是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，有諸多的不足之處，首先是隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)導(dǎo)致維生素D對(duì)糖尿病發(fā)生、發(fā)展結(jié)局的影響未能顯現(xiàn)；其次，沒有進(jìn)行干預(yù)性研究進(jìn)一步明確補(bǔ)充維生素D是否可延緩糖尿病的發(fā)生及進(jìn)展；此外，VDR 基因多態(tài)性與本地區(qū)人群T2DM發(fā)病的相關(guān)性研究仍是空白；最后，本研究未分析隨訪前后維生素D水平變化對(duì)糖尿病發(fā)病的影響。

綜上所述，甘肅蘭州市城關(guān)區(qū)中老年人群的糖尿病發(fā)病率高，尤其是IGR人群演進(jìn)為糖尿病的情況不容樂觀；但本地區(qū)糖尿病患者的血糖控制情況明顯改善；本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)基線人群25（OH）D水平的高低與糖尿病前期及糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，亦與T2DM患者的血糖控制情況無明顯相關(guān)性。