王慶亞，黨成晶，惠 杰

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215006）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，截至2010 年，全球房顫患者大約有3 350 萬(wàn)例［1］。房顫誘發(fā)心房血液動(dòng)力學(xué)異常并導(dǎo)致血栓形成，血栓可導(dǎo)致心血管相關(guān)疾病發(fā)病率和病死率增加［2］。在歐洲心臟病協(xié)會(huì)2020 年房顫管理指南中指出，對(duì)于在Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物治療失敗或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫（parox?ysmal atrial fibrillation，PAF）和持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融（catheter ablation，CA）為Ⅰ類(lèi)推薦，但CA 后房顫復(fù)發(fā)仍然是個(gè)問(wèn)題。因此，研究影響CA 后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有利于術(shù)前對(duì)房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)CA 患者的選擇，對(duì)于提高手術(shù)成功率和指導(dǎo)臨床工作具有重要意義。房顫誘導(dǎo)心房重構(gòu)，心房重構(gòu)可分為結(jié)構(gòu)、電和功能重構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)房顫的持續(xù)［3］。過(guò)去研究報(bào)道了左心房功能降低與CA 后房顫較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)［4］。左心耳峰值排空速度（left atrial appendage peak empty?ing flow velocity，LAAeV）可作為左心房功能的替代因素［5］，其能夠反映左心房的功能重構(gòu)［3］。近年來(lái)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LAAeV 被認(rèn)為是導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）后房顫復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)［6］。本研究通過(guò)對(duì)行RFCA 治療的PAF 患者進(jìn)行研究，探討術(shù)前LAAeV 與RFCA 后PAF 復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性納入連續(xù)PAF 患者共190 例，所有患者于2017 年6 月至2019 年7 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行RFCA 治療，根據(jù)1 年隨訪(fǎng)結(jié)果分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)2020 年指南定義，PAF 是指房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7 d，7 d 內(nèi)能自行或經(jīng)干預(yù)終止的房顫。納入標(biāo)準(zhǔn)：大于18 歲；PAF；首次行RFCA 治療；術(shù)前完善經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖并且提示無(wú)左心房血栓形成；符合消融指征且自愿行RFCA 治療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性房顫患者；風(fēng)濕性心臟病患者；自身免疫性疾病及慢性炎癥性疾病患者；嚴(yán)重肝及腎功能不全患者；死亡或失訪(fǎng)患者。

1.2 資料收集

通過(guò)醫(yī)院的病歷系統(tǒng)收集患者入院時(shí)的基線(xiàn)資料，包括（1）一般臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、房顫病程、抗凝評(píng)分、并發(fā)癥及服用藥物史；（2）血清學(xué)指標(biāo)（術(shù)前最近一次清晨空腹血結(jié)果）：肌酐、尿酸、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sen?sitivity C-reactive protein，hs-CRP）；（3）超聲心動(dòng)圖資料（所有患者在擬定消融手術(shù)前24 h內(nèi)，在竇性心律期間，由2 名心臟專(zhuān)科醫(yī)師使用飛利浦IE33 超聲系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查）：左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑（right atrial diameter，RAD）、LAAeV。

1.3 圍術(shù)期處理及導(dǎo)管消融方法

所有PAF 患者術(shù)前停用抗心律失常藥物（anti?arrhythmic drugs，ADDs）（除外胺碘酮）不低于5 個(gè)半衰期，術(shù)前服用華法林或新型口服抗凝藥至少3 周。術(shù)前24 h內(nèi)完善計(jì)算機(jī)斷層掃描左心房三維重建及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確認(rèn)無(wú)左心房血栓存在。所有房顫患者均完成環(huán)肺靜脈隔離（circum?ferential pulmonary vein isolation，CPVI）。是否添加額外線(xiàn)性消融線(xiàn)（如：二尖瓣峽部線(xiàn)及三尖瓣峽部線(xiàn)等）由術(shù)中是否合并心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，是否加行復(fù)雜碎裂電位消融視具體情況決定；如果消融后房顫持續(xù)存在，則進(jìn)行直流電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律。消融終點(diǎn)定義：肺靜脈內(nèi)與左心房傳導(dǎo)雙向阻滯。術(shù)后繼續(xù)使用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療3 個(gè)月，3 個(gè)月后根據(jù)是否房顫復(fù)發(fā)及CHA2D2-VASc 評(píng)分決定是否繼續(xù)抗凝治療，視術(shù)后具體情況決定是否口服ADDs 治療，術(shù)后口服2～4 周質(zhì)子泵抑制劑。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)方式包括門(mén)診隨訪(fǎng)及電話(huà)隨訪(fǎng)。所有患者于術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月于本院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查普通十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，囑咐患者出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀時(shí)立即至醫(yī)院行心電圖檢查。房顫復(fù)發(fā)定義：術(shù)后3 個(gè)月空白期后，普通12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄的任何快速房性心律失常（包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及房顫）或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄的持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s的發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件。對(duì)于計(jì)量資料，均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料用（）表示，組間資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用M（Q1～Q3）表示，組間資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)（n<5）。進(jìn)行單變量和多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，以確定房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。選取單因素分析中P<0.05 的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行多元分析。根據(jù)受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分別計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）、特異度及靈敏度。生存分析采用Kaplan-Meier 模型，并用檢驗(yàn)檢驗(yàn)比較組間差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

本研究共納入PAF 患者190 例，隨訪(fǎng)12 個(gè)月期間，有37 例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組），157 例未復(fù)發(fā)（未復(fù)發(fā)組），兩組患者的的一般臨床資料，血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖資料的比較見(jiàn)表1。研究參與者的總體中位年齡為63.00（57.00～68.25）歲，男 性101 例（53.16%），女 性89 例（46.84%）。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床資料比較 ［（），M（Q1～Q3），n（%）］

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床資料比較 ［（），M（Q1～Q3），n（%）］

注：BMI-體質(zhì)量指數(shù)；TIA-短暫性腦缺血發(fā)作；LVEF-左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD-左心室收縮末期內(nèi)徑；LVESD-左心室舒張末期內(nèi)徑；ACEI/ARB-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 術(shù)后1 年患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

單變量Cox 回歸分析結(jié)果顯示：LAAeV、LAD、RAD 及合并糖尿病與RFCA 后患者PAF 復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（P<0.05）。多變量Cox 回歸分析結(jié)果顯示：高LAD 是預(yù)測(cè)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高LAAeV 是預(yù)防術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)性因素。術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者的單因素及多因素Cox 回歸分析結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后1 年患者房顫復(fù)發(fā)的單因素及多因素Cox 回歸分析結(jié)果

2.3 左心耳峰值排空速度對(duì)術(shù)后1 年陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，LAAeV 預(yù)測(cè)術(shù)后1年P(guān)AF復(fù)發(fā)的最佳截止值為42.05 cm/s、敏感度為67.6%、特異度為85.0%和AUC 為0.802（95% CI：0.716～0.888，P<0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 LAAeV 預(yù)測(cè)術(shù)后1 年P(guān)AF 復(fù)發(fā)的ROC 曲線(xiàn)圖

2.4 Kaplan-Meier 復(fù)發(fā)曲線(xiàn)分析結(jié)果

基于LAAeV 的最佳截?cái)嘀担?2.05 cm/s）進(jìn)行分析，結(jié)果表明LAAeV<42.05 cm/s 的PAF 患者消融1 年復(fù)發(fā)率顯著高于LAAeV≥42.05 cm/s 的患者（Log-RankP<0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者LAAeV 累積無(wú)事件生存曲線(xiàn)比較

3 討論

房顫是一種常見(jiàn)的心律失常，研究表明，CA在減少房顫復(fù)發(fā)方面比抗心律失常藥物更有效［7］，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是RFCA 目前遇到的最大問(wèn)題。本研究共納入首次行RFCA 的PAF 患者190 例，在術(shù)后12 個(gè)月的隨訪(fǎng)期間，共復(fù)發(fā)37 例（復(fù)發(fā)率為19.47%），這一復(fù)發(fā)率與先前的報(bào)告一致，術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍然困擾著臨床醫(yī)生。

近年來(lái)，肺靜脈異常電活動(dòng)觸發(fā)房顫成為公認(rèn)的房顫發(fā)生機(jī)制，CPVI 成為房顫CA 治療的基石［8］，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)20%～45%［9］。這與非肺靜脈異位病灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)有關(guān)［8，10］，研究發(fā)現(xiàn)左心耳即為觸發(fā)房顫的非肺靜脈異位起搏點(diǎn)之一。在2005 年，Takahashi 等［11］在發(fā)表的個(gè)案報(bào)道中首次發(fā)現(xiàn)行CPVI 治療后無(wú)法終止房顫的患者，進(jìn)行電生理檢查表明房顫的觸發(fā)病灶為左心耳，進(jìn)一步行左心耳電隔離治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，術(shù)后隨訪(fǎng)5 個(gè)月未復(fù)發(fā)房顫。Di-biase 等［12］在2010 年對(duì)987 例行第二次CA 治療的房顫患者進(jìn)行總結(jié)分析，其中266 例（27%）患者的房顫觸發(fā)與局灶放電的起源是左心耳，有86 例（8.7%）的患者左心耳是唯一的觸發(fā)病灶。Hocini 等［13］在2011 年分析總結(jié)了74 例行RFCA 治療的持續(xù)性房顫患者房性心動(dòng)過(guò)速的起源，結(jié)果有15 例（19%）的起源為左心耳。在心臟的發(fā)育過(guò)程中，左心耳在原始肺靜脈形成時(shí)所形成的，且在左心耳開(kāi)口處環(huán)繞的少部分組織和肺靜脈的組織相近，這可能是左心耳能夠觸發(fā)房顫的原因之一［14］。

左心耳是起源于左心房主體的手指狀延伸物，可增加左心房的擴(kuò)張性來(lái)調(diào)節(jié)左心房壓力和容積之間的關(guān)系，從而提高左心房血流動(dòng)力學(xué)功能。LAAeV 反映了左心耳功能，包括其收縮性、頓抑和纖維化［15］，同時(shí)LAAeV 與左心房壁收縮速度之間也有很好的相關(guān)性［16］。因而，LAAeV 代表了左心房的綜合功能和左心房重構(gòu)的嚴(yán)重程度［5］，被認(rèn)為是房顫復(fù)發(fā)的可靠預(yù)測(cè)因子。例如：Antonielli等［17］在一項(xiàng)對(duì)193 例非瓣膜性房顫患者的研究中發(fā) 現(xiàn)，大 于40 cm/s 的LAAeV（OR=5.2，95% CI：2.7～10.1，P=0.0001）是電復(fù)律成功后竇性心律維持的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；He 等［15］在一項(xiàng)納入80 例PAF患者的研究中發(fā)現(xiàn)，LAAeV（HR=0.948，95% CI：0.906～0.993，P=0.025）是RFCA 術(shù)后PAF 復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)房顫患者復(fù)發(fā)的最佳截止值為39.2 cm/s，此時(shí)靈敏度達(dá)75.0%，特異度達(dá)82.1%。Fukushima 等［3］在對(duì)105 例PAF 患者的前瞻性研究中也同樣發(fā)現(xiàn)LAAeV 是RFCA 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，均與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示LAAeV（HR=0.954，95% CI：0.932～0.977，P<0.001）與RFCA 后PAF 患者復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，且是預(yù)防PAF 術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，其預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別達(dá)80.2%，67.6%和85.0%。術(shù)前LAAeV 預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的能力對(duì)于選擇可能受益于RFCA 治療的PAF 患者方面具有重要的臨床意義。然而，據(jù)我們所知，還沒(méi)有數(shù)據(jù)描述LAAeV 和左心房組織病理學(xué)改變之間的關(guān)系，仍需要進(jìn)一步探索。

過(guò)去有研究報(bào)道了CA 后房顫復(fù)發(fā)的一些電生理機(jī)制，其中肺靜脈與左心房電信號(hào)的再連接是最常見(jiàn)的機(jī)制之一［18］。許多研究報(bào)道了房顫的維持與發(fā)展伴隨著心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)［19-20］。在嚴(yán)重左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的患者中，CPVI 線(xiàn)較長(zhǎng)，導(dǎo)管操作更加困難。因此這些患者可能有更頻繁的肺靜脈再連接［15］。另外有研究表明左心房擴(kuò)大與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)［21］。而左心房?jī)?nèi)徑作為一種無(wú)創(chuàng)性的左心房擴(kuò)大測(cè)量方法，廣泛用于臨床和研究，Berruezo 等［22］證明了較大的LAD 與RFCA 后房顫復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組LAD 顯著高于未復(fù)發(fā)組，是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（HR=1.066，95%CI：1.001～1.136，P=0.046）。

在本研究中，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組PAF患者之間基線(xiàn)hs-CRP 濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但多元回歸分析顯示基線(xiàn)hs-CRP 濃度不能獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)。這與過(guò)去研究結(jié)果相矛盾，過(guò)去研究證實(shí)了房顫的發(fā)生、發(fā)展與心房肌的炎癥反應(yīng)相關(guān)［23］。有研究在房顫患者中觀察到炎癥生物標(biāo)志物（如hs-CRP 和白細(xì)胞介素-6等）的升高［24］，并且有研究顯示房顫消融前的基線(xiàn)hs-CRP 濃度對(duì)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值［25］?？紤]導(dǎo)致本研究結(jié)果的原因可能是一些入組患者長(zhǎng)期服用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑和他汀類(lèi)藥物。據(jù)報(bào)道，這些藥物可以通過(guò)抗炎作用降低hs-CRP 濃度［26-27］。

首先，本研究為單中心研究，其結(jié)論可能不具有代表性，類(lèi)似的研究尚需要在多中心進(jìn)一步研究；第二，雖然通過(guò)普通12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行房顫復(fù)發(fā)的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，但可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的房顫發(fā)作。因此，在這項(xiàng)研究中PAF 的復(fù)發(fā)率可能被低估。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)較高LAD、較低LAAeV與術(shù)后PAF復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，是預(yù)測(cè)PAF RFCA后1年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前基線(xiàn)LAAeV 水平可為臨床工作中篩選行RFCA 的房顫患者和制定恰當(dāng)術(shù)后干預(yù)措施提供指導(dǎo)。