張 麗 王 瑛 陳長香 成 杰

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210；①開灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科；②華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院；

肝硬化是一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用導(dǎo)致彌漫性肝臟損害[1]，臨床表現(xiàn)以肝功能障礙和門靜脈高壓為主；上消化道出血是其最常見并發(fā)癥，通常起病急，出血量較大，病情兇險(xiǎn)，病死率高。肝硬化并發(fā)上消化道出血患者在經(jīng)歷搶救和手術(shù)過程中出現(xiàn)相關(guān)的精神應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼等；同時(shí)緊張、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，升高心率、血壓，還可誘發(fā)心腦血管疾病，發(fā)生進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)，影響疾病的康復(fù)和預(yù)后。急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder，ASD)是指個(gè)體遇到對自己或他人具有死亡性威脅或重大傷害的創(chuàng)傷事件如暴力侵害、地震、交通事故、重大疾病等，造成身心嚴(yán)重打擊后48h至4周內(nèi)所出現(xiàn)的分離性癥狀、對創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)或回避、過度警覺等急性應(yīng)激癥狀，可發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[2]。目前，對于肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床急癥手術(shù)患者的急性應(yīng)激等精神障礙的研究較少。本研究采用病例對照研究方法回顧性分析肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素，為制定早期護(hù)理干預(yù)措施以預(yù)防ASD提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年 10月～2020 年8月在開灤總醫(yī)院住院治療的肝硬化合并上消化道出血患者394例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化并發(fā)上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18周歲，住院2～28d；③意識(shí)清楚，能夠獨(dú)立或通過幫助完成問卷調(diào)查；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③過往或現(xiàn)有精神疾病癥狀者；④不能正常溝通者。采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ)[3]對394例患者進(jìn)行評測分組，SASRQ≥40分為觀察組，<40分為對照組。本方案獲得開灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤。

1.2研究方法 采用問卷調(diào)查的方法對兩組患者進(jìn)行影響因素調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、疾病狀況、治療狀況、支持狀況、醫(yī)護(hù)人員角色功能、醫(yī)院環(huán)境等。

1.2.1ASD評測 采用SASRQ問卷對394例患者進(jìn)行ASD癥狀評分。SASRQ是Cardena在2000年修訂的，主要用于評價(jià)ASD的癥狀表現(xiàn)，包括分離性癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高等癥狀，共30個(gè)條目；采用 Likert 5 點(diǎn)計(jì)分，0分代表“沒有體驗(yàn)”，5分代表“總是體驗(yàn)”，總分為0～150分，得分越高代表ASD癥狀越重。

1.2.2影響因素評測 ①一般人口學(xué)資料:年齡、性別、文化程度、職業(yè)等；②疾病資料:患病時(shí)間、疼痛、腹脹、術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐(性質(zhì)、量)、黑便或血便情況、住院期間睡眠等；③治療情況:應(yīng)用搶救藥物、輸注白蛋白、輸血等；④實(shí)驗(yàn)室檢查資料；⑤對治療特殊要求的心理反應(yīng)。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score)表示疼痛程度：≤3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠但能忍受；≥7分為重度疼痛，難以忍受。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)資料進(jìn)行描述性分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；多因素分析應(yīng)用二元Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2影響肝硬化上消化道出血患者ASD單因素分析

2.2.1兩組患者癥狀體征及治療情況比較 兩組患者在發(fā)熱、乏力、意識(shí)情況、搶救藥物、輸血、輸注白蛋白、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 兩組患者嘔吐物潛血、便潛血、轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2.3兩組患者對治療措施的心理反應(yīng)情況比較 單因素分析結(jié)果顯示，無臥床困擾患者發(fā)生ASD危險(xiǎn)性是有臥床困擾患者的0.449倍，無禁食水困擾患者發(fā)生ASD危險(xiǎn)性是有禁食水困擾患者的0.427倍，見表4。

表4 兩組患者對治療措施的心理反應(yīng)比較(例)

2.3影響肝硬化上消化道出血患者ASD多因素COX回歸模型分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值，將是否發(fā)生ASD作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：PT、發(fā)熱、乏力、輸注白蛋白、住院時(shí)間是肝硬化上消化道出血患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 肝硬化上消化道出血患者發(fā)生ASD的多因素COX回歸分析

3 討論

早期肝硬化無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液、癌變等并發(fā)癥[4]。肝硬化患者并發(fā)上消化道出血最常見的原因是門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂，是最常見的消化內(nèi)科急癥疾病[5]，病死率高。肝硬化并發(fā)上消化道出血患者可出現(xiàn)ASD，并有進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)性，影響康復(fù)和預(yù)后。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組與對照組比較PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且<50%時(shí)的危險(xiǎn)性是正常者的7.440倍。分析原因?yàn)椋篜T是反應(yīng)機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)之一，而凝血功能異常勢必對機(jī)體內(nèi)環(huán)境、出血性應(yīng)激障礙等造成相應(yīng)影響，肝硬化使PT延長[6]。PT延長容易再出血，導(dǎo)致患者緊張恐懼。

本研究結(jié)果顯示發(fā)熱、乏力是肝硬化上消化道出血患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)系數(shù)是正常的1.216倍和3.858倍。發(fā)熱是機(jī)體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)的主要癥狀之一，可由機(jī)體免疫系統(tǒng)自我保護(hù)機(jī)制產(chǎn)生，因此發(fā)熱癥狀提示患者機(jī)體內(nèi)炎癥指標(biāo)異常、存在炎癥反應(yīng)?；颊咭虬l(fā)熱造成不舒適感、肌肉酸痛等，同時(shí)對體溫的變化存在恐懼心理，加重ASD的風(fēng)險(xiǎn)。乏力屬于一種臨床常見的主訴癥狀，病理性乏力在進(jìn)食、休息后無法緩解，乏力程度越重，提示機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)越重，機(jī)體抵抗力、免疫力隨之下降，導(dǎo)致患者焦慮恐懼，并最終影響ASD的發(fā)生及發(fā)展，應(yīng)早期識(shí)別各種癥狀，及早干預(yù)[7]。

本結(jié)果還顯示，是否輸注白蛋白、住院時(shí)間是肝硬化上消化道出血患者發(fā)生ASD的影響因素，輸注白蛋白是不輸注者的0.264倍，住院時(shí)間>2周是<2周的1.216倍。輸注外源性白蛋白，能夠糾正低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓，防止毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，提升尿量，降低門脈高壓，改善腹腔積液癥狀及腎循環(huán)[8]，從而提高免疫力，提升患者的舒適度，減輕對疾病的恐懼心理。住院時(shí)間是衡量患者病情嚴(yán)重及復(fù)雜程度的主要指標(biāo)之一，住院時(shí)間越長，提示患者生理機(jī)能越差、病情越危重、產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)費(fèi)用越高，患者心理壓力越大，導(dǎo)致ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，PT、發(fā)熱、乏力、輸注蛋白治療、住院時(shí)間長是肝硬化上消化道出血患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素，需要引起臨床治療護(hù)理的重視，應(yīng)采取相應(yīng)的的治療、護(hù)理措施，降低ASD的發(fā)生。