紀(jì)珊珊 吳迪揚 楊照環(huán) 張 志

華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000

廣泛期小細胞肺癌(extensive-stage small cell lung cancer，ES-SCLC)是一種惡性程度很高的腫瘤，多數(shù)確診時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位包括肝、骨、腦、腎上腺[1-2]，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移較為罕見。肺癌胰腺轉(zhuǎn)移發(fā)病隱匿、癥狀不明顯，導(dǎo)致診斷困難，臨床上相關(guān)報道也較少。本文結(jié)合相關(guān)文獻對我科診治的1例ES-SCLC胰腺轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進行分析和探討，現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

患者，男，57歲，于2018年12月無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，偶有痰中帶血，未行治療。2019年5月患者出現(xiàn)左下腹疼痛，就診于我院。胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺門及右側(cè)主支氣管內(nèi)軟組織密度影，考慮惡性；進一步查腹部CT發(fā)現(xiàn)胰尾占位；胰腺核磁共振掃描(MRI)發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位,長徑為18.35mm，考慮惡性，不除外轉(zhuǎn)移瘤。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右主支氣管內(nèi)腫物，進一步病理檢查提示為小細胞肺癌(SCLC)。綜合以上確診為右肺SCLC(廣泛期)、胰腺轉(zhuǎn)移癌。

2 治療

2019年6月開始給予一線依托泊苷+順鉑(EP)方案化療5周期，期間予肺部腫瘤區(qū)及淋巴引流區(qū)放射治療：54Gy/27f。2019年12月患者復(fù)查胸部CT示右肺腫物明顯縮小；胰腺MRI示胰頭形態(tài)正常，胰體尾部原病灶消失，根據(jù)實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)接近完全緩解。2020年4月患者出現(xiàn)聲音嘶啞，復(fù)查淺表淋巴結(jié)超聲提示右側(cè)鎖骨上多發(fā)低回聲占位；胰腺MRI示胰頸部占位，長徑為11.05mm，考慮為新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胰體尾部正常；胸部CT示右肺門占位較前增大，療效評價為疾病進展；給予二線白蛋白結(jié)合型紫杉醇+洛鉑方案化療5個周期，RECIST1.1評價為疾病穩(wěn)定。2020年10月胸部CT、胰腺MRI示右肺門增大，胰頸部靶病灶較前明顯增大，長徑為18.89 mm，患者病情再次進展；給予三線替莫唑胺化療3個周期。2020年12月胸部CT示右肺門占位較前縮小，胰腺MRI示胰頸部靶病灶明顯縮小，長徑為12.88mm，RECIST1.1評價為部分緩解。見圖1?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定。

圖1 ES-SCLC胰腺轉(zhuǎn)移患者影像資料

3 討論

肺癌出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移較為罕見，病理類型主要為SCLC胰腺轉(zhuǎn)移[3]。張宇等[4]對北京協(xié)和醫(yī)院1998～2018年診治為肺部惡性腫瘤的17045例患者進行回顧性分析，共42例患者發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為0.25%(42/17045)，其中SCLC患者18例，約占43%(18/42)。段建春等[5]對北京腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)一科1996～2017年診治為肺癌的患者進行回顧性研究，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為0.7%(35/5016)，其中SCLC患者28例，約占80%(28/35)。由此可見，SCLC是肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的最主要病理類型。

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)為胰腺腫物的組織學(xué)病理或細胞學(xué)病理檢測[6-7]。臨床上大部分SCLC患者確診時已處于疾病晚期，體質(zhì)較差，已無法耐受胰腺病灶手術(shù)或經(jīng)皮細針穿刺活檢等，因此大多數(shù)患者根據(jù)影像學(xué)檢查確診[8]。在段建春等[5]的研究中，有35例患者出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移，僅4例(11.4%)行活檢病理證實為肺癌胰腺轉(zhuǎn)移，余均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷。本例患者為右側(cè)肺部占位，經(jīng)病理證實為右肺SCLC(廣泛期)；胰腺占位未穿刺活檢取病理，僅行影像檢查確診。

通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)[4-5]，SCLC胰腺轉(zhuǎn)移患者的治療與廣泛期SCLC的治療原則基本一致，一線治療都是以EP方案化療為主，二線治療則選用拓?fù)涮婵祷蜃仙即嫉?，極少數(shù)涉及三線治療。本例患者一二線也是照此標(biāo)準(zhǔn)治療，三線則選擇了替莫唑胺作為治療藥物。治療過程中我們發(fā)現(xiàn)替莫唑胺不僅在ES-SCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者中有較好的療效，在合并胰腺轉(zhuǎn)移的患者中也有一定效果。王艷麗等[9]的一項回顧性分析也顯示：一線治療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的ES-SCLC患者選擇替莫唑胺作為二線化療方案，雖其對比紫杉醇聯(lián)合順鉑化療方案在療效上無明顯差異，但不良反應(yīng)小，患者耐受好；而此項回顧性分析中，試驗組ES-SCLC不伴腦轉(zhuǎn)移患者高達84%，這與我們臨床實際較一致。對于本例患者后續(xù)治療，考慮在控制其他病灶的基礎(chǔ)上，給予胰腺占位處局部治療如立體定向放射治療以控制局部癥狀，延長患者生存期。

SCLC伴胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，與病理類型、胰腺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間和部位等多種因素有關(guān)。段建春等[5]對影響患者生存的單因素和多因素進行回顧性分析，證實原發(fā)腫瘤的病理類型是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，SCLC患者的中位生存時間明顯優(yōu)于非小細胞肺癌，分別為10.3個月和5.7個月，可能與SCLC異質(zhì)性低、一線化療有效率高有關(guān)。因此我們臨床工作中應(yīng)給予該類疾病足夠重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，給予患者更多的生存希望。