李 旻 王 娜 賈 巖

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 河北唐山 063000；①耳鼻喉科;②中西醫(yī)結(jié)合科

骶尾部壓瘡常繼發(fā)于腦梗死、腦出血、脊髓損傷、下肢嚴(yán)重骨折等疾病，骶尾部壓瘡伴感染可引起諸如菌血癥等并發(fā)癥，加重原有疾病并威脅患者生命安全[1-2]。骶尾部 Ⅳ期壓瘡[3]由于創(chuàng)面處存在壞死組織，局部軟組織較少且臨近肛門處，很容易導(dǎo)致多重細(xì)菌混合感染，加之患者一般情況常較差，護(hù)理難度大，故骶尾部Ⅳ期壓瘡的治療比較困難。臨床上骶尾部Ⅳ期壓瘡的治療方法包括清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)[4]、清創(chuàng)植皮術(shù)、單純換藥等，但或因創(chuàng)傷大或因壓瘡處恢復(fù)較慢，不適合一般狀態(tài)較差的患者。因此，臨床上需要一種能夠迅速改善患者一般狀況且可加快創(chuàng)面恢復(fù)的微創(chuàng)治療措施。本研究利用清創(chuàng)后封閉負(fù)壓引流快速控制了創(chuàng)面感染后再配合自制生肌玉紅膏紗條[5-6]換藥取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2015年1月～2020年8月我院收治骶尾部Ⅳ期壓瘡患者86例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分三組：A組26例，男12例，女14例，平均年齡(62.15±11.92)歲；B組27例，男13例，女14例，平均年齡(65.22±10.04)歲；C組33例，男18例，女15例，平均年齡(62.12±12.91)歲，各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：按美國(guó)壓瘡小組分期標(biāo)準(zhǔn)(NPUAP )[3]評(píng)為Ⅳ期骶尾部壓瘡即：潰瘍位于尾骨部位，呈現(xiàn)全層組織缺失，同時(shí)伴有骨、肌腱和肌肉的暴露。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常不能配合治療，不能遵醫(yī)囑者；②不能按時(shí)翻身并維持側(cè)身位置者；③傷口癌變者；④壓瘡達(dá)肛門會(huì)陰部，不能控制排便或無法應(yīng)用VSD封閉傷口者；⑤患者多臟器功能衰竭，預(yù)期壽命不足6個(gè)月者；⑥合并其他嚴(yán)重疾病并需優(yōu)先內(nèi)外科處理者，如需插管輔助呼吸或剖腹探查者等；⑦對(duì)生肌玉紅膏過敏者；⑧患者存在手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)者。

1.2治療方法 患者入院后均給予抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。A組單純應(yīng)用生肌玉紅膏紗布條對(duì)創(chuàng)面換藥治療，每天1次。B組和C組先進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)：碘伏浸泡創(chuàng)面、鹽水沖凈后雙氧水浸泡創(chuàng)面，再次鹽水沖凈；徹底清除切口內(nèi)的壞死組織，包括壞死的韌帶筋膜組織，如感染達(dá)到骨質(zhì)則清創(chuàng)后在裸露骨質(zhì)表面鉆小孔至微出血為止，再次重復(fù)上述清洗步驟；傷口內(nèi)止血，VSD海綿及貼膜(VSD為常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的海王星Ⅰ一次性使用負(fù)壓引流套裝)完全覆蓋創(chuàng)面，接通負(fù)壓后檢查有無漏氣，110mmHg負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)吸引，1000mL 0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖管，每天1次。B組采用西醫(yī)無菌換藥術(shù)換藥；C組采用自制生肌玉紅膏紗條換藥，其組成為紫草10g、白芷10g、當(dāng)歸12g、血竭10g、輕粉1g、紫荊皮10g、乳香15g、沒藥15g、兒茶20g、冰片3g。西醫(yī)換藥30d創(chuàng)面無明顯改善的患者改為中醫(yī)生肌玉紅膏紗條換藥治療。術(shù)后10d后拆除VSD。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用壓力性潰瘍治療評(píng)估表(PUSH)[3]評(píng)估入院時(shí)、治療10d、治療30d壓瘡恢復(fù)情況。記錄患者入院時(shí)和治療10d血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP-C)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)的變化。

2 結(jié)果

2.1三組患者各時(shí)間段壓力性潰瘍?cè)u(píng)分比較 按照PUSH對(duì)患者骶尾部Ⅳ期壓瘡進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)患者入院時(shí)、治療10d、30d時(shí)評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示入院時(shí)各組間PUSH評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.162，P=0.851)。治療10d各組間PUSH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.591、P=0.002)，LSD-t檢驗(yàn)顯示B組、C組得分較低。治療第30d時(shí)各組間PUSH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.669、P=0.000)，LSD-t檢驗(yàn)顯示C組評(píng)分最低，治療壓瘡效果最好。見表2。

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)PUSH評(píng)分比較分)

2.2各組患者入院時(shí)和治療第10d 血常規(guī)比較 各組患者入院時(shí)WBC、RBC、HGB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.347、P=0.708，F(xiàn)=0.315、P=0.730，F(xiàn)=0.626，P=0.537)。治療第10d時(shí)各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.356、P=0.040，F(xiàn)=7.799、P=0.001，F(xiàn)=6.390，P=0.003)；即與A組比較，B組、C組WBC降低程度大，RBC、HGB升高程度大。見表3。

表3 各組患者入院和治療第10d血常規(guī)比較

2.3各組患者入院時(shí)和治療第10d血清生化指標(biāo)水平比較 各組患者入院時(shí)檢測(cè)ALB、PAB、CRP-C、ESR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.214、P=0.808，F(xiàn)=0.043、P=0.958，F(xiàn)=1.673、P=0.194，F(xiàn)=0.294、P=0.746)。治療第10d時(shí)，各組患者ALB、PAB、CRP-C、ESR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.356、P=0.040，F(xiàn)=7.799、P=0.001,F=11.769、P=0.000，F(xiàn)=4.117、P=0.020)。即與A組比較，B組、C組ALB和PAB水平升高顯著而CRP-C、ESR降低更顯著，說明B組和C組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥控制均較好。見表4。

表4 各組患者入院時(shí)及治療10d時(shí)ALB、PAB、CRP-C、ESR水平比較

2.4安全性評(píng)價(jià) 所有患者在應(yīng)用VSD負(fù)壓引流過程中及應(yīng)用自制生肌玉紅膏換藥期間無任何局部和全身不良反應(yīng)。

3 討論

骶尾部Ⅳ期壓瘡伴感染在臨床上治療比較困難，患者常伴有肢體癱瘓或行動(dòng)困難，且因長(zhǎng)期臥床而體質(zhì)較弱。骶尾部Ⅳ期壓瘡由于軟組織缺氧壞死、病菌入侵導(dǎo)致傷口遷延不愈，加之長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素易合并多種耐藥菌混合感染從而增加了治療難度，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。臨床常用清創(chuàng)后局部或臀大肌轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，并取得一定的治療效果[7]。此類轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)需要破壞正常組織以修復(fù)骶尾部開放創(chuàng)面進(jìn)而達(dá)到閉合創(chuàng)面的目的，但切取皮瓣部位傷口瘢痕及皮膚受到的牽拉均可能造成患者感受差；而且如果患者一般體質(zhì)較弱再加之手術(shù)出血及麻醉等因素可能出現(xiàn)皮瓣愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥，甚至不能承受手術(shù)創(chuàng)傷而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。VSD引流術(shù)利用對(duì)軟組織無刺激材料制成的海綿和單向可透氣薄膜加上負(fù)壓吸引的原理，使創(chuàng)面壞死組織及感染物持續(xù)不斷地被吸空并排出體外，同時(shí)提供了促進(jìn)正常肉芽組織生長(zhǎng)的良好環(huán)境[8]，能夠收斂創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

本研究中利用VSD技術(shù)抗感染加上生肌玉紅膏紗布條換藥，取得了良好的臨床療效。壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)大部分感染壞死物質(zhì)均被清除，但因創(chuàng)面存在感染，傷口內(nèi)部仍存在既有軟組織活力又有致病菌的混合肉芽組織。此時(shí)如果徹底清創(chuàng)會(huì)造成創(chuàng)傷增加、創(chuàng)面擴(kuò)大化、出血加重，導(dǎo)致患者一般狀態(tài)更差，為后期創(chuàng)面愈合帶來很大困難；VSD能夠?qū)?chuàng)面細(xì)菌及其分泌物吸走，保留下來的感染組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛盍α己玫臒o菌新鮮肉芽組織[9-10]。壞死組織被吸收、創(chuàng)面感染被控制，肉芽組織生長(zhǎng)，患者出現(xiàn)WBC下降，而RBC和HGB提升，同時(shí)代表炎癥程度的CRP-C和ESR值降低[11]?；颊咭话銧顟B(tài)恢復(fù)還表現(xiàn)為患者ALB、PAB含量增加。以上這些因素為患者康復(fù)提供了基礎(chǔ)。自制中藥生肌玉紅膏組方：紫草、白芷、當(dāng)歸、血竭、輕粉、紫荊皮、乳香、沒藥、兒茶、冰片。紫草、白芷、當(dāng)歸、血竭能夠解毒、去腐、生肌、祛瘀活血，輕粉、紫荊皮能祛腐收斂、解毒生肌，乳香、沒藥能調(diào)氣活血、定痛、追毒，兒茶、冰片可燥濕斂瘡、清解消腫。全方共奏去腐生肌、生養(yǎng)化生之奇效。但中醫(yī)換藥起效慢，不及清創(chuàng)手術(shù)+VSD控制感染能力強(qiáng)。B組患者感染控制后采用西醫(yī)換藥，創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽水腫、老化和生長(zhǎng)乏力；C組用生肌玉紅膏換藥可使新鮮肉芽組織迅速生長(zhǎng)，且創(chuàng)面收斂速度和程度明顯快于B組。這說明當(dāng)感染因素去除時(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可快速改善，增加了局部創(chuàng)面恢復(fù)的有利因素。同時(shí)生肌玉紅膏使傷口內(nèi)部腐肉逐漸化生的作用提高了創(chuàng)面的愈合速度。C組患者一般狀態(tài)的改善和創(chuàng)面修復(fù)情況明顯優(yōu)于A組和B組，在一定程度上說明臨床上利用中醫(yī)和西醫(yī)協(xié)同治療可起到更好的療效。

中醫(yī)外科在臨床廣泛應(yīng)用，臨床療效也較好。但中醫(yī)外科所用方法難以達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的要求?？赡茉蛴幸韵聨c(diǎn)：①配方保密，僅在父子、師徒間相傳；②中醫(yī)方劑因個(gè)體體質(zhì)不同而常在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，不適合循證醫(yī)學(xué)分析。本研究不足之處：未采取盲法、樣本量有限，需更多臨床研究控制偏倚以證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療骶尾部壓瘡的效果。

綜上所述，VSD配合生肌玉紅膏換藥治療骶尾部Ⅳ期壓瘡具有恢復(fù)快、臨床療效好、可避免再次較大手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，值得臨床廣大醫(yī)師進(jìn)行推廣。