彭文文 楊志波 王芳 康昀博

【摘 要】 頭皮銀屑是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，常反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。楊志波教授臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)頭皮銀屑病以血熱證居多，對(duì)于醫(yī)治頭皮銀屑病血熱證患者楊志波教授采用內(nèi)外合治的方法，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 頭皮銀屑病;血熱證;楊志波

【中圖分類(lèi)號(hào)】R242/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）07-0088-03

Professor Yang Zhibo's Clinical Experience in Treating Scalp Psoriasis with Blood Heat Syndrome

PENG Wenwen1 YANG Zhibo2* WANG Fang1 KANG Yunbo1

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China

Abstract：Scalp psoriasis is a disease that seriously affects patients' quality of life. It often recurs and has a significant impact on patients' physical and mental health. Professor Yang Zhibo found that the majority of patients with scalp psoriasis were with blood heat syndrome. For the treatment of patients with scalp psoriasis， Professor Yang Zhibo adopted the method of internal and external treatment， which has a significant effect.

Key：words：Scalp Psoriasis;Blood Heat Syndrome; Yang Zhibo

銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的一種以鱗屑性紅斑為主要皮疹表現(xiàn)的慢性、易復(fù)發(fā)皮膚病，目前尚無(wú)根治的方法[1]。銀屑病并非新發(fā)現(xiàn)的疾病，自古以來(lái)便有文獻(xiàn)記載，如“松皮癬”“干癬”等病名?！夺t(yī)宗金鑒》中亦有描述：“此證俗名蛇虱，生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。銀屑病主要表現(xiàn)為鱗屑性紅斑、脫屑，目前尚無(wú)徹底治愈的藥物和方法，多年來(lái)一直是國(guó)內(nèi)外有待攻克的醫(yī)學(xué)難題[2]。而頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，大部分銀屑病患者皮損累及頭皮或皮疹最先起于頭皮，由于頭皮銀屑病瘙癢較軀干、四肢等部位更為嚴(yán)重，加之脫屑和束狀發(fā)，嚴(yán)重影響患者外觀，給患者生活、學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)和困擾，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，頭皮銀屑病患者對(duì)于更安全、有效的治療方法的需求也更為迫切。

楊志波教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)皮膚科臨床、科研和教學(xué)工作，醫(yī)德高尚，學(xué)識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，對(duì)血熱證頭皮銀屑病的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，常以獨(dú)特的思路指導(dǎo)處方用藥，臨床效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將楊志波教授論治血熱證頭皮銀屑病的經(jīng)驗(yàn)略整理如下。

1 病因病機(jī)

頭皮銀屑病屬于中醫(yī)“白疕病”范疇，常反復(fù)發(fā)作，多因素體營(yíng)血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成[3]。楊志波教授認(rèn)為本病主要與風(fēng)、濕、熱三者有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》白疕項(xiàng)下云：“固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”，頭皮銀屑病之風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪為外感病證的先導(dǎo)，外感諸邪多挾風(fēng)而侵襲機(jī)體?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪所致銀屑病發(fā)病常最先出現(xiàn)在頭部。從內(nèi)所得之風(fēng)，因素體營(yíng)陰虧虛，失于涵養(yǎng)而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。頭皮銀屑病之濕亦有內(nèi)濕、外濕之分，由外所得之濕多因久居潮濕、涉水淋雨所致，內(nèi)生之濕多因素體脾虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)生。頭皮銀屑病所患之熱，有風(fēng)、寒、濕邪日久郁而化熱，或情志不暢，肝經(jīng)郁熱。三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響。血熱證頭皮銀屑病主要為素體營(yíng)血虧虛，陰虛火旺，或風(fēng)、濕之邪郁而化熱，熱入營(yíng)血，又化燥生風(fēng)。

西醫(yī)關(guān)于頭皮銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前主要認(rèn)為頭皮銀屑病的發(fā)病與遺傳、感染、環(huán)境、免疫因素等有關(guān)[4]。頭皮易發(fā)生銀屑病可能與外界刺激以及頭皮解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，頭皮比較厚實(shí)，血管豐富、相互交錯(cuò)，一些能誘發(fā)銀屑病的物質(zhì)容易積存，從而誘發(fā)頭皮銀屑病。頭皮銀屑病的特征性表現(xiàn)為皮損邊界清楚，覆有厚積鱗屑的紅斑，皮損處毛發(fā)呈束狀[5]，可超出發(fā)際線，累及前額、耳后，可伴有瘙癢。頭皮皮損可以發(fā)生在銀屑病不同時(shí)期，并且在慢性病程中頭皮部位更容易頻發(fā)。

2 治療用藥特點(diǎn)

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 《外科正宗》言：“白屑風(fēng)多生于頭、面、耳、項(xiàng)、發(fā)中……此皆起于熱體當(dāng)風(fēng)，風(fēng)熱所化，治當(dāng)消風(fēng)散?！毖獰嶙C頭皮銀屑病中醫(yī)治以清熱涼血、疏風(fēng)止癢，方選消風(fēng)散加減。消風(fēng)散方中荊芥善祛血中之風(fēng)，“防風(fēng)治上焦風(fēng)邪，瀉肺實(shí)，散頭目中之滯氣、經(jīng)絡(luò)中之留濕，主上部見(jiàn)血?！狈里L(fēng)能祛上焦之風(fēng)、勝濕，二藥共奏祛風(fēng)之效，生地黃、當(dāng)歸清熱涼血，養(yǎng)血潤(rùn)燥，四藥共為君藥?？鄥⑽犊嘈院侗静菥V目》言：“苦參取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風(fēng)，濕生蟲(chóng)，故又能治風(fēng)殺蟲(chóng)?！惫势渚咔鍩嵩餄?、殺蟲(chóng)止癢之功，蒼術(shù)燥濕健脾，二藥合用，燥濕功倍?！秳e錄》云：“石膏辛、甘、大寒，除時(shí)氣、頭疼身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中結(jié)氣……”，石膏能清三焦大熱、皮膚熱，知母清熱瀉火、滋陰，《本草備要》云：“木通降心火，清肺熱，化津液…導(dǎo)諸濕熱，自小便出……”，木通利濕熱從小便出，使?jié)駸嶂坝谐雎?，共為臣藥。佐以牛蒡子清熱解毒、利咽，胡麻仁養(yǎng)血潤(rùn)燥，共為佐藥;《藥品化義》云：“甘草，生用涼而瀉火”，本方中為生甘草既調(diào)和諸藥，又清熱解毒，為使藥。諸藥合用，使風(fēng)邪去、濕熱除、血脈和，則瘙癢自止。皮損發(fā)于頭部，可加白芷、葛根、羌活、川芎等引經(jīng)藥。花類(lèi)藥物多質(zhì)地輕揚(yáng)、宣散透泄，可引藥上行，如凌霄花、雞冠花、槐花、菊花等。血熱證頭皮銀屑病皮損常瘙癢較甚，常加刺蒺藜、皂角刺、鉤藤等，寓搔意治瘙癢。根據(jù)“以皮治皮”理論，可加茯苓皮、冬瓜皮、白鮮皮等皮類(lèi)中藥助藥達(dá)病所。

2.2 中醫(yī)外治 頭皮銀屑病瘙癢常較軀干、四肢等部位更為劇烈，且常伴脫屑和束狀發(fā)，雖對(duì)患者生命不構(gòu)成威脅，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。頭皮銀屑病由于頭皮部位的特殊性，如頭部毛發(fā)多，軟膏制劑使用不方便，治療相對(duì)困難，對(duì)于頭皮銀屑病安全、有效的治療也更為迫切。楊志波教授參與研制的生發(fā)止癢膏對(duì)于治療血熱證頭皮銀屑病有著良好的效果。生發(fā)止癢膏主要由側(cè)柏葉、沒(méi)食子、白芷、澤蘭、白鮮皮、薄荷、公丁香、大皂角、松針等中藥組成，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止癢、活血化瘀、生發(fā)之功。該制劑靈活配伍、副作用少、使用便利，為頭皮銀屑病患者外治提供了新的選擇。針對(duì)血熱證頭皮銀屑病，?？膳浜献吖?、放血療法等中醫(yī)特色治療以瀉熱涼血、通絡(luò)止癢，常選取大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循經(jīng)絡(luò)來(lái)的方向走罐，選取皮損處及周?chē)弁答W處予三棱針或梅花針行放血治療。

2.3 西醫(yī)治療 輕度頭皮銀屑病主要采取局部外用藥物的治療方法控制病情，中度、重度頭皮銀屑病的治療則可選擇光療和系統(tǒng)治療，若治療效果不佳，可予聯(lián)合、交替或序貫治療[6]。

3 典型病案

患者曾某，男，37歲，2020年5月30日初診。主訴：頭皮反復(fù)起鱗屑性紅斑伴瘙癢1年余，再發(fā)加重1周。患者自訴1年余前無(wú)明顯誘因頭皮起紅斑、丘疹，伴脫屑，當(dāng)時(shí)未予重視，后皮疹逐漸泛發(fā)至整個(gè)頭皮、頸項(xiàng)部，鱗屑較厚，瘙癢加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行病理活檢術(shù)后明確診斷為“尋常型銀屑病”，先后予“阿維A、環(huán)孢素、甲氨蝶呤”等藥物治療后，皮膚癥狀可減輕，停藥后病情時(shí)有反復(fù)。1周前勞累后病情再發(fā)加重，鱗屑性紅斑再次泛發(fā)至整個(gè)頭皮及頸項(xiàng)部，鱗屑較厚，脫屑較多，瘙癢劇烈，易煩燥，伴口干口苦，咽部干癢不適，口氣較重，納食可，夜寐安，大便干結(jié)，小便黃。既往有“高尿酸血癥、脂肪肝、慢性咽炎”等病史。查體：形體稍胖，咽部充血。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。專(zhuān)科檢查：頭皮、頸項(xiàng)部可見(jiàn)大小形態(tài)不一浸潤(rùn)性紅斑，其上可見(jiàn)粟米至綠豆大小丘疹，斑塊肥厚，質(zhì)地偏硬，上覆大量層狀銀白色鱗屑，易于刮落，頭發(fā)呈束狀發(fā)，指甲有頂針樣改變，指甲渾濁、變形、增厚，全身皮膚干燥，皮溫稍高，鈍刮試驗(yàn)（+）。根據(jù)患者的癥狀、體征及舌脈，中醫(yī)辨證為血熱證，治以清熱涼血、利濕止癢。方選涼血消風(fēng)散加減，具體用藥如下：生地黃20g，知母10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，牛蒡子15g，石膏20g，龍膽10g，苦參10g，白鮮皮15g，茯苓皮15g，刺蒺藜10g，當(dāng)歸15g，胡麻仁10g，冬瓜皮6g，凌霄花3g，牛膝10g，甘草6g。7劑，煎服。外治予生發(fā)止癢膏外洗，日1次;每日至門(mén)診行放血療法（每日于不同皮損處及瘙癢處予梅花針叩刺微微出血）及走罐療法（大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循經(jīng)絡(luò)來(lái)的方向走罐）1周以清熱涼血、通絡(luò)止癢。

2020年6月7日二診：頭皮、頸項(xiàng)部紅斑、丘疹較前部分消退，鱗屑明顯變薄，瘙癢減輕，口干、口苦好轉(zhuǎn)，咽部干癢較前好轉(zhuǎn)，口氣較前減輕，大便偏稀，小便可。舌紅，苔稍黃膩，脈滑。原方調(diào)整牛蒡子為10g，石膏為10g，去龍膽、胡麻，加茯苓10g，炒白術(shù)10g，山藥15g。14劑，煎服方法同前。繼續(xù)外用生發(fā)止癢膏，及繼續(xù)照前方式行放血、拔罐治療1周。

2020年6月14日三診：頭皮、頸項(xiàng)部紅斑、丘疹基本消退，瘙癢明顯減輕，無(wú)明顯口干、口苦，無(wú)明顯咽部不適，無(wú)明顯口氣，大小便正常。查體：心肺腹部未見(jiàn)異常。咽喉無(wú)充血、紅腫。舌紅，苔薄黃，脈滑。專(zhuān)科檢查：頭皮、頸項(xiàng)部紅斑、丘疹較前基本消退，伴暗褐色色素沉著，伴少量脫屑，皮膚稍干燥，皮溫正常，余同前。囑患者口服竹黃顆粒（竹黃顆粒劑由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)， 批號(hào)：20020921;規(guī)格：10g/包， 每包相當(dāng)于生藥含量6.25g）。主要成分為：淡竹葉、生石膏、黃芩、黃連、黃柏、梔子、漏蘆、水牛角、生地黃、柴胡、白芍、當(dāng)歸、黨參、麥冬、三七等。服用方法：每日1包，沖服，每日3次，治療1月鞏固療效，清淡飲食，避免勞累和感冒，注意皮膚保濕，隨診。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)因平日嗜食肥甘厚味，形體肥胖，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱入營(yíng)血，外發(fā)肌膚，故可見(jiàn)紅斑、丘疹，熱邪易傷津耗血，化燥生風(fēng)，故可見(jiàn)脫屑、瘙癢，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，人體的經(jīng)氣通過(guò)經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等聚集于頭面部，血熱上蒸于頭，故見(jiàn)頭皮斑塊、鱗屑較厚，瘙癢較甚;患者病程較長(zhǎng)，且頭皮銀屑病嚴(yán)重影響患者外觀及生活質(zhì)量，心情不暢，肝經(jīng)不暢，郁久化熱，故易煩躁，口苦;“喉嚨者，脾胃之候也”，患者平日嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)化火，胃火上亢至咽喉，故見(jiàn)口氣較重，咽喉干癢，咽部充血;熱為陽(yáng)邪，易耗傷陰液，故口干，腸道失于濡潤(rùn)，故可見(jiàn)大便干結(jié)，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑，均為血熱證之征象。本方中生地黃、當(dāng)歸清熱涼血，養(yǎng)血潤(rùn)燥，正如“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血熱所生之風(fēng)，治以清熱涼血，瘙癢之風(fēng)自滅;荊芥、防風(fēng)辛散透達(dá)，疏風(fēng)散邪，使風(fēng)去則癢止，共為君藥。知母、石膏清熱，苦參清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢，白鮮皮燥濕健脾，刺蒺藜祛風(fēng)止癢，寓搔意治瘙癢，龍膽清熱燥濕、瀉肝膽火，共為臣藥。茯苓皮、冬瓜皮利水，且二者皆為皮類(lèi)藥，達(dá)以皮治皮之功效，牛蒡子清熱解毒利咽，胡麻仁養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，共為佐藥。凌霄花清熱涼血，且花類(lèi)藥具有輕清揚(yáng)散，升浮透泄之功，吳瑭亦言“治上焦如羽，非輕不舉”，故可引藥達(dá)頭部病所，牛膝可引血熱下行，為引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，祛邪不傷正，瀉熱不傷中，涼血且護(hù)陰，共奏清熱涼血、養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢之功效。外治予生發(fā)止癢膏外洗以清熱解毒、涼血止癢。并配合放血、拔罐等治療以瀉熱涼血，通絡(luò)止癢。內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效。復(fù)診時(shí)血熱之勢(shì)大減，仍有濕熱，則加強(qiáng)健脾助運(yùn)之功，鞏固療效。

4 小結(jié)

頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，頭皮部位的皮損常最先且反復(fù)發(fā)作，目前尚無(wú)根治的方法，由于頭皮部位的特殊性，目前安全、有效的治療方法較少。楊志波教授根據(jù)多年豐富的皮膚科臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)外合治，對(duì)于治療血熱證頭皮銀屑病患者已取得較好的療效，為血熱證頭皮銀屑病的治療提供了新的治療思路。

參考文獻(xiàn)

[1]張建中，高興華，鄭敏，等.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：204-207.

[2]汪小蒙.尋常型銀屑病患者腸道微生物的多樣性研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2019.

[3]李曰慶，何清湖.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：188-191.

[4]林燕通.銀屑?。ㄅＦぐ_）的治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（72）：195.

[5]閆旭，石忠琪.銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（20）：3750-3753.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）[J].中華皮膚科雜志，2019，52（10）：667-695.

（收稿日期：2020-09-14 編輯：陶希睿）