武云飛，孟巖 ，張衛(wèi)彬，楊成，李博

1錦州市中心醫(yī)院普外二科，遼寧錦州121000；2錦州市中心醫(yī)院消化科

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，早期胃癌是指病變局限于黏膜層或黏膜下層。近年來隨著人們生活水平的提升和胃鏡檢查的普及，我國早期胃癌的檢出率升高，接受內(nèi)鏡下手術(shù)切除的早期胃癌患者越來越多［1］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)發(fā)展而來。研究表明，ESD治療早期胃癌的組織學(xué)治愈性切除率和局部復(fù)發(fā)率均優(yōu)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，5年生存率可達90%［2］。盡管ESD治療早期胃癌療效確切，但術(shù)后仍有部分患者會發(fā)生局部復(fù)發(fā)，影響患者生命質(zhì)量［3］。因此，早期預(yù)測ESD后復(fù)發(fā)具有重要意義。微小RNA（miR）是一種非編碼小分子RNA，因其具有促癌或抑癌作用被廣泛關(guān)注。近年來大量研究顯示，miR-182在多種實體腫瘤組織中表達上調(diào)，參與腫瘤細胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移、耐藥等［4-5］。胃癌組織中miR-182表達明顯增加，可作為胃癌診斷和預(yù)后評估生物學(xué)標(biāo)志物［6］。但尚無研究報道m(xù)iR-182表達對早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。本研究觀察了早期胃癌組織中miR-182的表達變化，并分析其與ESD后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取錦州市中心醫(yī)院2015年1月—2017年12月收治的胃癌患者104例為胃癌組，其中男58例，女46例；年齡33～78（55.82 ± 8.73）歲；分期：T1a期38例、T1b期66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查確診；TNM 分期 T1N0期［7］，具備 ESD 治療指征［2］；患者及家屬均知情同意；臨床資料完整，可接受隨訪；初次確診，未接受任何抗腫瘤治療；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑＞2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤；既往有惡性腫瘤病史；入組前和術(shù)后接受放化療；心、肝、腎功能嚴(yán)重受損。另選取同期接受胃鏡下胃黏膜活檢且病理檢查證實胃黏膜正常者53例為正常對照組，男33例，女20例；年齡31～75（53.58 ±8.80）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 組織中miR-182表達檢測 采用RT-PCR。收集兩組術(shù)中切除的組織標(biāo)本，用TRIzol總RNA抽提試劑盒（無錫百泰克生物技術(shù)有限公司）提取組織中總RNA，瓊脂糖凝膠電泳驗證驗證總RNA完整性，Qiagen逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（上海研卉生物科技有限公司）合成cDNA，加入miR-182引物0.6μL（上游引物序列5'-TGCGGTTTGGCAATGGTAGAAC-3'、下游引物序列5'-CCAGTGCAGGGTCCGAGGT-3），混勻。RTPCR儀（美國伯樂公司）擴增，反應(yīng)條件：95℃20 s，95 ℃ 10 s、60 ℃ 20 s、70 ℃ 10 s共循環(huán)40次。以U6為內(nèi)參（上游引物序列5'-GTCCTATATGGTCATTCCGA-3'、下游引物序列5'-ATACGACATTTTCGGCATGG-3）。用2-ΔΔCt法計算miR-182相對表達量。

1.3 隨訪 胃癌患者均接受ESD治療，治療結(jié)束后通過門診復(fù)查和電話方式隨訪，隨訪至2020年12月，記錄患者局部復(fù)發(fā)情況。術(shù)后≥6個月原切除部位及周圍1 cm出現(xiàn)腫瘤病灶為復(fù)發(fā)［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；用Cox回歸分析早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的影響因素；用ROC曲線分析miR-182表達對早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組織中miR-182表達比較 胃癌組、正常對照組胃黏膜組織中miR-182相對表達量分別為4.69±2.18、0.84±0.12。與正常對照組比較，胃癌組胃黏膜組織中miR-182相對表達量高（t=12.843，P＜0.05）。

2.2 miR-182表達與早期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系 miR-182表達與早期胃癌直徑、T分期有關(guān)（P均＜0.05），與患者性別、年齡及組織分化程度無關(guān)（P均＞0.05）。見表1。

表1 miR-182表達與早期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系（-x± s）

2.3 早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 隨訪3年，104例胃癌患者復(fù)發(fā)11例（10.58%）。復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者miR-182相對表達量分別為6.56±1.24、4.47±2.17。復(fù)發(fā)患者T1b期比例、miR-182相對表達量高于未復(fù)發(fā)患者（P均＜0.05）。其他影響因素分析見表2。

表2 早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析［例（%）］

2.4 影響早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的多因素分析 多因素Cox回歸分析顯示，T1b期、miR-182高表達為早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

2.5 miR-182表達對早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 miR-182表達預(yù)測早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.807（95%CI0.718～0.878），取約登指數(shù)0.640，最佳截斷值為5.19，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.91%、73.12%、75.00%。

3 討論

內(nèi)鏡下切除術(shù)是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌首選治療方式。目前，早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和ESD。ESD可一次性完整切除直徑2 cm以上的黏膜病變，且切除深度包括大部分黏膜下層、黏膜肌層、黏膜全層。相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，ESD避免了病灶分片切除，因此可獲得更理想的組織學(xué)治愈性切除率，同時病灶整塊切除也有效降低了局部復(fù)發(fā)概率。但ESD仍然存在著潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險，故還需篩選早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)高危因素，以指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。

T分期表示胃癌浸潤深度，國內(nèi)外均有研究報道，T分期為早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)獨立危險因素［8-9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3年有11例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.58%，略高于上述研究報道，可能與本研究選擇病例和隨訪時間較長有關(guān)。進一步分析顯示，T分期為早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與上述研究報道一致。說明早期胃癌向黏膜下浸潤是導(dǎo)致患者ESD后復(fù)發(fā)的主要因素之一。胃癌病灶浸潤機制復(fù)雜，其中癌細胞增殖和侵襲為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中存在多種非編碼基因和編碼基因異常表達［10］。miRNA是一類長19～25個核苷酸的內(nèi)源性非編碼小RNA，可通過結(jié)合靶基因的3'非翻譯區(qū)，抑制靶基因轉(zhuǎn)錄或降低靶基因穩(wěn)定性，且大多位于腫瘤相關(guān)的脆性位點或基因區(qū)域，因此在癌細胞增殖、侵襲過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用［11］。miR-182最早于小鼠眼中發(fā)現(xiàn)，與miR-96、miR-183組成基因簇，位于人染色體7q32.2，同其他miRNA分子一樣可調(diào)控生物體生長、發(fā)育等行為，在腫瘤形成過程中發(fā)揮抑癌基因或致癌基因作用。研究顯示，腎細胞癌組織中miR-182表達下調(diào)，可通過靶向胰島素樣生長因子1受體抑制癌細胞侵襲和遷移［12］。肝細胞癌組織中miR-182表達上調(diào)，可通過抑制轉(zhuǎn)移抑制因子1促進腫瘤轉(zhuǎn)移［13］。miR-182在胃癌中的作用尚不明確，大多數(shù)研究認為胃癌組織中miR-182表達上調(diào)，具有致癌基因作用。研究顯示，胃癌組織中miR-182表達增加，可通過抑制RAS癌基因家族Rab27a促進癌細胞增殖［14］。但有部分研究顯示，miR-182在胃癌中具有抑癌基因作用。胃癌組織中miR-182表達降低，可通過靶向環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白抑制癌細胞增殖［15］。本研究結(jié)果顯示，胃癌組織中miR-182表達明顯高于正常胃黏膜組織，與胃癌直徑、T分期相關(guān)。提示miR-182可能作為一種致癌基因參與胃癌進展。

相關(guān)臨床研究證實，miR-182可作為結(jié)直腸癌［16］、非小細胞肺癌［17］預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，但關(guān)于miR-182表達對早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值尚無報道。本研究結(jié)果顯示，T1b期、高表達miR-182為早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且miR-182表達與T分期相關(guān)。結(jié)果表明miR-182高表達與早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。癌組織中miR-182表達越高表示癌灶侵犯越深，ESD切除范圍未能完全覆蓋腫瘤組織，切緣殘存病變，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。ROC曲線分析顯示，miR-182表達預(yù)測早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的截斷值為5.19，曲線下面積、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。提示miR-182可作為預(yù)測早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)志物。

綜上所述，miR-182在早期胃癌組織中高表達，是ESD后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，可作為預(yù)測ESD后復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)志物。但miR-182調(diào)控早期胃癌ESD后復(fù)發(fā)的分子機制尚不明確，后續(xù)還需研究miR-182在早期胃癌患者ESD后復(fù)發(fā)中的相關(guān)靶基因和信號通路。