張楠 陶梅梅 周云芝 馬洪明 王智娜 高鴻 王洪武

應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京100028

插管后氣管狹窄(postintubation tracheal stenosis,PITS)是良性氣道狹窄最常見的原因之一,患者主要臨床表現(xiàn)為與狹窄程度相關(guān)的吸氣性呼吸困難,嚴(yán)重者可引起窒息死亡[1]。隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展,目前支氣管鏡下介入治療已成為處理PITS的主要手段[2]。機(jī)械擴(kuò)張是治療瘢痕性氣道狹窄的常見有效方法,近期效果較好,但因局部組織不斷增生、修復(fù),極易發(fā)生再狹窄,因此經(jīng)常與二氧化碳冷凍、針形電刀、黏膜下藥物注射等聯(lián)合使用,降低再狹窄發(fā)生[3-4]。球囊和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張作為2種常見的技術(shù),在臨床上均可降低再狹窄的發(fā)生,但目前很少研究比較2種方法對(duì)再狹窄的療效。因此,本文總結(jié)應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的PITS患者的臨床資料,探討并比較2種擴(kuò)張手段的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年1月至2019年12月應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的PITS患者52例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)為瘢痕性狹窄；(3)管腔狹窄50%以上；(4)本次治療前1個(gè)月內(nèi)未接受任何氣道下治療；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在氣管管腔軟化；(2)存在嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血、難以控制的高血壓危象；(3)嚴(yán)重臟器功能不全；(4)血小板＜60×109/L；(5)凝血功能障礙?；颊叻譃榍蚰覕U(kuò)張聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡(jiǎn)稱球囊組),硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡(jiǎn)稱硬鏡組)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 研究?jī)x器與設(shè)備 日本Olympus BF290電子支氣管鏡(外徑4.9 mm及5.9 mm),美國(guó)Boston公司生產(chǎn)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,庫蘭公司生產(chǎn)的二氧化碳冷凍儀,日本Olympus公司生產(chǎn)的針形電刀,德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的硬質(zhì)支氣管鏡。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式 所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治黾靶碾妶D檢查,并行頸胸部薄層掃描及氣道三維重建。硬質(zhì)支氣管鏡均給予肌松及全身麻醉,球囊擴(kuò)張一般給予局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,極度呼吸困難且治療操作風(fēng)險(xiǎn)大的患者給予全身麻醉及喉罩通氣[5]。

1.3.2 治療方法 (1)球囊組:先使用可彎曲電子支氣管鏡進(jìn)行常規(guī)檢查,結(jié)合頸胸部CT選擇球囊的大小和型號(hào)。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,經(jīng)支氣管鏡將球囊送至狹窄段,擴(kuò)張1 min后間隔1 min再次擴(kuò)張,共擴(kuò)張3次(圖1～3)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,將二氧化碳冷凍探針置于燒灼處凍融1 min,然后解凍,循環(huán)凍融2次。(2)硬鏡組:使用可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)硬質(zhì)支氣管鏡(7.5#)鏡鞘插入氣管,將鏡鞘前端置于狹窄上方。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,再將硬質(zhì)氣管鏡緩慢柔和通過狹窄段,擴(kuò)張3 min后退硬鏡(圖4～6)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,并將二氧化碳冷凍探針置于燒灼撕裂處凍融1 min,然后解凍,循環(huán)凍融2次。每周重復(fù)治療1次,共4次。如治療間隔期間出現(xiàn)再狹窄,根據(jù)患者癥狀進(jìn)行額外支氣管鏡下處理,球囊組患者仍然采用球囊擴(kuò)張,硬鏡組患者仍然采用硬鏡擴(kuò)張,并記錄額外介入治療次數(shù)至6個(gè)月。

圖1 氣管瘢痕狹窄 圖2 氣管狹窄段球囊擴(kuò)張過程中 圖3 氣管狹窄段球囊擴(kuò)張后 圖4 氣管瘢痕狹窄 圖5 硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張通過狹窄段 圖6 氣管狹窄段硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張后

1.3.3 療效評(píng)價(jià) 在2組患者治療前、初次治療后1個(gè)月(近期療效)和隨訪期第6個(gè)月(遠(yuǎn)期療效)分別對(duì)狹窄段氣道直徑、狹窄長(zhǎng)度和氣促指數(shù)進(jìn)行評(píng)估[6],氣促評(píng)分根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分5個(gè)等級(jí)[7]。

1.3.4 安全性評(píng)價(jià) 記錄有無大出血、氣胸、支氣管痙攣、氣管黏膜撕裂、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后呼吸困難等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(百分?jǐn)?shù))描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。2組治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共收集PTIS患者52例,其中男37例(71.2%),女15例(28.8%),年齡范圍為18～79歲,平均年齡(47.8±16.5)歲。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 近期療效 硬鏡組與球囊組在治療前的氣道狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及氣促評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后1個(gè)月呼吸困難均顯著緩解,狹窄段直徑均較前明顯擴(kuò)大,狹窄程度及氣促評(píng)分均顯著下降(P值均＜0.05),但狹窄長(zhǎng)度變化不明顯。治療后球囊組狹窄程度高于硬鏡組(P＝0.006)。見表2。

2.3 遠(yuǎn)期療效 初次治療6個(gè)月后2組患者管腔狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及氣促評(píng)分均低于治療前(P值均＜0.05)。盡管2組患者均接受額外介入治療,但與球囊組比較,硬鏡組的管腔狹窄程度更低(F＝7.938,P＝0.007),額外介入治療次數(shù)更少[(3.96±1.13)次比(5.40±1.50)次,P＝0.016]。見表2。

表2 2組患者療效比較(±s)

表2 2組患者療效比較(±s)

注:與治療前比較,a P＜0.05；與硬鏡組比較,b P＜0.05

組別 例數(shù) 氣促評(píng)分(分)治療前 治療后1個(gè)月治療后6個(gè)月狹窄程度(%)治療前 治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月狹窄長(zhǎng)度(cm)治療前 治療后1個(gè)月治療后6個(gè)月硬鏡組 25 3.72±0.46 1.20±0.41a 1.15±0.38a 88.20±4.53 27.60±6.63a 29.60±7.90a 1.98±0.38 1.86±0.39 1.65±0.43a球囊組 27 3.52±0.51 1.32±0.48a 1.22±0.67a 88.60±4.45 34.80±10.46ab 36.00±8.17ab 2.00±0.39 1.90±0.45 1.78±0.35a F值 2.218 0.915 0.276 0.099 8.452 7.938 0.047 0.113 1.328 P值 0.151 0.344 0.602 0.754 0.006 0.007 0.829 0.738 0.255

2.4 安全性分析 所有患者在支氣管鏡下介入治療過程中無嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥,無氣胸、縱隔或皮下氣腫、大出血、惡性心律失常等情況發(fā)生。硬鏡組有3例患者出現(xiàn)牙齒損傷；7例出現(xiàn)輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴(kuò)張過程中無低氧血癥發(fā)生。球囊組有2例患者出現(xiàn)氣管黏膜輕度撕裂,吸氧后緩解,未特殊處理；有4例出現(xiàn)輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴(kuò)張過程中有6例患者出現(xiàn)低氧血癥,取出球囊并予通氣后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著氣管插管、氣管切開技術(shù)的廣泛應(yīng)用,與之相關(guān)的PITS患者也逐漸增多,發(fā)生率可達(dá)10%～22%[8]。狹窄長(zhǎng)度＜1 cm的蹼樣狹窄使用單純球囊擴(kuò)張多可獲得良好療效,而長(zhǎng)度≥1 cm的瘢痕狹窄則治療更為復(fù)雜,常需多種治療方法聯(lián)合[1]。球囊及硬質(zhì)支氣管鏡均是擴(kuò)張瘢痕狹窄氣道的有效方法。目前,針對(duì)PITS患者的球囊擴(kuò)張治療已有多項(xiàng)研究報(bào)道[9],但以硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張為主的治療報(bào)道則較為少見[3,10]。本研究顯示,硬鏡組與球囊組均顯示出良好的近期和遠(yuǎn)期療效,由于氣管壁具有一定彈性,擴(kuò)張治療后可能出現(xiàn)不同程度的回縮。接受擴(kuò)張治療后的氣管狹窄患者常存在氣道黏膜受損,從而導(dǎo)致局部肉芽組織增生,進(jìn)而形成管腔再狹窄,影響介入治療后的遠(yuǎn)期療效[11-12]。本研究將擴(kuò)張技術(shù)與針形電刀切割和局部冷凍治療相聯(lián)合,利用針形電刀與病變組織接觸面積小的優(yōu)勢(shì)縮小損傷范圍,利用冷凍治療減緩再狹窄發(fā)生的速度和程度,從而最大程度地防止氣管瘢痕的形成。此外,本研究還采取了定時(shí)、多次治療的模式(每周1次,持續(xù)4次)規(guī)律治療,對(duì)氣道進(jìn)行相對(duì)穩(wěn)定的擴(kuò)張塑形,從而更好地維持氣道持續(xù)開放,降低再狹窄的發(fā)生[4]。

既往有文獻(xiàn)認(rèn)為,硬鏡擴(kuò)張較球囊擴(kuò)張對(duì)氣道黏膜的損傷大,可能引起過度瘢痕增生加重再狹窄的發(fā)生[1]。但本研究發(fā)現(xiàn),硬鏡組的管腔狹窄程度低于球囊組,治療后6個(gè)月額外介入治療次數(shù)更少。這種情況可能與管腔病理變化及2種治療方法的性能密切相關(guān)。氣管瘢痕的韌性較強(qiáng),且存在一定厚度,球囊擴(kuò)張雖然能夠使管腔即刻增寬,但瘢痕厚度并無明顯變化,退出球囊后仍存在較大的彈性回縮力,從而造成快速的管腔回縮,出現(xiàn)再狹窄；硬鏡在擴(kuò)張氣道的同時(shí),還可以削取增生的組織[13]。在硬鏡旋轉(zhuǎn)通過狹窄段的擴(kuò)張過程中,其前端斜面可鏟切部分增厚瘢痕組織致其游離,再使用二氧化碳冷凍將其取出,經(jīng)此處理后局部瘢痕會(huì)明顯變薄,彈性回縮力下降,從而減輕管腔再狹窄的發(fā)生。此外,以往研究多采用外徑12 mm(12#)的硬質(zhì)支氣管鏡,而本研究采用外徑10.2 mm(7.5#)硬質(zhì)支氣管鏡。該硬鏡外徑較小,既能夠降低對(duì)氣管壁的損傷,還可以配合電針十字切割,能夠較大程度減輕氣道撕裂傷,這可能也是氣道黏膜損傷較小的部分原因[14]。

在本研究中,硬鏡組和球囊組均未出現(xiàn)大出血、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重不良事件,顯示出這2組治療方法具有良好的安全性[9-10]。但在球囊擴(kuò)張過程中有6例患者出現(xiàn)低氧血癥,而硬鏡組則無低氧血癥發(fā)生?？紤]可能原因如下:球囊擴(kuò)張過程中存在氣管完全封閉,可致通氣中斷；而且鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者自主呼吸程度變化較大,通氣受到一定影響[15]。而在硬鏡擴(kuò)張過程中,氣管始終保持通暢,并且機(jī)械通氣能夠給予足夠的通氣支持。提示如患者存在極度呼吸困難,鏡下操作風(fēng)險(xiǎn)大,建議使用硬鏡擴(kuò)張聯(lián)合治療。

總之,本研究初步表明:硬質(zhì)支氣管鏡、球囊擴(kuò)張聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍均對(duì)瘢痕性PITS有良好的治療作用,且安全性好。硬鏡聯(lián)合治療能夠減少額外介入治療次數(shù),從遠(yuǎn)期療效來看,較球囊組維持更寬的管腔。本研究為一項(xiàng)單中心、回顧性研究,未來需更大樣本的前瞻性、單中心或多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突