陳曉燕，趙翠萍，胡紅云，任軍華，張敬磊，文 杰，張 微

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

穴位按摩屬于中醫(yī)技術(shù)操作，有推、拿、按、摩、揉、搖、搓、捏等方法[1]，其過(guò)程是無(wú)創(chuàng)性操作，具有安全性、有效性、方便性的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有研究報(bào)道[2]，穴位按摩在中醫(yī)臨床技術(shù)操作應(yīng)用位居前茅，并應(yīng)用于各種疾病的治療。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所也將治療某些癥狀的應(yīng)用方面列入臨床指南[3]。本文利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)納入的195篇穴位按摩文獻(xiàn)的研究質(zhì)量及治療方案進(jìn)行分析，為穴位按摩等中醫(yī)技術(shù)操作的臨床研究提供參考。

1 文獻(xiàn)資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

選取中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Internet，CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索源，檢索《中華護(hù)理雜志》《實(shí)用護(hù)理雜志》《護(hù)士進(jìn)修雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)理學(xué)報(bào)》這6種期刊2010年1月1日-2018年12月31日公開(kāi)發(fā)表的穴位按摩類文章，并以 “按摩” “穴位按摩” “推拿” “指按” “穴位按壓” “穴位按揉” 等為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閱讀文獻(xiàn)，確定文獻(xiàn)內(nèi)容包括按摩/穴位按摩/推拿/指按/穴位按壓的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)涉及穴位按摩臨床觀察研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非醫(yī)學(xué)類研究文獻(xiàn)；②載文分析、Meta分析、綜述；③保健、科普、專利類；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià)

由4名經(jīng)培訓(xùn)后的研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，兩兩一組篩選文獻(xiàn)。先閱讀文題，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。遇到有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)需3人及以上研究者討論或由第3者仲裁解決。初步檢索獲得文獻(xiàn)222篇，再對(duì)初篩文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入文獻(xiàn)195篇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel 2017軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行百分比、頻數(shù)等描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)222篇，再對(duì)初篩文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，確定最終納入文獻(xiàn)195篇。

2.2 穴位按摩文獻(xiàn)質(zhì)量情況

穴位按摩類文獻(xiàn)質(zhì)量從研究方法、知情同意、隨機(jī)方法、盲法及依從性、合作情況等方面進(jìn)行分析，詳見(jiàn)表1。

表1 穴位按摩類文獻(xiàn)綜合質(zhì)量分布（n=195）

2.3 穴位按摩類文獻(xiàn)基金資助情況

文章質(zhì)量與文獻(xiàn)資金資助情況，國(guó)家級(jí)、省市級(jí)、院校級(jí)課題等不同的資助方法影響文章的質(zhì)量，詳見(jiàn)表2。

2.4 穴位按摩類文獻(xiàn)作者合作人數(shù)、合作單位情況

從文獻(xiàn)的合作人數(shù)、合作單位數(shù)，論述對(duì)文章質(zhì)量的影響，較高的合著率和合作度也反映所載論文學(xué)科交叉的程度的高低，及研究方面的廣度和深度，詳見(jiàn)表2。

表2 穴位按摩類論文基金資助情況

2.5 穴位按摩類文獻(xiàn)臨床應(yīng)用治療方法

穴位按摩治療方法，從療程、時(shí)間、頻率（次），總結(jié)穴位按摩治療方案。詳見(jiàn)表3。

2.6 穴位按摩位居前4種病種的治療方法

穴位按摩在治療居前4種病種，不同癥狀體征，選擇的治療方案，及目前研究的樣本量匯總。詳見(jiàn)表3。

表3 穴位按摩類文獻(xiàn)治療方法分布情況

3 討論

3.1 穴位按摩文獻(xiàn)質(zhì)量分析

3.1.1 研究方法和知情同意

實(shí)驗(yàn)性研究是臨床證據(jù)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和過(guò)程控制，有較高科學(xué)性和客觀性。本研究中（表1），占92.82%的文獻(xiàn)描述應(yīng)用實(shí)驗(yàn)性研究，說(shuō)明研究者重視研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性、可靠性。類實(shí)驗(yàn)性研究存在不好控制外變量的缺點(diǎn)，但臨床應(yīng)用具有較高可行性，其可信度不如實(shí)驗(yàn)性研究高[4]。

我國(guó)最新版的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》自2016年12月1日起施行，第十八條規(guī)定涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理原則應(yīng)當(dāng)符合知情同意原則[5]。本研究顯示（表1），有知情同意描述的106篇，占比54.36%；無(wú)知情同意描述的89篇，占比45.64%，2016年-2018年文獻(xiàn)描述的簽署知情同意書(shū)較2010年-2012年和2013年-2015年時(shí)間段有改善，說(shuō)明研究者在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究從倫理角度已有一定的重視，知情同意書(shū)的簽署是保護(hù)受試者的利益，目前還存在未簽署或?qū)嶋H操作中執(zhí)行不嚴(yán)格的情況。

3.1.2 隨機(jī)分配方法

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（Randomized Controlled Trial，RCT）一直以來(lái)被認(rèn)為是 “金標(biāo)準(zhǔn)” 證據(jù)的臨床研究[6]。恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)方法可以減少試驗(yàn)入組時(shí)的選擇性偏倚，也是保證RCT質(zhì)量的關(guān)鍵要素[7]。本次研究顯示（表1），有隨機(jī)分配過(guò)程描述的94篇（48.21%）；無(wú)隨機(jī)分配過(guò)程描述的51篇（26.15%）有24篇（12.31%）屬半隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究[8]，總計(jì)169篇文章應(yīng)用隨機(jī)的方法，占比86.67%。可見(jiàn)隨機(jī)的應(yīng)用較為普遍，是臨床首選的方法，避免選擇性偏倚[9]。盡管采用了隨機(jī)方法，但仍有51篇文獻(xiàn)在文章中無(wú)隨機(jī)分配過(guò)程描述，序列生成僅從 “隨機(jī)分配” “隨機(jī)化” “隨機(jī)” 等詞表現(xiàn)出來(lái)[7]，無(wú)法準(zhǔn)確判斷其方法的準(zhǔn)確性。還有包括的半隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究的24篇文獻(xiàn)，它是按照患者就診時(shí)間、住院序號(hào)、手術(shù)單雙日順序等分配隨機(jī)，雖是臨床常使用的方法，但這樣的方法的弊端在于研究對(duì)象序列入組隱蔽性差，存在人為可操作性，如臨床上常有?？茖２￠T診、專家門診日、專家手術(shù)日等情況，這樣的隨機(jī)方法往往會(huì)造成結(jié)果的偏倚，會(huì)影響文章質(zhì)量。CONSORT 2010顯示，在一組有代表性的臨床試驗(yàn)報(bào)告中，只有21%-34%詳細(xì)報(bào)告了隨機(jī)序列生成方法。

3.1.3 被引頻次

作為護(hù)理學(xué)術(shù)論文交流的主要平臺(tái)-護(hù)理期刊，高被引論文具有這一階段護(hù)理學(xué)科的研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)的特征，也是今后護(hù)理學(xué)科研究發(fā)展的方向所在[10,11]。本研究顯示（表1），0次引用文獻(xiàn)20篇，占10.25%；1-5次引用的79篇，占40.51%；6-15次用的57篇，占29.23%；>16次引用的39篇，占20.00%；根據(jù)普賴斯定律M=0.749*(Nmax)1/2，本研究M=6，≥6次的高頻被引文獻(xiàn)96篇，占比49.23%。高被引占比近一半。隨著出版時(shí)間的延長(zhǎng)，高頻被引數(shù)值還會(huì)增加。

3.1.4 盲法和依從性

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，盲法常用于控制和避免受試者或研究者由于知道受試者組別而導(dǎo)致的測(cè)量偏倚。正確使用盲法可以有效控制和減少臨床試驗(yàn)過(guò)程中由于試驗(yàn)參與人員主觀因素所引入的偏倚，若采用盲法，應(yīng)確保整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程中被盲對(duì)象或相關(guān)重要研究人員均處于盲態(tài)。盲法應(yīng)貫穿整個(gè)臨床試驗(yàn)研究始終。文獻(xiàn)中有5篇（2.56%）描述了盲法的應(yīng)用，余190篇文章未描述（表1）。由于穴位按摩等技術(shù)操作性研究不同于臨床藥物實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用的盲法，技術(shù)操作不方便實(shí)施隱藏，這類技術(shù)操作性研究不易施用盲法，它可能會(huì)對(duì)臨床研究結(jié)果可靠性產(chǎn)生一定影響。本研究選用的文獻(xiàn)多為單中心、小樣本研究，如采用多中心研究，或其他可行方法，是否可以改善盲法應(yīng)用現(xiàn)狀，從而提高中醫(yī)科研論文的證據(jù)等級(jí)，增加中醫(yī)臨床循證依據(jù)。

17篇（8.72%）文獻(xiàn)研究中有依從性的描述，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)（表1）。依從性是直接影響臨床研究結(jié)果的重要內(nèi)容之一，尤其是在慢病管理中[12]，提高患者的依從性，也是提高研究結(jié)果質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

3.1.5 合著作者、合著單位及基金支持

合作研究是一種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的研究方式，較高的合著率和合作度反映出作者良好的合作精神，同時(shí)也反映所載論文學(xué)科交叉的程度較高及在學(xué)術(shù)研究方面具有一定的廣度和深度[13]。合著率是指合著論文占總論文數(shù)的百分比，可以反映本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)著者的合作度。本研究中，3人合著有48篇（24.60%），4人合著有29篇（14.87%），5人及以上合著有47篇（24.10%）。在參與的合作單位上（表1），單中心研究有155篇（79.49%）文獻(xiàn)，從合作度看，說(shuō)明護(hù)理人員在臨床科學(xué)研究的過(guò)程中較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。從科學(xué)研究范圍來(lái)看，2個(gè)單位合作34篇（17.4%），3個(gè)單位合作6篇（3%），總計(jì)多單位合作僅占20.4%，如去掉個(gè)別研究者的部分參與情況，作為設(shè)立受試者的研究項(xiàng)目可能遠(yuǎn)不及這個(gè)數(shù)字，因此多中心研究還有很大的提升空間。

基金資助論文占比49.74%，無(wú)資金資助占50.26%，國(guó)家級(jí)資金資助文獻(xiàn)2篇，占1.03%（表2）。數(shù)據(jù)顯示基金資助以院校級(jí)和省級(jí)為主，國(guó)家級(jí)資金資助項(xiàng)目很少。總體看基金文章和非基金文章數(shù)量各半；從時(shí)間來(lái)看，3個(gè)時(shí)間段比較均衡，無(wú)顯著性差異。國(guó)家級(jí)基金數(shù)量少，主要是基金項(xiàng)目要經(jīng)過(guò)比較嚴(yán)格的評(píng)審，在選題的科學(xué)性和創(chuàng)新性、研究背景和技術(shù)手段，以及研究團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成和研究能力等方面都有較高的要求，相對(duì)而言質(zhì)量往往較有保障[14]。因此，從側(cè)面反映出我們的文獻(xiàn)質(zhì)量水平還有待提高，不僅是停留在臨床基礎(chǔ)實(shí)踐研究上，應(yīng)從設(shè)計(jì)、方案，到實(shí)施嚴(yán)格把關(guān)，增加研究競(jìng)爭(zhēng)力[15]，從提高護(hù)理科研素養(yǎng)入手。

3.2 穴位按摩治療方案分析

研究顯示（表3），療程在1天-3天的有54篇（27.69%），7天-14天的有47篇（24.10%），干預(yù)時(shí)間以每次治療1 min-20 min最多，共132篇（67.69%）；干預(yù)頻次多集中在每日≤1次，87篇（44.62%）。臨床應(yīng)用此項(xiàng)操作緩解和改善急癥，如分娩痛、促進(jìn)泌乳、緩解心絞痛、高血壓急癥眩暈等是短期高頻次的，以快速改善癥狀為目的，符合急癥特點(diǎn)。如短期療程多見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，涉及的文獻(xiàn)有23篇（表4），報(bào)道共收集病例2501例，用于改善婦產(chǎn)科分娩等各種疼痛及產(chǎn)后提前使動(dòng)泌乳時(shí)間及增加泌乳量[16]。說(shuō)明短期高頻的按摩手法，有較好的促進(jìn)泌乳、緩解分娩痛、加快產(chǎn)程及改善疼痛、緩解腹脹促進(jìn)排氣[17]等作用。在促進(jìn)泌乳方面穴位按摩顯示出較為突出的效果，在王婭楠等[18]研究中表明對(duì)于剖宮產(chǎn)后氣血虛弱型及肝郁氣滯型的缺乳給予穴位配合乳房按摩有促進(jìn)早期泌乳及增加泌乳量的效果。林明影等[19]研究顯示，進(jìn)入分娩期后，選擇產(chǎn)婦合谷穴、三陰交穴和內(nèi)關(guān)穴消毒，固定王不留行籽。由助產(chǎn)士定時(shí)按序指壓上述穴位，每次按壓時(shí)間1 min，每15 min按壓1次，每次以產(chǎn)婦穴位有發(fā)脹、發(fā)酸和放射感為宜。可降低了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率，減少了會(huì)陰裂傷，緩解產(chǎn)時(shí)疼痛有一定作用。在改善慢性疾病持久癥狀實(shí)施的時(shí)間多在2周-4周，主要用于改善便秘、失眠、眩暈、化療藥的副作用及手足麻木等慢性疾病的伴隨癥狀。在改善高血壓引起的眩暈等癥狀的報(bào)道中療程在14天-84天，實(shí)施時(shí)間多在每次30 min，每天2次，共報(bào)道486例（表4）。鄭麗維等[20]研究報(bào)道和本研究基本一致，報(bào)道對(duì)于肝陽(yáng)上亢證1級(jí)高血壓患者按摩四關(guān)穴（雙側(cè)合谷、太沖），每穴每次按揉5 min，每晚按揉20 min，干預(yù)4周，能夠輔助降低肝陽(yáng)上亢證高血壓患者的收縮壓，并能有效改善患者的肝陽(yáng)上亢癥狀。

表4 穴位按摩前4種疾病治療時(shí)間、頻次、療程

穴位按摩的治療方案仍有需探索的方向，在治療療程、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻次、聯(lián)合療法等方面研究設(shè)計(jì)各異，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的操作方案[21]，因此形成規(guī)范化的穴位按摩治療方案是該領(lǐng)域今后研究的重點(diǎn)。在本研究中，有一些聯(lián)合應(yīng)用研究，如穴位按摩聯(lián)合熨燙、艾灸、拔罐、音療等方法，對(duì)于哪種聯(lián)合方法效果更好、更舒適，目前尚未有明確報(bào)道。

4 結(jié)論

本研究以穴位按摩為切入點(diǎn)，對(duì)臨床中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的科研質(zhì)量及治療方案進(jìn)行分析。研究顯示目前臨床護(hù)理人員科研水平有待提高，在嚴(yán)格隨機(jī)方法、分配隱藏、知情同意、依從性和完整報(bào)道結(jié)局外，研究方案設(shè)計(jì)也是我們重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，方法學(xué)質(zhì)量與報(bào)告質(zhì)量之間可能存在一定的影響[22]，科研從實(shí)踐中來(lái)，最終還要服務(wù)臨床，中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用雖有不同程度提高，但還缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，這種規(guī)范來(lái)源于科學(xué)研究，來(lái)源于臨床病例有效性證據(jù)的支持。今后的研究應(yīng)更多采用多中心的臨床研究，為循證護(hù)理提供可重復(fù)的、廣泛的、可靠的最佳證據(jù)。提升臨床科研質(zhì)量。逐步形成規(guī)范化的穴位按摩治療方案，聯(lián)合療法的最佳結(jié)合，從整體上提高穴位按摩等中醫(yī)操作的臨床研究質(zhì)量，是今后護(hù)理研究的重點(diǎn)之一。