焦 亮，余倩穎，向浩瑜，王 璦，陳明嶺

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610075）

寒冷性蕁麻疹（Cold Urticaria）是一種感受寒冷刺激后在皮膚局部發(fā)生的蕁麻疹反應(yīng)（包括風(fēng)團(tuán)、血管性水腫、紅斑等），遇風(fēng)、寒、冷等刺激后加重，皮膚暴露部位多見，也可累及黏膜，甚者還伴有頭痛、腹痛、腹瀉等過敏反應(yīng)[1]，其病情易反復(fù)遷移，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。寒冷性蕁麻疹發(fā)病率高，是皮膚科多發(fā)病之一，占過敏性疾病的80%以上[1,2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明確，臨床上多選用抗組胺藥、糖皮質(zhì)類激素、免疫抑制劑及維生素C等藥物進(jìn)行抗過敏與對癥治療，但長期使用上述藥物易產(chǎn)生耐藥性，且一旦中斷治療易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。中醫(yī)憑借其特色的辨證論治體系在治療皮膚疾患上有著可靠的臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為寒冷性蕁麻疹屬于 “癮疹” 范疇，具體對應(yīng)風(fēng)寒束表之證型。本病病因多是因先天稟賦不耐，機(jī)體腠理不固，加之陽虛于內(nèi)，易受風(fēng)寒 等邪氣侵襲而發(fā)病。關(guān)于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多有論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰： “風(fēng)邪客于肌中則肌虛……又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，淫氣妄行，則為癢也” ；《金匱要略》中論述為： “風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢” ；《諸病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》中的論述則為： “邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱軫” 。綜合歷代醫(yī)家的論述可知，先天稟賦不耐，衛(wèi)氣失于溫養(yǎng)不合于營，皮膚腠理疏松難以固密，風(fēng)寒之邪易襲肌腠，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚腠理，使?fàn)I衛(wèi)不和，風(fēng)寒之邪與氣血搏于肌膚而發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢是本病之病機(jī)。中醫(yī)治療寒冷性蕁麻疹以治風(fēng)祛寒、益氣固表為基本治療原則，在改善患者臨床癥狀[3,4]與提高生活質(zhì)量方面[5]都有明顯的效果，但不同醫(yī)家常根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)靈活選方。因此，本文擬從經(jīng)方、時(shí)方及自擬方3個(gè)角度對寒冷性蕁麻疹的中藥治療總結(jié)規(guī)律，為今后中藥專方治療該病提供更多可借鑒的臨床思路。

1 經(jīng)方治療寒冷性蕁麻疹的研究進(jìn)展

“經(jīng)方” 以藥少而精，效如桴鼓而為方書之祖，其理論也指導(dǎo)著皮膚科領(lǐng)域的臨床運(yùn)用。檢索寒冷性蕁麻疹相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯、麻黃湯、當(dāng)歸四逆湯及其類方等經(jīng)方多被用于治療本病，現(xiàn)將其因進(jìn)行分析。

1.1 桂枝湯及其類方

桂枝湯被譽(yù)為《傷寒論》第一方，為群方之首。此方歸屬太陽病篇，針對肌體衛(wèi)強(qiáng)營弱，陰氣虛弱不得收斂，陽氣浮越被風(fēng)邪所傷而出現(xiàn)惡風(fēng)惡寒及陽氣浮越之汗癥。方中桂枝辛溫，通陽散邪扶衛(wèi)為君藥；芍藥酸寒，斂汗益營為臣藥，兩藥一散一收，可共驅(qū)寒邪以調(diào)營衛(wèi)；生姜輔之解表、大棗佐以和營、炙甘草調(diào)和表里及諸藥，三藥補(bǔ)益中土又可調(diào)和營衛(wèi)，使整方散中有補(bǔ)，剛?cè)嵯酀?jì)。已有研究[6]證實(shí)桂枝湯在治療寒冷性蕁麻疹的臨床療效明顯優(yōu)于單純使用西藥，且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)；也有研究[7]通過運(yùn)用桂枝湯加減聯(lián)合西藥，發(fā)現(xiàn)桂枝湯聯(lián)合西藥能快速緩解和消除患者癥狀，臨床療效也明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥，且復(fù)發(fā)率低。桂枝湯本為太陽中風(fēng)證而設(shè)，治療太陽中風(fēng)表虛證或雜病營衛(wèi)不和自汗證，在寒冷性蕁麻疹的治療上亦可取得獨(dú)特療效。參考寒冷性蕁麻疹的病因病機(jī)，為外感風(fēng)寒致營衛(wèi)不和，風(fēng)寒郁于皮膚腠理之間與氣血相搏而發(fā)，取桂枝湯通陽散寒，調(diào)和營衛(wèi)之功效，可達(dá)到同證同治的目的，在臨床上選用此方多用于治療病程日久或素體欠佳致陽氣虛弱，伴時(shí)有惡風(fēng)、膚冷、易感冒、脈浮等癥狀的寒冷性蕁麻疹患者。

除此以外，桂枝湯類方在寒冷性蕁麻疹的治療上也得到廣泛應(yīng)用，如桂枝麻黃各半湯，出自《傷寒論》第23條： “太陽病，得之八九日，如瘧狀……，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯” 。原方主治太陽病日久，外邪尚未內(nèi)傳少陽及陽明，正虛而邪郁未解，營衛(wèi)失和而出現(xiàn)身癢面紅等寒邪束表之證。合用桂枝湯、麻黃湯原劑量三分之一制成的桂枝麻黃各半湯，取桂枝通陽調(diào)和營衛(wèi)，麻黃散寒解表。本方多用于治療風(fēng)寒束表較輕又見營衛(wèi)不和的寒冷性蕁麻疹患者，癥見微惡風(fēng)寒、無汗、脈浮緊或緩。若僅取桂枝湯，辛溫發(fā)散之力較弱；若僅予麻黃湯，恐過汗而傷正。已有臨床研究顯示，運(yùn)用桂枝麻黃各半湯治療寒冷性蕁麻疹對比西藥治療不僅能夠改善患者癥狀[8]，還具有安全性高、復(fù)發(fā)率低[3,9,10]等優(yōu)勢，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證明桂枝麻黃各半湯具有較好的抗炎[11]、抗過敏[12]等作用。因此，運(yùn)用本方治療寒冷性蕁麻疹切合中西醫(yī)病機(jī)。

1.2 麻黃湯及其類方

麻黃湯是《傷寒論》中治療太陽傷寒病的經(jīng)典方，是八法中 “汗” 法的代表方。一般用于風(fēng)寒外束肌表，衛(wèi)閉營郁的太陽傷寒表實(shí)證。方中麻黃發(fā)汗宣肺，有利皮毛之效；麻桂相須，又可發(fā)衛(wèi)氣開腠理，透營分暢營陰；麻杏相使，加強(qiáng)降氣除寒；甘草調(diào)和宣降、緩峻，四藥共用可散表寒、宣肺氣、通營衛(wèi)、消風(fēng)團(tuán)?，F(xiàn)已證實(shí)將其運(yùn)用于寒冷性蕁麻疹的治療可取得明顯療效[13]。取麻黃湯宣散外寒之效治療本病風(fēng)寒束表較重的患者，癥狀多見畏寒明顯而無汗、風(fēng)團(tuán)色白、頭身好發(fā)、脈浮緊。除單獨(dú)運(yùn)用麻黃湯進(jìn)行治療外，臨床上還根據(jù)伴隨病癥與其他方聯(lián)用，如麻黃湯聯(lián)合玉屏風(fēng)散[14]，驅(qū)風(fēng)散寒輔以益氣固表。不僅如此，仲景還根據(jù)病情的不同衍生出諸多類方如麻黃附子細(xì)辛湯、大青龍湯等也可應(yīng)用于寒冷性蕁麻疹的治療。麻黃細(xì)辛附子湯用于治療寒冷性蕁麻疹，是取其適用于體虛正損又復(fù)感風(fēng)寒的病因病機(jī)。在麻黃湯解表散寒的基礎(chǔ)上，加附子溫少陰之里，細(xì)辛散少陰之邪，以奏溫經(jīng)解表、表里兼顧之效，更適用于陽氣虛損較重兼有里寒為患，而見冬季好發(fā)，畏寒明顯，喜添衣加被卻無緩解，風(fēng)團(tuán)淡白凸起不甚，脈沉緩的寒冷性蕁麻疹患者。寒冷性蕁麻疹治療的臨床研究中，常將麻黃附子細(xì)辛湯與其他療法合用，如趙亮[15]聯(lián)合耳穴貼壓法，郭貴生[16]聯(lián)合足三里穴位注射，都可取得確切療效。選用大青龍湯治療本病，是因大青龍湯證與本病病機(jī)有相通之處，都為風(fēng)寒外襲致玄府閉塞，營陰溢于脈外而郁于皮下。臨床中多用于癥見惡寒、口渴、肢腫、肢冷心煩，或有喘咳、脈浮緊的寒冷性蕁麻疹患者。茅國榮等[17]應(yīng)用大青龍湯對寒冷性蕁麻疹進(jìn)行論治，總有效率高達(dá)90.06%。

1.3 當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》第351條： “手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之” 。素體營衛(wèi)不和之人受到風(fēng)寒等刺激時(shí)，引起的寒凝血瘀而致脈道不通，當(dāng)歸四逆湯可主之。該方由桂枝湯化裁而來，方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；細(xì)辛桂枝辛溫，配之溫經(jīng)散寒通脈；芍藥佐之補(bǔ)益營血，又可與桂枝調(diào)和營衛(wèi)。通草暢通經(jīng)脈，以助血行；大棗、炙甘草既可緩峻，又能健脾養(yǎng)血。因此，運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療寒冷性蕁麻疹時(shí)，應(yīng)緊抓血虛風(fēng)寒凝滯經(jīng)脈病機(jī)，主治臨床癥見風(fēng)團(tuán)色淡不紅、四肢冷、舌淡白、脈沉細(xì)的患者。總結(jié)當(dāng)歸四逆湯對比單純西藥治療治療寒冷性蕁麻疹的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有研究運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療效果優(yōu)于西藥組[18]，其遠(yuǎn)期臨床療效更為顯著[19]；也有研究[20]運(yùn)用加味當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性寒冷性蕁麻疹，患者癥狀不僅明顯改善，生活質(zhì)量也得到提高。

三個(gè)經(jīng)方所對應(yīng)的病證雖有細(xì)微不同，卻都被用于治療寒冷性蕁麻疹（表1）。桂枝湯及其類方均可辛溫宣肺透表，使郁滯肺氣宣發(fā)，解肌宣腠使衛(wèi)氣溫通皮毛，需根據(jù)表證的虛實(shí)進(jìn)行具體選擇；麻黃湯及其類方證屬衛(wèi)閉營郁，均存在著明確的風(fēng)寒表實(shí)證，應(yīng)根據(jù)里證的不同進(jìn)行選擇；當(dāng)歸四逆湯證可養(yǎng)血和血、溫通經(jīng)脈以調(diào)和營衛(wèi)，根據(jù)患者氣血狀況進(jìn)行選擇。以上經(jīng)方均可治療寒冷性蕁麻疹，藥物雖有不同，但總體離不開祛風(fēng)散寒，開通玄府驅(qū)邪外出，調(diào)和營衛(wèi)氣血達(dá)表里兼顧的基本治療總則，是同?。ê湫允n麻疹）異治（不同經(jīng)方）的體現(xiàn)。

表1 經(jīng)方不同選方與用藥

2 時(shí)方治療寒冷性蕁麻疹的研究進(jìn)展

時(shí)方是與經(jīng)方相對而言的，多指仲景以后歷代醫(yī)家所創(chuàng)制的方劑，為后世時(shí)興習(xí)用之方。檢索治療寒冷性蕁麻疹的相關(guān)時(shí)方發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)散、荊防敗毒散與五味子湯多被應(yīng)用，現(xiàn)逐方進(jìn)行探討（表2）。

表2 時(shí)方不同選方與用藥

2.1 玉屏風(fēng)散

玉屏風(fēng)散最早見于宋·張松《究原方》，《醫(yī)宗金鑒》言其宜于 “風(fēng)邪久留而不散” 諸癥。本方由防風(fēng)、黃芪、白術(shù)3藥組成。黃芪甘溫，補(bǔ)脾肺氣以固表，白術(shù)和中以資氣血，佐以防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪，三藥相合，祛中有補(bǔ)，補(bǔ)中有疏。將玉屏風(fēng)散用于治療寒冷性蕁麻疹，一方面取其補(bǔ)益脾肺之氣以固表，另一方面取其散風(fēng)寒以驅(qū)邪外出，常針對風(fēng)團(tuán)較少，平素氣短乏力，伴怕冷、自汗的蕁麻疹患者。玉屏風(fēng)散組方精簡，在實(shí)際運(yùn)用中常進(jìn)行加味、合方以應(yīng)對復(fù)雜病情。黃龍[21]應(yīng)用加味玉屏風(fēng)散對比單純西藥治療，結(jié)果表明加味玉屏風(fēng)散短期療效與西藥治療無明顯差異性，但遠(yuǎn)期療效較優(yōu)。李曙東、李巍等[4,22]運(yùn)用玉屏風(fēng)散合方當(dāng)歸四逆湯治療寒冷性蕁麻疹，患者臨床癥狀改善情況顯著。還有王冬陽等[23]使用桂枝湯合方玉屏風(fēng)散加減治療慢性寒冷性蕁麻疹，總有效率達(dá)92.10%。

2.2 其他時(shí)方

荊防敗毒散，出自《攝生眾妙方》卷八，方中荊芥、防風(fēng)、羌活辛溫，發(fā)散風(fēng)寒；柴胡加強(qiáng)解表；佐以獨(dú)活、川芎祛風(fēng)除濕；前胡、桔梗宣發(fā)肺氣，枳殼理氣寬中，茯苓健脾利水；甘草調(diào)和諸藥。此方為人參敗毒散去除人參、生姜、薄荷，加荊芥、防風(fēng)，使益氣功能減弱，而祛風(fēng)解表、勝濕止痛、解毒消瘡之功增強(qiáng)。臨床多治療因外感風(fēng)寒濕邪而發(fā)的寒冷性蕁麻疹，癥見發(fā)病急、肢體困重、惡寒、舌苔白膩、脈浮者，療效顯著[24,25]。出自《外臺(tái)秘要》卷十六引《刪繁方》的五味子湯為另一常用時(shí)方，藥物由五味子、炙甘草、紫菀、桂心、附子、麻黃、干姜、川芎、細(xì)辛、大棗組成，具有溫陽益氣散寒、斂肺止咳之功效。取其溫陽益氣散寒、宣通肺氣之效治療寒冷性蕁麻疹癥見惡風(fēng)惡寒、風(fēng)團(tuán)色白、短氣者。金如鈞[26]等研究發(fā)現(xiàn)五味子湯在遠(yuǎn)期療效，復(fù)發(fā)率，耐受性方面優(yōu)于單純西藥治療，且無不良反應(yīng)。

以上，時(shí)方治療寒冷性蕁麻疹緊扣病因病機(jī)，除宣通肺氣以祛風(fēng)散寒，多注重補(bǔ)益脾肺之氣以固表，區(qū)別單純的對癥治療，從整體與根本出發(fā)，著眼于恢復(fù)整個(gè)機(jī)體氣血陰陽的平衡以抵御外邪。

3 自擬方治療寒冷性蕁麻疹的研究進(jìn)展

總結(jié)臨床研究中自擬方治療寒冷性蕁麻疹[27-35]，主要以解表藥、補(bǔ)益藥為主，部分研究還使用蟲類藥進(jìn)行治療（表3）。其中桂枝、白芍、防風(fēng)、荊芥等常用于發(fā)散風(fēng)寒，調(diào)和營衛(wèi)；黃芪，白術(shù)、大棗、當(dāng)歸等常作為補(bǔ)益氣血、益氣固表的代表用藥；蛇蛻、全蝎、蜈蚣為部分研究所用的蟲類藥以熄風(fēng)通絡(luò)止癢。治療分別以發(fā)散風(fēng)寒、調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表、熄風(fēng)止癢為主要原則。如趙學(xué)義等[27]自擬玉屏桂枝烏梅湯（黃芪，白術(shù)，桂枝，白芍，烏梅，炙甘草，生姜，大棗）與鹽酸左西替利嗪口服液對照治療風(fēng)寒型慢性蕁麻疹，自擬方治療總有效率達(dá)91.11%。張旭[28]予祛風(fēng)抗敏煎（黃芪，當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子，荊芥、甘草）治療寒冷性蕁麻疹，任林紅等[29]應(yīng)用由麻黃桂枝各半湯合玉屏風(fēng)散化裁而成的盧益萍抗敏方（麻黃、防風(fēng)、荊芥、桂枝、浮萍、黨參、黃芪、黃芩、陳皮、紅花、白術(shù)、大棗）進(jìn)行寒冷性蕁麻疹的治療，丁雄飛[30]、王貝文等[31]在治療寒冷性蕁麻疹時(shí)，加入少量蟲類藥如蛇蛻、全蝎、蜈蚣擬成寧蕁湯2號（桂枝、白芍、炙甘草、黃芪、白術(shù)、蛇蛻、徐長卿、生龍骨、生牡蠣、白鮮皮、當(dāng)歸、防風(fēng)、生姜、大棗）以熄風(fēng)通絡(luò)止癢，在改善癥狀方面取得了良好療效。以上，自擬方在治療寒冷性蕁麻疹時(shí)都遵循了經(jīng)方或時(shí)方遣方處藥的理論基礎(chǔ)，再根據(jù)病情進(jìn)行藥物加減而成。

表3 自擬方常用藥對組合

中醫(yī)專方治療寒冷性蕁麻疹，能夠有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，療效確切尤以遠(yuǎn)期療效顯著，無明顯藥物耐受性，復(fù)發(fā)率低。各醫(yī)家治療寒冷性蕁麻疹，遣方處藥都遵循本病病因病機(jī)，同時(shí)根據(jù)伴隨病證的不同進(jìn)行合理選擇方藥，是同病異治思想的具體體現(xiàn)，如選擇經(jīng)方解表方劑進(jìn)行治療時(shí)，需根據(jù)風(fēng)寒輕重、表實(shí)表虛予不同程度的祛風(fēng)散寒以調(diào)和營衛(wèi)；除此，還需從機(jī)體的整體出發(fā)考慮，補(bǔ)益正氣以加強(qiáng)抵御外邪，這在運(yùn)用時(shí)方治療寒冷性蕁麻疹多有體現(xiàn)，這都為今后治療本病時(shí)提供了可借鑒的治療思路與經(jīng)驗(yàn)。

本研究通過對中醫(yī)專方治療寒冷性蕁麻疹的總結(jié)分析，得出了治療本病的主要臨證思路，即以治風(fēng)祛寒、益氣固表為基本治療總則，但仍需依據(jù)個(gè)體差異，針對病證-病癥具體情況進(jìn)行選方，這提示研究者們在今后可對寒冷性蕁麻疹進(jìn)行更為具體的分證分型，能夠更準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床。分析目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床研究設(shè)計(jì)方面缺少嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)且缺少本疾病的相關(guān)機(jī)制的研究，在今后的研究中，規(guī)范臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與深入機(jī)制研究可為臨床應(yīng)用提供更可靠的循證與實(shí)驗(yàn)證據(jù)以指導(dǎo)臨床。