程帥榜 曹玉凈 齊秀春 李 揚(yáng) 朱梓賓 劉 超

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450056；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，河南鄭州450003

Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)是脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)的骨性突起結(jié)構(gòu)，1892年Tillaux[1]報(bào)道了第一例脛骨遠(yuǎn)端脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，1907年Victor Alexandre Henri Chaput報(bào)道了類似病例，后來學(xué)者稱之為Tillaux-Chaput骨折[2]。從損傷機(jī)制講，該骨折為踝關(guān)節(jié)在遭受劇烈間接暴力時(shí)因脛腓前韌帶的牽拉或距骨外上緣的擠壓造成[3]，多發(fā)于青少年。以往病例報(bào)道中Tillaux-Chaput骨折多為塊狀撕脫骨折，治療方法多為空心釘內(nèi)固定[4]。我科自2017年治療的此類病例中，發(fā)現(xiàn)部分患者該部位骨折呈粉碎性，并伴隨下脛腓聯(lián)合不同程度分離，但此類損傷臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少。恢復(fù)下脛腓解剖對(duì)位及穩(wěn)定性是最終目的，方法包含下脛腓全螺紋皮質(zhì)骨螺釘、脛腓鉤板等[5]。目前常用的固定下脛腓聯(lián)合方式多為剛性固定，無法保持下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)特性，存在一定斷釘率，創(chuàng)傷較大。因此，筆者在術(shù)中嘗試使用空心釘聯(lián)合帶線錨定，探索一種既能固定Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)的粉碎骨塊，又能固定下脛腓聯(lián)合的固定方式，在有效固定、降低創(chuàng)傷的同時(shí)又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧分析我科自2017年治療的32例Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折，遴選出18例Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折伴下脛腓分離患者，嘗試手術(shù)中使用上述方式，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像檢查示Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折，下脛腓聯(lián)合正位DR脛腓骨重疊區(qū)域＜6 mm；②傷前患肢肢體功能正常，無手術(shù)史；③骨骺閉合者；④受傷至入院時(shí)間≤1周；⑤患者愿意配合術(shù)后隨訪，且時(shí)間不短于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②術(shù)前MRI示下脛腓前韌帶撕裂或斷裂；③存在絕對(duì)手術(shù)禁忌證；④合并患肢其他部位骨折。

1.2 一般資料

本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)20180109）。2017年 1月至 2020年 1月本科室共治療Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折38例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)遴選18例患者，男8例，女10例；年齡14～28歲，平均（17.28±2.99）歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。按照Lauge-Hansen[6]分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型5例，受傷至接受手術(shù)時(shí)間6 h至7 d，平均（1.62±2.40）d?；颊呔袃?nèi)踝、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離，下脛腓聯(lián)合正位DR脛腓骨重疊區(qū)域均在2～5 mm。均經(jīng)CT平掃+三維重建確診，術(shù)前MRI示下脛腓前韌帶無撕裂或斷裂。術(shù)前處理：完善術(shù)前相關(guān)檢查后臥床患肢抬高，給予消腫類藥物，外以冰敷消腫。

1.3 手術(shù)方法

15例患者麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，3例全身麻醉，均采取仰臥位。處理順序[7]：腓骨骨折，Tillaux-Chaput骨折，下脛腓聯(lián)合分離，內(nèi)踝骨折。

1.3.1 手術(shù)步驟 ①腓骨骨折：以腓骨骨折端為中心沿腓骨長(zhǎng)軸做縱形切口。依次切開皮下、筋膜，游離皮瓣，避開腓淺神經(jīng)，自腓骨長(zhǎng)短肌前側(cè)顯露遠(yuǎn)折端，糾正成角及側(cè)方移位，置放鎖定型接骨板，依次鉆孔、測(cè)深，擰入合適螺釘，視情況以一根皮質(zhì)骨螺釘垂直骨折線方向加強(qiáng)固定，蝶形骨塊必要時(shí)鋼絲或縫線捆扎。②Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折及下脛腓聯(lián)合分離：取腓骨遠(yuǎn)端前外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，銳性分離皮膚、筋膜、屈肌下支持帶，向內(nèi)外側(cè)牽拉趾長(zhǎng)伸肌、第三腓骨肌，避開腓淺神經(jīng)，顯露骨折部位，清理踝穴內(nèi)的碎骨片。先用巾鉗夾持復(fù)位大的骨折塊，鉆入一根克氏針臨時(shí)維持固定，透視復(fù)位滿意后擰入一根空心螺釘，剩余粉碎折片較小，將一枚雙線鉚釘打入Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折線最近點(diǎn)內(nèi)上方5 mm處，以其中一根線將碎骨片聚攏固定于主骨折塊，另一根線一端穿過下脛腓前韌帶腓骨附著部并進(jìn)行編織，與另一端拉緊打結(jié)。然后行Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定程度。③后踝骨折：13例旋后外旋型均有后踝骨折，側(cè)位DR示后踝骨折均小于關(guān)節(jié)面的25%，且術(shù)中先行腓骨骨折固定及下脛腓聯(lián)合復(fù)位后，透視可見關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1 mm，遂不予內(nèi)固定。④內(nèi)踝骨折：取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)弧形切口長(zhǎng)約5 cm，分離筋膜，局限分離屈肌支持帶，顯露時(shí)避免損傷大隱靜脈，清理嵌入骨折端的軟組織，以2把巾鉗垂直骨折線方向夾持遠(yuǎn)近折端，2枚克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后，2枚空心加壓螺釘平行穿入固定。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素使用2 d，術(shù)后48 h拔除引流管，2周拆線。術(shù)后患肢靴形支具固定4周，期間進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練。4周后去除支具，進(jìn)行不負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及下肢肌肉等張收縮練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查DR，骨折達(dá)骨性愈合后開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后患者均獲得隨訪。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月行DR檢查一次，記錄骨折骨性愈合時(shí)間、患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)下脛腓聯(lián)合重疊寬度、內(nèi)踝間隙、健患兩側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈跖屈角度。末次隨訪時(shí)，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)（American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[8]。評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)根據(jù)疼痛程度（40分）、關(guān)節(jié)功能（50分）、對(duì)位對(duì)線（10分）三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分為100分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100分，良75～89分，可60～74分，＜59分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者傷口均Ⅰ期愈合拆線。平均手術(shù)時(shí)間為（75.89±7.05）min；所有患者隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（13.42±5.84）個(gè)月；骨折均骨性愈合時(shí)間12～20周，平均（14.78±2.05）周；完全負(fù)重時(shí)間（12.22±1.48）周。

2.2 影像結(jié)果

末次隨訪DR示17例患者踝關(guān)節(jié)正位DR重疊區(qū)域＞6 mm，1例＜6 mm，平均（7.81±0.53）mm，內(nèi)踝間隙（2.59±0.13）mm，患側(cè)與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較（）

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較（）

踝關(guān)節(jié) 下脛腓聯(lián)合重疊寬度（mm）內(nèi)踝間隙（mm） 跖屈（°） 背屈（°）健側(cè) 7.98±0.21 2.58±0.12 44.72±2.93 23.72±1.87患側(cè) 7.81±0.53 2.59±0.13 44.56±3.07 23.67±1.85 t值 1.424 1.982 1.844 1.000 P值 0.173 0.064 0.083 0.331

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

末次隨訪時(shí)所有患者骨折達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間12～20周，平均（14.78±2.05）周?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分61～100分，平均（91.67±11.42）分，其中優(yōu)11例，良6例，可1例，優(yōu)良率為94.4%。患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：跖屈39°～50°，平均（44.56±3.07）°，背屈20°～26°，平均（23.67±1.85）°，與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)下脛腓重疊陰影為5.85 mm，分析原因?yàn)樵摶颊呶醋襻t(yī)囑，術(shù)后7周下地負(fù)重行走致使下脛腓聯(lián)合固定失效再次分離。

2.4 典型病例

患者女，16歲，運(yùn)動(dòng)傷致Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折伴下脛腓分離，內(nèi)踝、腓骨骨折。術(shù)前DR示內(nèi)踝間隙增寬，下脛腓重疊區(qū)域?qū)挾葴p?。▓D1A、1B）；術(shù)前CT示Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折呈粉碎性（圖1C、1D）；術(shù)后48 h踝關(guān)節(jié)DR示下脛腓聯(lián)合重疊寬度＞6 mm（圖2A、2B）；術(shù)中操作圖像（圖3）；術(shù)后30周隨訪時(shí)下脛腓聯(lián)合重疊寬度與術(shù)后首次DR 相同（圖4A、4B），患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈 24°，跖屈50°，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)（圖 4C、4D）。

圖1A 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位DR 圖1B 術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位DR

圖1C 術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT 圖1D 術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT

圖2A 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位DR 圖2B 術(shù)后踝關(guān)節(jié)側(cè)位DR

圖3 術(shù)中操作圖像

圖4C 術(shù)后30周隨訪足背屈

圖4A 術(shù)后30周踝關(guān)節(jié)正位DR 圖4B 術(shù)后30周踝關(guān)節(jié)側(cè)位DR

圖4D 術(shù)后30周隨訪足跖屈

3 討論

3.1 相關(guān)解剖及損傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)是人體承重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，下脛腓前后韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶等結(jié)構(gòu)共同維持著踝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。下脛腓前韌帶比較強(qiáng)韌，不易發(fā)生撕裂或斷裂，對(duì)維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定起著重要作用[9]。Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)發(fā)生骨折通常有兩種原因，一是當(dāng)踝關(guān)節(jié)突然遭受旋轉(zhuǎn)暴力，足處于旋前位時(shí)該部位被下脛腓前韌帶的超負(fù)荷張力劇烈牽拉導(dǎo)致骨折[10]，二是足部處于旋后位，該結(jié)節(jié)被旋轉(zhuǎn)的距骨外側(cè)緣擠壓造成[11]。

3.2 診斷要點(diǎn)

Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折時(shí)骨折塊通常向外側(cè)移位，在DR正位片上與腓骨遠(yuǎn)端形成重疊，因此骨折不易辨別[12]。下脛腓前韌帶較為強(qiáng)韌，斷裂幾率較低，當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合前外方觸壓痛陽性時(shí)，應(yīng)考慮Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折的可能性[13]。CT三維重建圖像可以更直觀地反映骨折塊大小、移位方向等情況，因此踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前行CT三維重建非常必要。DR片上下脛腓分離肉眼觀易造成誤判，需通過測(cè)量影像指標(biāo)進(jìn)行判斷，指標(biāo)包括脛腓骨的重疊區(qū)域在前后位上＜6 mm，踝穴位＜1 mm；下脛腓聯(lián)合間隙在踝穴位和正位DR＞6 mm。另外術(shù)中應(yīng)做Cotton試驗(yàn)或外旋應(yīng)力試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證[14]。

3.3 Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折伴下脛腓分離的治療及本研究術(shù)式優(yōu)勢(shì)、要點(diǎn)

下脛腓前韌帶起著抵抗踝關(guān)節(jié)向后過度旋轉(zhuǎn)及外旋應(yīng)力的作用，Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)的穩(wěn)定固定，對(duì)恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)對(duì)位和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。據(jù)術(shù)中觀察，Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)發(fā)生粉碎性骨折時(shí)主骨折塊周圍常伴有多個(gè)直徑1～3 mm的碎骨片，且碎骨片多位于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與前面相交的骨嵴上，若用克氏針固定，碎骨片較多，可能需要數(shù)根克氏針，針尾需暴露于皮膚外，術(shù)后若釘?shù)拦芾聿粐?yán)格，極易引起釘?shù)栏腥竞完P(guān)節(jié)內(nèi)感染[15]；若患者依從性不佳活動(dòng)過度，可導(dǎo)致克氏針折彎、斷裂。治療下脛腓分離，通常使用1或2枚全螺紋螺釘在距離踝關(guān)節(jié)面以上1.5 cm或2 cm處平行于關(guān)節(jié)面固定[16]，但此種固定方式是剛性固定，文獻(xiàn)顯示該方式存在一定斷釘率，需在術(shù)后12～14周再次手術(shù)取出，不僅增大了創(chuàng)傷，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中的18例患者均采用了空心釘結(jié)合帶線鉚釘?shù)姆绞綄?duì)Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨塊和下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。帶線鉚釘既能聚攏固定難以用空心釘或克氏針固定的碎骨片，又能通過線對(duì)韌帶附著點(diǎn)的拉力使分離的下脛腓聯(lián)合復(fù)位，不會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腓骨的旋轉(zhuǎn)和下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)造成阻礙，維持了下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)生物特性，相較于下脛腓皮質(zhì)螺釘減少了一次內(nèi)固定取出術(shù)，減小了創(chuàng)傷和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后至少6個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)軟組織激惹、踝部撞擊綜合征等并發(fā)癥。術(shù)中顯露Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)部位時(shí)，粉碎骨塊的骨膜及附著軟組織盡量保留完整，便于鉚釘縫線編制聚攏。鉚釘縫線編織固定下脛腓聯(lián)合時(shí)避免過度用力牽拉縫線，否則張力過大導(dǎo)致縫線切割下脛腓前韌帶，還可能造成下脛腓聯(lián)合過緊進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的腓骨外旋。此外，固定下脛腓聯(lián)合后必須再次進(jìn)行Cotton試驗(yàn)判斷固定效果。因鉚釘固定屬非堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后建議支具固定踝關(guān)節(jié)4周再開展功能鍛煉。

綜上所述，空心釘聯(lián)合帶線鉚釘在治療Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)粉碎性骨折伴下脛腓分離具有創(chuàng)傷小、減少手術(shù)次數(shù)、不干擾下脛腓聯(lián)合生物特性等優(yōu)點(diǎn)，不影響患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可供骨科醫(yī)師參考。但本研究尚存在一些不足，如納入研究的病例較少、病例隨訪時(shí)間不等、未設(shè)置下脛腓螺釘固定的對(duì)照組等；本研究中的下脛腓聯(lián)合重疊寬度在踝關(guān)節(jié)術(shù)前正位DR上均在2～5 mm，這種固定方式對(duì)于更嚴(yán)重的下脛腓分離效果如何尚不明確。