張春燕 祝振忠▲ 農金輕 范寶軍 趙曉麗

1.北京大學首鋼醫(yī)院急診科，北京 100144；2.北京大學首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144

腸桿菌科細菌是人體腸道內的主要定植菌，可引起多個部位的感染，包括呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、消化道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎等[1]。碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的治療革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物[2]。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的長期過度不合理使用，耐碳青霉烯類腸桿菌細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE）的檢出率不斷上升，給醫(yī)院感染防控來極大挑戰(zhàn)[3]。本研究通過對北京大學首鋼醫(yī)院急診科近3年CRE的臨床分布、耐藥性變遷及危險因素的分析，以期為臨床提供病原學相關數(shù)據(jù)，使抗感染治療有的放矢，同時為篩選CRE高危患者、感染防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和菌株來源

選取2018年1月至2020年12月入住我院急診科并明確診斷為腸桿菌科細菌感染的患者348例，將其中耐碳青霉烯類細菌感染的63例作為觀察組，非耐碳青霉烯類細菌感染的285例為對照組。同時收集整理兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院時間、抗菌藥物使用時間、中心靜脈置管、氣管插管、留置導尿管或胃管的使用情況、機械通氣時間、是否使用糖皮質激素及是否合并慢性基礎疾病的情況。標本來源于患者的痰液、血液、尿液、引流液及分泌物。觀察組和對照組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：急診科住院患者臨床標本微生物培養(yǎng)結果為革蘭陰性腸桿菌科細菌；符合血流感染（《導管相關性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》[4]）、呼吸道感染（《英國胸科學會胸腔積液診斷指南》[5]）、尿路感染（《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）》[6]）、腹腔感染（經微生物學診斷及血清學檢查符合美國外科感染學會發(fā)布的腹腔感染診治指南）的相關診斷標準；觀察組符合CRE診斷標準（符合衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》[7]中CRE定義）。

排除標準：判定為CRE菌株但考慮定植未感染者；CRE菌株標本污染。

1.3 方法

1.3.1 藥敏試驗 依據(jù)最新版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)、分離與鑒定，用美國BDPhoenix100細菌檢測系統(tǒng)及試劑進行藥敏試驗，并按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2018版標準對藥敏結果進行分析。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.3.2 危險因素分析 用Excel表格記錄患者的臨床資料，通過對兩組患者臨床資料的單因素分析，明確CRE感染的相關危險因素；并通過多元Logistic回歸模型對相關危險因素進行分析，明確以上因素是否為患者感染CRE的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用WHONET 5.6軟件對細菌耐藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示；采用χ2檢驗和多元Logistic回歸模型對兩組患者的臨床資料進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRE的臨床分布及藥敏結果

2018年1月至2020年12月共檢出病原菌總數(shù)875株，革蘭陰性桿菌占73.50%（643株/875株），革蘭陰性腸桿菌科細菌占39.70%（348株/875株）。CRE檢出占革蘭陰性腸桿菌科細菌的18.10%（63株/348株）。

2.1.1 標本來源分布 臨床分離的CRE標本主要來自于血液標本（46.00%）和痰標本（41.30%），尿液及引流液、分泌物中分離出少量耐藥菌，見表2。

表2 標本來源分布及構成比

2.1.2 菌株種類分布 CRE中分離最多的是肺炎克雷伯菌40株（63.50%），其次是大腸埃希菌8株（12.70%），陰溝腸桿菌9株（14.30%）及產氣腸桿菌6株（9.50%）。

2.1.3 耐藥情況 CRE對常見抗菌藥物的耐藥率均較高，四種病原菌對β-內酰胺類幾乎全部耐藥。CRE中肺炎克雷伯菌對復方磺胺、四環(huán)素耐藥率相對較低，＜25.00%，對阿米卡星，慶大霉素少部分敏感，耐藥率＞85.00%，對粘菌素耐藥較低，為6.30%。CRE中大腸埃希菌僅對阿米卡星、慶大霉素部分敏感，耐藥率87.50%。CRE中陰溝腸桿菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡 、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率小于55.00%。耐碳青霉烯類產氣腸桿菌與陰溝腸桿菌的耐藥率類似，見表 3。

表3 主要耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2 CRE感染單因素分析

年齡≥60歲、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用時間≥3 d、機械通氣時間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險因素，見表4。

表4 急診科CRE感染患者單因素分析[n（%）]

2.3 CRE感染多因素Logistic分析

將單因素分析有統(tǒng)計意義的7個變量納入多元Logistic回歸模型分析顯示，7個因素均為CRE感染的獨立危險因素，見表5。

表5 急診科CRE感染患者多因素Logistic分析

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜廣、抗菌活性強的β-內酰胺類抗菌藥物，以往被公認為革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線，近年來隨著廣譜抗菌藥物的過度使用，CRE也呈逐年上升的趨勢。患者發(fā)生CRE感染后，可供選擇的抗菌藥物極少，病死率顯著升高[8]，引起廣泛關注。

北京大學首鋼醫(yī)院急診科2018年至2020年共分離出63株CRE，檢出率為18.10%，高于相關報道[9]，與急診科救治環(huán)境及收治患者特點有關。急診科環(huán)境復雜，人員流動大，患者大多合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、尿毒癥、肝硬化、腫瘤、免疫功能低下及多臟器功能衰竭，是多藥耐藥甚至耐廣譜抗菌藥物碳青霉烯類細菌感染的高發(fā)科室，而急診科接受中心靜脈置管、器械通氣、留置導尿管和胃管等侵入性操作增多，也增加了耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播[10]。

CHINT數(shù)據(jù)顯示，CRE菌株分離的前3位分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[9]，本研究分離的前3位是肺炎克雷伯菌（63.50%）、大腸埃希菌（12.70%）和陰溝腸桿菌（14.30%），與國內數(shù)據(jù)基本一致。近年來，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率持續(xù)上升，根據(jù)CHINT監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2005—2019年其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3和26.8%[9]。本研究中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的分離率是28.00%（40株/143株），與CHINT數(shù)據(jù)基本一致。

本研究中，CRE對β-內酰胺類抗生素總體耐藥率極高，除個別抗生素外可高達100%，對氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類抗生素耐藥率在40%～100%之間，提示CRE耐藥情況嚴重，需根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗生素；對于敏感性較高的多粘菌素，實驗室進行藥敏的例數(shù)較低，未進行替加環(huán)素相關藥敏試驗，臨床應與實驗室多進行溝通交流。

對于CRE的治療方案國內外研究進展提出，碳青霉烯類抗生素治療CRE推薦采用增加給藥劑量、給藥頻次、延長輸注時間以及聯(lián)合其他抗菌藥物，聯(lián)合藥物可選用多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類或磷霉素；而多項研究也表明含碳青霉烯類藥物的聯(lián)合優(yōu)化治療方案治療重癥感染優(yōu)于單藥治療，但具體治療方案仍需結合耐藥菌流行病學特征、藥敏試驗結果、感染部位及嚴重程度、抗菌藥物的藥動學/藥效學等綜合考慮[11]。

2017年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了醫(yī)療衛(wèi)生機構中耐碳青霉烯類腸桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的預防和控制指南，指出CRE的歸因死亡率達到26%以上[12]。因此對CRE患者感染的危險因素進行調查研究，從而有的放矢針對性改進，可減少CRE感染率。

本研究經單因素方差分析及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用時間≥3 d、機械通氣時間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險因素，臨床中應予以重視，對高危患者積極開展病原學藥敏試驗取得微生物學證據(jù)從而選用合適的抗生素，避免抗生素的過度及不當使用。

另外，研究發(fā)現(xiàn)CRE定植是CRE感染的獨立危險因素，定植進展為CRE感染的總體風險為16.5%[13]。無癥狀CRE腸道定植者常先于感染或與感染并存，構成院內傳播的CRE儲存庫[14]。尤其是重癥監(jiān)護病房，47%的CRE定植患者入住重癥監(jiān)護病房30 d即發(fā)生CRE感染，與非定植患者相比，感染率增加了10.8倍[15]。因此，美國CDC和ECDC指南及WHO 2017年公布的《世界衛(wèi)生組織耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌預防和控制指南》均推薦對CRE患者進行主動篩查。陳美戀等[16]對重癥監(jiān)護病區(qū)采取主動篩查結合干預措施，結果可有效減低CRE的醫(yī)院感染率。也有關于CRE去定植的研究，臨床應用比較少見[17]。本研究未進行CRE的定植對CRE感染風險的研究，可以后續(xù)補充研究。

中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會等于2019年發(fā)布了《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預防與控制技術指引》[18]，對合理使用抗生素、手衛(wèi)生、主動篩查、接觸預防、隔離患者、環(huán)境清潔等做了詳細的防控要求。針對目前多藥耐藥尤其是碳青霉烯耐藥革蘭氏陰性桿菌（包括CRE）的嚴峻情況，我們在臨床工作中應嚴格執(zhí)行，以減低耐藥的發(fā)生。