張建松，侯森，崔虎嘯

許昌市中心醫(yī)院肝膽外科，河南 許昌 461000

肝外膽管癌由于早期癥狀隱匿，確診時(shí)多已處于中晚期且不能行根治性切除，只能進(jìn)行緩解癥狀的姑息性治療。姑息性治療可在不能行根治性手術(shù)的情況下，解除患者膽道梗阻，恢復(fù)膽道通暢，緩解癥狀并改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。常見的姑息性治療有膽管空腸吻合、經(jīng)脾肝穿刺膽管引流術(shù)、膽道支架置入術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。有研究已證實(shí)，姑息性治療可以延長(zhǎng)膽管癌患者幾個(gè)月的生存時(shí)間，使患者的黃疸得到緩解，提高了機(jī)體免疫力及生活質(zhì)量。隨著超聲和CT影像技術(shù)的進(jìn)步及穿刺技術(shù)的改善，超聲和CT引導(dǎo)下進(jìn)行肝內(nèi)膽管穿刺定位更加準(zhǔn)確且能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控和顯示穿刺進(jìn)針過程，創(chuàng)傷更小，具有較顯著的臨床應(yīng)用前景。本研究探討超聲及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD）聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌的效果，旨在為臨床肝外膽管癌的治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年1月在許昌市中心醫(yī)院治療的晚期肝外膽管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝外膽管癌；②經(jīng)評(píng)估無手術(shù)機(jī)會(huì)；③生存時(shí)間＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膽道支架置入史；②伴有心、肺等多臟器功能衰竭；③有嚴(yán)重出血傾向；④梗阻范圍廣泛，肝內(nèi)膽管有梗阻；⑤有頑固性腹腔積液、膿毒血癥；⑥臨床隨訪資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入98例晚期肝外膽管癌患者，按術(shù)前引導(dǎo)方式分為超聲組（

n

=52）和CT組（

n

=46），兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療及隨訪方法

超聲組患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)治療。使用超聲診斷儀、凸陣探頭、穿刺引導(dǎo)架、穿刺針及多用途引流套管。患者平臥后常規(guī)消毒劍突下皮膚和右側(cè)胸腹壁，一次性消毒套包裹超聲探頭并安裝至穿刺引導(dǎo)架，超聲實(shí)時(shí)顯示并確定穿刺路徑，5 ml利多卡因（2%）局部麻醉后切開皮膚刺入擴(kuò)張膽管，避免損傷肋骨下緣行走的肋間神經(jīng)及血管，穿刺針芯退出并見膽汁后將內(nèi)套管針拔出；根據(jù)梗阻情況選擇合適的支架沿導(dǎo)絲置入梗阻位置，循導(dǎo)絲置入外引流管進(jìn)行膽汁引流。

CT組患者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)治療。術(shù)前CT實(shí)時(shí)顯示并確定穿刺路徑，其余方法同超聲組。

術(shù)后兩組所有患者均進(jìn)行7天的常規(guī)補(bǔ)液，經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸、抗菌藥物及胃黏膜保護(hù)治療。其后對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的不定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)前及術(shù)后7周抽取空腹靜脈血3ml，離心機(jī)3000 r/min離心10 min，血清分離后-80℃冰箱備用待檢；全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后7天時(shí)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及血清Na、K水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功率的比較

超聲組患者一次穿刺成功率為100%（52/52），高于CT組的82.61%（38/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.664，

P

＜0.05）。

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，超聲組和CT組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均較術(shù)前降低（

P

＜0.05），且超聲組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明顯低于CT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.3 血清Na+、K+水平的比較

術(shù)前及術(shù)后7天，兩組患者血清Na、K水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者血清Na+、K+水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

超聲組發(fā)生膽道感染3例，膽道出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，CT組發(fā)生膽道感染5例，膽道出血4例，反流性膽管炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.91%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.954，

P

=0.026）。

2.5 生存情況的比較

超聲組和CT組患者中位生存時(shí)間分別為11.60個(gè)月（95%CI：10.10～12.91）和11.80個(gè)月（95%CI：10.31～13.32），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.101，

P

=0.751）。（圖1）

圖1 超聲組（n=52）與CT組（n=46）肝外膽管癌患者的生存曲線

3 討論

肝外膽管癌是一種源自膽管上皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤，其缺乏特異性篩查手段且發(fā)病隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已失去根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)。膽管支架置入是膽管癌及惡性梗阻性黃疸非手術(shù)治療的主要方法，能夠有效恢復(fù)生理膽汁引流以降低電解質(zhì)及膽汁等流失，且適應(yīng)證廣。但最新的研究提示，單純的支架置入無法有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)，另外還可能出現(xiàn)支架堵塞及再次狹窄等而影響患者預(yù)后。

姑息性治療是晚期膽管癌的主要治療方法，其中經(jīng)內(nèi)鏡治療、經(jīng)皮穿刺治療以及聯(lián)合射頻消融、化療、放療及分子靶向治療等已在臨床逐漸廣泛使用。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝內(nèi)膽管穿刺是在穿刺基礎(chǔ)上通過影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)保證部分膽汁能夠進(jìn)入腸道，進(jìn)而避免或降低肝內(nèi)膽管穿刺對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者一次穿刺成功率高于CT組且發(fā)生膽道感染及膽道出血并發(fā)癥發(fā)生率低于CT組。上述結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌不僅具有更高的穿刺成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝內(nèi)膽管穿刺更有利于準(zhǔn)確選擇穿刺路徑，通過實(shí)時(shí)超聲動(dòng)態(tài)觀察，穿刺針在膽管外壁擊中時(shí)能夠在聲像圖中觀察到膽管外壁是否存在內(nèi)凹現(xiàn)象，進(jìn)而確定穿刺針是否經(jīng)皮準(zhǔn)確刺進(jìn)擴(kuò)張膽管，保證穿刺成功率；另外超聲引導(dǎo)能夠避免損傷重要血管，不僅可觀察穿刺路徑的血管及膽管，還可全面觀察肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的走向及程度，提高穿刺成功率和安全性，進(jìn)而避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

膽汁是人體重要的生理活性物質(zhì)，主要由正常肝細(xì)胞分泌后經(jīng)膽管、肝總管和膽總管進(jìn)入腸道，而腫瘤細(xì)胞病變侵犯至膽道系統(tǒng)后可影響正常的膽汁排泄，最終出現(xiàn)膽汁淤積形成梗阻型黃疸并造成肝功能損傷。另外，膽道高位梗阻還可能引起內(nèi)毒素血癥、腸道菌群移位及免疫功能下降等生理病理改變，進(jìn)而影響患者的治療和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者術(shù)后7天ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明顯低于CT組。上述結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD復(fù)合支架置入術(shù)更有利于患者的肝功能恢復(fù)，主要原因可能是超聲的相關(guān)作用能夠在短時(shí)間內(nèi)更加快速、高效地引流膽汁，降低毒素和細(xì)菌的吸收，緩解膽道壓力，有效阻斷梗阻型黃疸引發(fā)的生理病理惡性循環(huán)，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。

相關(guān)研究提示，晚期肝外膽管癌的預(yù)后普遍較差，生存期為3～12個(gè)月。本研究結(jié)果顯示，超聲組和CT組患者中位生存時(shí)間分別為11.60個(gè)月和11.80個(gè)月。上述結(jié)果提示超聲和CT引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)均使患者具有較長(zhǎng)生存期，主要可能是因?yàn)槌暫虲T的影像學(xué)檢查能夠顯示肝內(nèi)膽管和相關(guān)結(jié)構(gòu)，監(jiān)測(cè)膽管內(nèi)引流管和穿刺針，通過超聲和CT引導(dǎo)動(dòng)態(tài)監(jiān)控經(jīng)皮肝穿刺引流的穿刺成功率和安全性，保證將膽道中蓄積的膽汁快速流失，降低膽道壓力并促進(jìn)分泌膽汁，改善患者肝功能并提高患者免疫力，進(jìn)而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

綜上所述，相比較CT引導(dǎo)，超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合膽管復(fù)合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌有較好的效果。