孫海濤，韓大鵬，張洪濤，魏帥帥，馬宗雷，周大鵬，宮子陽，關家文

（武警山東總隊醫(yī)院脊柱外科，山東濟南 250014）

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮內鏡腰椎間盤摘除術（pereutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療［1，2］，常用術式為經(jīng)椎間孔椎間盤切除術（percutaneous en?doscopic transforaminal discectomy,PETD）［3］，但在部分L5S1節(jié)段，因受高位髂嵴、L5橫突肥大、關節(jié)突增生和腰骶角增大、高骶骨翼等解剖因素影響，椎間孔狹小且被骨性因素阻擋，導致經(jīng)椎間孔穿刺困難或建立工作通道失敗，甚至造成出行神經(jīng)根損傷［4］；而L5S1椎板間隙寬闊、穿刺角度容易掌控，到達黃韌帶前無重要解剖結構等優(yōu)勢，使經(jīng)椎板間髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）越來越受到推崇［5］。既往本科采用椎板間入路直接穿刺法CT定位內鏡椎間盤切除術（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療 L5S1椎間盤突出癥［6］，大部分患者能夠順利完成穿刺置管，但仍有部分患者，因通過黃韌帶穿刺置管時出現(xiàn)嚴重神經(jīng)刺激癥狀，難以耐受甚至需要更改手術方式。為解決上述難題，筆者應用可視化環(huán)鋸在內鏡直視下先行椎板和關節(jié)突部分骨質切除，增大椎板間窗，獲得安全的操作空間后再進入椎管，以減少對神經(jīng)的牽拉和擠壓，臨床應用30例取得滿意效果，并與直接穿刺法對照研究，比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）診斷明確的L5S1旁側型或中央型突出，不能經(jīng)椎間孔入路手術者；（2）臨床表現(xiàn)與CT、MR等影像學檢查相符合；（3）保守治療>3個月無效或反復發(fā)作。

排除標準：（1）L5S1極外側型突出；（2）L5S1節(jié)段存在失穩(wěn)或滑脫，腰椎腫瘤、感染；（3）心肺功能差，不能耐受手術體位者；（4）患有焦慮、抑郁等精神疾患，依從性差者。

1.2 一般資料

采用回顧性研究，選取本院2017年1月—2018年12月采用CTED治療的L5S1椎間盤突出癥患者60例，按醫(yī)患溝通結果分為兩組，30例直接穿刺突破黃韌帶的為直接穿刺組，30例采用可視化環(huán)鋸椎板間開窗為可視環(huán)鋸組。兩組術前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、病程和突出類型的差異較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

直接穿刺組：患者俯臥位，根據(jù)手術要求調整CT機架、以靶點為核心做角度掃描，選擇操作平面并在其上設計量化手術入路，標記穿刺點，局部浸潤麻醉。CT引導分段穿刺進入椎管［6］，0.5%鹽酸利多卡因5～10 ml注入硬膜外腔；逐級擴張并置入工作通道，內鏡下摘除突出髓核，見硬膜囊和神經(jīng)根減壓充分后，CT掃描評估，結束手術。

可視化環(huán)鋸組：體位與CT掃描同直接穿刺法，選擇上、下關節(jié)突交界的層面為操作平面，設計經(jīng)關節(jié)突內側緣的穿刺入路；穿刺針直達關節(jié)突內側緣與黃韌帶交界處，0.5%鹽酸利多卡因5～10 ml注入硬膜外腔，錐形導桿擴張軟組織到關節(jié)突、黃韌帶表面，插入環(huán)鋸保護通道，放入外可視環(huán)鋸，鏡下按需切除上位椎板下緣、關節(jié)突內側緣和下位椎板上緣，切骨寬度3～5 mm，用通道舌狀面從關節(jié)突內側緣將黃韌帶剝離下來。肩上型突出，鏡下將黃韌帶推開，摘除髓核；腋下型突出，將黃韌帶邊緣部分切除，經(jīng)神經(jīng)根背側進入其腋下，摘除髓核，充分探查、止血，CT掃描確定減壓充分后結束手術（圖1）。

圖1 患者，男，54歲 1a,1b:MR矢狀位、CT斷層顯示L5S1椎間盤脫出到左側側隱窩內，壓迫左側S1神經(jīng)根 1c:CT定位設計穿刺路徑（紅線所示） 1d:于L5S1關節(jié)突表面建立工作通道 1e:外可視環(huán)鋸切除關節(jié)突內側緣骨質，擴大椎板間窗 1f:摘除脫出髓核后S1神經(jīng)根減壓徹底 1g:CT評估掃描顯示突出髓核摘除徹底，左側側隱窩減壓充分 1h:CT三維重建顯示椎板關節(jié)突減壓范圍（紅圈內所示）

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果，末次隨訪采用MacNab標準評定臨床療效［7］。CT影像后處理系統(tǒng)測量術前、術后1周椎間盤突出最大層面的椎管面積和突出物侵占比。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利完成手術，術中直接穿刺組有3例（10.00%）發(fā)生硬膜囊損傷，而可視環(huán)鋸組均未發(fā)生硬膜囊損傷。兩組圍手術期觀察指標與比較結果見表2，可視化環(huán)鋸組CT掃描次數(shù)和術中VAS評分均低于直接穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術時間和術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組均未發(fā)生感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術期情況（±s）與比較

表2 兩組圍手術期情況（±s）與比較

images/BZ_25_205_2677_531_2790.pngimages/BZ_25_531_2677_770_2790.pngimages/BZ_25_770_2677_1023_2790.pngimages/BZ_25_1023_2677_1186_2790.pngimages/BZ_25_205_2859_531_2928.pngimages/BZ_25_531_2859_770_2928.pngimages/BZ_25_770_2859_1023_2928.pngimages/BZ_25_1023_2859_1186_2928.pngimages/BZ_25_205_2996_531_3065.pngCT掃描次數(shù)術中出血量（ml）images/BZ_25_531_2996_770_3065.png7.33±0.88 17.19±2.47images/BZ_25_770_2996_1023_3065.png4.03±0.66 18.36±2.91images/BZ_25_1023_2996_1186_3065.png<0.001 0.153

2.2 隨訪結果

60例患者隨訪 24～47個月，平均（32.27±12.36）個月，隨訪過程，兩組患者均無復發(fā)和再次手術者。

兩組患者隨訪結果與比較見表3，術后兩組VAS、ODI評分均隨時間推移顯著下降（P<0.05）。相應時間點兩組間VAS、ODI評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_26_207_1210_688_1276.pngimages/BZ_26_1958_1210_2274_1276.pngimages/BZ_26_688_1210_951_1276.pngimages/BZ_26_951_1210_1447_1276.pngimages/BZ_26_1447_1210_1958_1276.png腰痛VAS評分（分）images/BZ_26_207_1342_688_1409.pngimages/BZ_26_688_1342_951_1409.pngimages/BZ_26_1447_1342_1958_1409.pngimages/BZ_26_1958_1342_2274_1409.pngimages/BZ_26_951_1342_1447_1409.pngimages/BZ_26_1447_1475_1958_1541.pngimages/BZ_26_207_1475_688_1541.pngimages/BZ_26_688_1475_951_1541.pngimages/BZ_26_1958_1475_2274_1541.pngimages/BZ_26_207_1608_688_1674.pngimages/BZ_26_688_1608_951_1674.png腿痛VAS評分（分）images/BZ_26_1447_1608_1958_1674.pngimages/BZ_26_1958_1608_2274_1674.pngimages/BZ_26_688_1740_951_1807.pngimages/BZ_26_951_1608_1447_1674.pngimages/BZ_26_207_1740_688_1807.png0.916 0.948images/BZ_26_951_1740_1447_1807.pngimages/BZ_26_1958_1740_2274_1807.pngimages/BZ_26_951_1475_1447_1541.pngimages/BZ_26_688_1873_951_1939.pngODI評分（%）images/BZ_26_207_1873_688_1939.pngimages/BZ_26_951_1873_1447_1939.png術前末次隨訪術前末次隨訪術前末次隨訪images/BZ_26_1447_1740_1958_1807.pngimages/BZ_26_1447_1873_1958_1939.pngimages/BZ_26_1958_1873_2274_1939.pngimages/BZ_26_207_2005_688_2072.pngimages/BZ_26_1447_2005_1958_2072.pngimages/BZ_26_688_2005_951_2072.png5.41±1.15 1.25±0.365 7.91±1.15 1.38±0.12 77.93±12.76 9.70±5.82 5.38±1.03 1.26±0.365 7.88±1.03 1.37±0.55 78.40±12.76 10.30±4.84 0.916 0.860 0.889 0.666images/BZ_26_951_2005_1447_2072.pngimages/BZ_26_1958_2005_2274_2072.png

末次隨訪按改良MacNab標準評價，可視環(huán)鋸組優(yōu)17例，良11例，可2例，優(yōu)良率93.33%；直接穿刺組優(yōu)17例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.00%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.301）。

2.3 影像評估

CT測量最大層面椎管面積和突出物侵占比結果見表4。與術前比較，術后兩組椎間盤突出最大層面的椎管面積明顯增大，突出物占比明顯縮小（P<0.05）；相同時間點，兩組間椎間盤突出最大面積的椎管面積和突出物侵占比的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

images/BZ_26_207_2201_826_2267.png突出椎間盤面積（mm2）images/BZ_26_826_2201_1039_2267.pngimages/BZ_26_1039_2201_1496_2267.pngimages/BZ_26_1496_2201_1982_2267.pngimages/BZ_26_1982_2201_2274_2267.pngimages/BZ_26_207_2333_826_2399.pngimages/BZ_26_826_2333_1039_2399.pngimages/BZ_26_1039_2333_1496_2399.pngimages/BZ_26_1496_2333_1982_2399.pngimages/BZ_26_1982_2333_2274_2399.pngimages/BZ_26_826_2466_1039_2532.pngimages/BZ_26_207_2466_826_2532.pngimages/BZ_26_1039_2466_1496_2532.pngimages/BZ_26_1496_2466_1982_2532.pngimages/BZ_26_1982_2466_2274_2532.png0.981images/BZ_26_1496_2598_1982_2664.pngimages/BZ_26_826_2598_1039_2664.pngimages/BZ_26_207_2598_826_2664.pngimages/BZ_26_1039_2598_1496_2664.pngimages/BZ_26_1982_2598_2274_2664.pngimages/BZ_26_207_2731_826_2797.png突出物占比（%）images/BZ_26_1039_2731_1496_2797.pngimages/BZ_26_826_2731_1039_2797.png術前P值術后術前P值131.39±56.26<0.001 276.81±68.52 43.63±14.62<0.001images/BZ_26_1496_2731_1982_2797.png112.98±38.09<0.001 277.23±65.21 46.89±10.84<0.001 0.148images/BZ_26_1982_2731_2274_2797.png0.331

3 討論

隨著內鏡技術的快速發(fā)展，PELD治療LDH已超越傳統(tǒng)開放手術成為主流手術方法［8］，但在部分L5S1節(jié)段，由于解剖變異，常導致經(jīng)椎間孔穿刺困難，而限制了其應用。經(jīng)椎板間穿刺為內鏡手術提供了另一條路徑，該入路首先由Choi［9］提出，其通過椎板間窗直接穿刺進入椎間盤突出部位，CT定位引導的直接穿刺法，能直觀清晰的觀察到椎管內突出髓核與神經(jīng)根、硬膜囊的位置關系，安全性高，適用于絕大部分椎板間入路的L5S1椎管內突出患者［6］，但對于椎板間隙狹窄、椎管內容物擁擠或神經(jīng)根界限顯示不清者，穿刺置管時會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)刺激癥狀或損傷，甚至不能耐受疼痛而更改手術方式。其原因是椎板間隙狹窄時，穿刺進針受骨性結構限制，必然偏向中線，擠壓神經(jīng)根和硬膜囊，而當硬膜囊飽滿或巨大椎間盤突出時，對椎管內容積的任何外來擠占都導致椎管內壓力增高，引起劇烈疼痛。要解決上述問題，一種方法是采用硬膜外或者全身麻醉，但無痛狀態(tài)下的椎管內高壓和神經(jīng)的高牽張力仍然存在，穿刺置管時因失去了患者的反饋，損傷神經(jīng)的風險不降反升［10、11］，另一種方法是增大椎板間窗、擴大椎管內操作空間，從邊緣切開黃韌帶釋放椎管內壓力，在神經(jīng)無牽拉狀態(tài)下摘除突出髓核，既能降低疼痛，又可以避免對神經(jīng)根和馬尾的損傷?？梢暬h(huán)鋸椎板間開窗是傳統(tǒng)開放手術的內鏡化，手術操作和開放手術相似，易掌握，利用外保護通道的遮擋和限深，安全性高，可連續(xù)快速鋸除骨質，提高了骨性減壓的效率。

可視化環(huán)鋸椎板間開窗對穿刺的精準性要求低，能減少CT掃描次數(shù)，降低射線輻射量，同時降低了術中VAS評分，增加了患者的舒適度和手術的安全性。但可視化環(huán)鋸椎板間開窗與直接穿刺法相比，因需要切除骨質，也破壞了椎板和關節(jié)突結構的完整性，增加了手術創(chuàng)傷。因此，遵循微創(chuàng)的原則，CT定位下仍以直接穿刺法為首選，可視化環(huán)鋸法是對直接穿刺法的有益補充，擴大了內鏡經(jīng)椎板間入路的手術適應證。

可視化環(huán)鋸的使用應注意以下問題：（1）清理干凈骨面的軟組織，辨識清楚椎板下緣、關節(jié)突內側緣與黃韌帶的分界，鋸骨前將保護套管的舌狀尖端插入黃韌帶與骨緣的間隙內，遮擋保護椎管；（2）環(huán)鋸長軸應與骨板表面垂直，保持環(huán)鋸鋸齒與骨板表面垂直或者環(huán)鋸手柄向偏離椎管側傾斜將靠近椎管側的鋸齒抬高，防止一側鋸骨過多而另一側已經(jīng)進入椎管傷及神經(jīng)；（3）根據(jù)突出類型的不同，個體化的選擇鋸骨的位置，向頭側的脫出要重點鋸除上位椎板下緣，向尾側的脫出游離則要重點鋸除下位椎板上緣；合并側隱窩狹窄者，鋸骨位置應向外偏斜，潛行鋸除上關節(jié)突腹側骨質，擴大側隱窩；（4）椎板較厚、骨質硬度大時，一次性鋸透有困難，可以用環(huán)鋸套住骨板的一部分，讓環(huán)鋸內還留有空間以觀察鋸齒的深度，分次、小塊鋸除骨板；（5）雖然外保護套管已經(jīng)限制了環(huán)鋸能進入的深度，但指向椎管內操作時仍要注意向前推進環(huán)鋸的力量不要過大，以旋轉為主，適度推進加壓，防止骨質疏松者環(huán)鋸突然突破骨質進入椎管引發(fā)損傷；（6）準備兩把環(huán)鋸，在從環(huán)鋸中剔除骨塊的時候，交替使用另一把環(huán)鋸，提高工作效率。

分析兩組患者圍手術期各項參數(shù)結果，可視化環(huán)鋸組CT掃描引導次數(shù)明顯少于直接穿刺組，這是因為前者穿刺針只需要到達椎板關節(jié)突表面就可以置管擴張軟組織，而后者要多次掃描引導穿刺針在黃韌帶外調整到精準的位置，才能在穿刺到椎管內時避免損傷神經(jīng)；可視化環(huán)鋸組手術時間與直接穿刺組比較不但無明顯延長，反而更短，雖然前者需要鋸骨，但可視化環(huán)鋸效率高，耗時并不明顯延長，而且由于操作空間的增大，反而縮短了摘除突出髓核的時間；最重要的是可視化環(huán)鋸組術中VAS評分明顯低于直接穿刺組，基本維持在輕度疼痛水平，增加了患者的舒適度，手術過程中患者生命特征更平穩(wěn)，依從性更好。

從并發(fā)癥方面看，直接穿刺法有2例出現(xiàn)硬膜囊小的撕裂口，1例出現(xiàn)神經(jīng)根外膜撕裂，考慮系穿刺損傷或置管擴張時嵌夾硬膜所致，可視化環(huán)鋸組無術中并發(fā)癥發(fā)生，說明該方法安全性更高。術后隨訪結果顯示兩組術后各時間點腰痛、腿痛VAS評分和ODI評分差異均無統(tǒng)計學意義，末次隨訪可視環(huán)鋸組優(yōu)良率略高于直接穿刺組。

綜上所述，可視化環(huán)鋸椎板間開窗增加了局麻下PEID患者舒適度，拓展了手術適應證，不額外增加手術時間，具有安全、高效、臨床療效好的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。