唐蓉 章禮久 宋莎莎

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

當(dāng)前，隨著居民生活方式的變化及生活水平的提高，高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)的發(fā)病率逐漸升高，其中重癥患者死亡率較高，及早掌握HLAP發(fā)病的嚴(yán)重程度，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后尤為重要。目前對于HLAP嚴(yán)重程度的系統(tǒng)性分析較少[1-2]。臨床上多采用C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、肌酐(Cr)、血鈣(Ca2+)、乳酸脫氫酶( lactic dehydrogenase，LDH)及各類評分來預(yù)測胰腺炎嚴(yán)重程度，但上述指標(biāo)易受環(huán)境、疾病狀態(tài)等各類因素影響[3-7]。胱抑素C(Cystatin C,Cys C)是用來研究腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移、炎癥反應(yīng)過程以及一些神經(jīng)性疾病的指標(biāo)，其在體液中含量的變化與多種疾病相關(guān)且不受各類因素影響[8]。有研究表明Cys C與急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)發(fā)生急性腎功能不全及MODS相關(guān)[9-10]。目前有關(guān)Cys C與HALP的相關(guān)研究和報(bào)道較少。本研究擬探討Cys C在HALP患者血清內(nèi)表達(dá)情況，分析其與HALP嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月～2019年12月收治的高脂血癥性急性胰腺炎患者182例，其中男性145例，女性37例，年齡14～72歲，平均(39.35±9.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均符合中國胰腺炎診治指南中制定的AP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。②血清甘油三酯(TG)水平≥11.3 mmol/L，或者TG水平在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。③發(fā)病到入院時間在24 h內(nèi)且未經(jīng)治療，包括禁食水、胃腸減壓、減少胰液分泌及使用抑酸劑等。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有胰腺腫瘤或膽管腫瘤者。②由于膽道結(jié)石、感染及藥物等導(dǎo)致的AP。③特殊人群，如妊娠及哺乳期婦女、精神異常等患者。④存在心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病患者。⑤存在血液系統(tǒng)疾病及凝血功能嚴(yán)重異常者。根據(jù)2013年中國胰腺炎診治指南的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：a.輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無臟器衰竭，無局部或全身并發(fā)癥；b.中度重型胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期可有一過性(<48 h)的器官功能障礙；c.重型胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙，包括單個或多個器官。

1.2 研究指標(biāo) 收集研究對象的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓糖尿病病史、脂肪肝病史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、甘油三酯(TG)、脂肪酶(LPS)、淀粉酶(AMY)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)、肺部感染、胸腔積液、胰腺假性囊腫、復(fù)發(fā)及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 中重型HLAP的單因素分析 兩組在年齡、性別、是否有吸煙、飲酒、脂肪肝、高血壓及糖尿病病史及BMI方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組WBC、TG、LPS、AMY、ALT及AST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中重型組患者Cys C、Cr水平均高于輕型組(P<0.05)，見表1。

表1 中重度HLAP的單因素分析

2.2 Cys C及Cr預(yù)測中重型HLAP嚴(yán)重程度的ROC分析 應(yīng)用ROC曲線分析Cys C及Cr對中重型HLAP的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示Cys C診斷中重型HLAP的價(jià)值大于Cr，聯(lián)合Cys C及Cr檢測對中重型HLAP診斷價(jià)值大于單獨(dú)檢測價(jià)值(Cys C：AUC 0.720、約登指數(shù)0.362、截?cái)嘀?0.71、 靈敏度0.495、特異度 0.867；Cr：AUC 0.620、約登指數(shù) 0.243、截?cái)嘀?84、靈敏度0.430、特異度 0.813；Cys C+Cr：AUC 0.732、約登指數(shù)0.376、截?cái)嘀?0.70、 靈敏度0.506、特異度 0.879)(圖1，表2、3)。

圖1 Cys C、Cr預(yù)測中重型HLAP嚴(yán)重程度的ROC曲線

表2 HLAP中重型組的量化賦值

表3 中重型HLAP的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同水平Cys C相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后評估比較 應(yīng)用Cys C的最佳截?cái)嘀?.71將所有收集的HLAP患者分為Cys C≥0.71及Cys C<0.71的兩組，分別比較兩組的相關(guān)臨床并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果顯示，Cys C升高的患者并發(fā)癥發(fā)生的情況大于低值組，Cys C降低的患者HLAP復(fù)發(fā)的情況大于高值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在死亡率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同水平Cys C相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后情況[n(×10-2)]

3 討論

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病過程即為全身炎癥反應(yīng)過程，炎癥反應(yīng)過程會貫穿始終。中重型的胰腺炎多伴有病情危重、合并多個并發(fā)癥及預(yù)后不佳等特點(diǎn)[12]。在我國，膽道問題引起的AP仍為首要原因，由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥性胰腺炎(HALP)已超越酒精型胰腺炎成為第二大常見類型[13]，常導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床過程[14]。針對HALP的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)已有的為過高的甘油三酯在脂肪酶的分解作用下產(chǎn)生過多的游離脂肪酸( free fatty acid，F(xiàn)FA)，傷害胰腺腺泡及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。中重型胰腺炎患者常并發(fā)全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，如急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，甚至引起MODS，對患者預(yù)后造成較大影響[16]。

Cys C是半胱抑素家族的成員，由腎小球?yàn)V過，近端小管重吸收，被完全分解代謝，不進(jìn)入血流，故在血液中的濃度不受各種因素干擾，具有較好的特異性[17]。Cys C的主要功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的調(diào)控，保護(hù)細(xì)胞免受不適當(dāng)?shù)鞍酌傅乃?，Cys C及其片段可影響中心粒細(xì)胞的吞噬性及趨化性，參與并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的過程[18]。本研究發(fā)現(xiàn)Cys C在HLAP嚴(yán)重度分組患者中的差異具有意義，中重型組患者的Cys C大于輕型組，應(yīng)用回歸分析可得到該指標(biāo)為HLAP中重型組發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其在預(yù)測嚴(yán)重度方面有較好的診斷效能。

另一個常用來評估胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)是肌酐(Cr)，雖然檢測簡單方便, 但由于其檢測結(jié)果易受到多種因素如疾病狀態(tài),肌肉含量,腎小管分泌等影響, 被研究證實(shí)其并不能準(zhǔn)確、及時地反映腎功能變化[19-20], 同時由于HLAP患者大多存在機(jī)體代謝異常, 內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂, 如僅采用Cr可能對病情嚴(yán)重程度預(yù)測帶來明顯誤差。因此, 是否能利用Cys C的優(yōu)點(diǎn)對HLAP患者的全身炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的評估, 是一個值得研究的臨床課題。本研究結(jié)果顯示Cys C聯(lián)合Cr預(yù)測HLAP嚴(yán)重程度較單獨(dú)預(yù)測效能好，回歸分析可得到Cys C≥0.71及Cr≥84均為中重型HLAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以該截?cái)嘀禐榕R界點(diǎn)，分析可得Cys C高值組HLAP患者的MODS、肺部感染、胸腔積液、胰腺假性囊腫的發(fā)生率大于Cys C低值組。Cys C低值組的HLAP的復(fù)發(fā)率大于高值組；Cys C高值組的HLAP的死亡率大于低值組。該研究缺點(diǎn)是回顧性研究，病例數(shù)較少，需進(jìn)行大樣本量及前瞻性研究驗(yàn)證。針對Cys C參與HLAP的具體作用機(jī)制及作用途徑及干預(yù)Cys C是否影響HLAP病程進(jìn)展，有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

Cys C對HLAP嚴(yán)重程度具有較好的預(yù)測價(jià)值，與Cr聯(lián)合檢測較單獨(dú)檢測效果好，而且Cys C水平與HALP并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)。