付 望，楊鳳英，黃 征，潘海英，駱金旺，謝彬鋒

（上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201505）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是臨床上較為常見的一種肺部疾病。此病患者的病程較長，其病情易反復(fù)發(fā)作，其死亡率較高。據(jù)調(diào)查，在年齡＞30 歲的成年人中，COPD 的患病率約為12%[1-2]。近年來，我國COPD 的控制情況不容樂觀。年齡＞40歲的中年人COPD 的患病率約為9.4%[3]，年齡＞60 歲的老年人COPD 的患病率高達27.4%[4]。國內(nèi)外多個指南均推薦，在對COPD 穩(wěn)定期患者進行常規(guī)藥物治療期間，應(yīng)對其進行肺康復(fù)訓(xùn)練，以改善其呼吸功能，提高其生活質(zhì)量，減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)。本次研究采用meta 分析的方法研究社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)在對COPD 穩(wěn)定期患者進行治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格按照檢索詞全面檢索與本文主題相關(guān)的文獻，檢索的時間為2009 年1 月至2020 年11 月，檢索詞包括COPD 穩(wěn)定期、社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練、綜合干預(yù)等。運用notefirst5.0 文獻管理軟件對檢索到的文獻進行查閱、剔重等處理。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）文獻中的研究對象為COPD 穩(wěn)定期患者；2）文獻中為干預(yù)組患者采取的干預(yù)措施是：肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻/ 力量訓(xùn)練）、常規(guī)藥物治療、健康教育、家庭氧療、營養(yǎng)與心理支持等，為對照組患者采取的干預(yù)措施是常規(guī)藥物治療。3）選取的文獻類型為隨機對照試驗。文獻的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）無對照組的文獻。2）重復(fù)發(fā)表的文獻。3）數(shù)據(jù)不完整、無所需結(jié)局變量的文獻。4）質(zhì)量低的文獻。5）綜述、報道及政策類文獻。

1.3 研究方法

由兩名研究員在以上數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻。依據(jù)文獻的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻。若這兩名研究員的意見存在分歧，雙方討論解決或由第三名研究員再次抉擇。采用Jadad 評分量表對選取文獻的質(zhì)量進行評分，排除質(zhì)量較差的文獻，確定納入本次研究的文獻。從被納入本次研究的文獻中提取所需的研究數(shù)據(jù)，主要包括：1）一般特征：文獻的第一作者、發(fā)表年限、樣本量、采取的干預(yù)措施、干預(yù)時間、質(zhì)量評價指標(biāo)（是否為隨機試驗、盲法、失訪等）。2）結(jié)局指標(biāo)：用力肺活量（Forced vitalcapacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（Forcedexpiratory volume inonesecond，F(xiàn)EV1）、FEV1占 預(yù) 計 值 的 百 分 比、FEV1/FVC、呼氣流量峰值（Peakexpiratoryflow，PEF）、進行6 分鐘步行試驗（6MWT）的結(jié)果、圣喬治呼吸問卷（St.George’s breath questionnaire，SGRQ）的評分、病情急性發(fā)作的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata15.0 軟件對納入本次研究的文獻進行meta分析。使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）、風(fēng)險比（RR）分別作為連續(xù)與計數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)。效應(yīng)量均給出點估計值和95% 可信區(qū)間（CI）。采用異質(zhì)性檢驗的方法評價納入指標(biāo)的異質(zhì)性大小。若P＜0.05，I2 ＞50%，表示存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。若P＞0.05、I2 ＜50%，表示不存在異質(zhì)性。使用Egger,s 檢驗法檢驗納入本次研究的文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 進行文獻檢索的結(jié)果

初步檢索共獲取393 篇文獻。用“Cochrane 風(fēng)險偏倚評估工具”對獲取的文獻進行去重處理。通過閱讀題目、摘要排除無關(guān)文獻。通讀原文，排除不符納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，使用Jadad 量表排除質(zhì)量較低的文獻，逐層篩選，最終獲取23 篇文獻。文獻的篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 對選取的文獻進行質(zhì)量評價的結(jié)果

納入本次研究的23 篇文獻，內(nèi)容均為隨機對照試驗。其中，有5 篇文獻提到隨機分配方法，有1 篇文獻提到退出與失訪的原因和人數(shù)。所有文獻均未涉及盲法。這23 篇文獻Jadad 量表的評分為1 ～3 分。

2.3 納入文獻的基本特征

在納入本次研究的23 篇文獻中，共涉及2352 例患者。其中干預(yù)組中有1190 例患者，對照組中有1162 例患者。對照組研究對象接受支氣管擴張、祛痰及鎮(zhèn)咳等常規(guī)藥物治療。干預(yù)組研究對象接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練（主要包括呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻/ 力量訓(xùn)練）和綜合干預(yù)（主要包括常規(guī)藥物治療、健康教育、家庭氧療、營養(yǎng)支持、心理與行為干預(yù)等）。其中，在對干預(yù)組研究對象進行肺康復(fù)訓(xùn)練的文獻中，有10 篇文獻對患者進行呼吸訓(xùn)練，有12 篇文獻對患者進行呼吸訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，有1 篇文獻對患者進行呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練及抗阻/ 力量訓(xùn)練。對研究對象進行的呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、深慢呼吸訓(xùn)練，對其進行的耐力訓(xùn)練主要包括上肢有氧訓(xùn)練和下肢有氧訓(xùn)練，例如指導(dǎo)其行走時擺動手臂、快步走、打太極拳、爬樓梯、騎車、練習(xí)八段錦等。對研究對象進行的抗阻/ 力量訓(xùn)練主要包括彈力帶訓(xùn)練、啞鈴訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練及持器械體操等。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.4 對納入研究的文獻進行meta 分析的結(jié)果

每篇文獻中的研究指標(biāo)存在差異，導(dǎo)致各研究數(shù)據(jù)的異質(zhì)性、效應(yīng)量、Egger,s 檢驗結(jié)果存在差異。對各研究指標(biāo)進行meta 分析的結(jié)果詳見表2。

表2 對納入研究的文獻進行meta 分析的結(jié)果

2.4.1 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對COPD 穩(wěn)定期患者肺功能的影響 在納入本次研究的文獻中，有15 篇文獻評價了對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對其肺功能的影響。與進行常規(guī)藥物治療的對照組COPD 穩(wěn)定期患者相比，在進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)的干預(yù)組COPD 穩(wěn)定期患者的各項肺功能指標(biāo)中，除了PEF〔SMD= 0.521，95%CL(-1.044 ～2.086)，P＞0.05〕以外，其余各項指標(biāo)均有明顯改善。其中，F(xiàn)EV1/FVC〔SMD=1.910，95%CL=（1.260 ～2.560），P＜0.05〕改善明顯，詳見圖2。同時，進行Egger，s 檢驗的結(jié)果也顯示，F(xiàn)EV1/FVC 的t值為4.34，P＜0.05，結(jié)果可能也存在發(fā)表偏倚的情況。

圖2 干預(yù)組與對照組患者FEV1/FVC 對比的森林圖

2.4.2 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對穩(wěn)定期COPD患者6MWT 結(jié)果的影響 在納入本次研究的這些文獻中，有11 篇文獻研究了對穩(wěn)定期COPD 患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對其6MWT 結(jié)果的影響，該組研究異質(zhì)性具有統(tǒng)計學(xué)意義（I2=92.00%，P＜0.05），采用隨機模型效應(yīng)模型。進行meta 分析的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，干預(yù)組患者進行6MWT 的距離增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.25，95%CL（0.78 ～1.71），P＜0.05〕。詳見圖3。

圖3 干預(yù)組與對照組COPD 穩(wěn)定期患者進行6MWT 結(jié)果比較的森林圖

2.4.3 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響 在納入本次研究的這些文獻中，有8篇文獻評估了對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對其生活質(zhì)量的影響，此異質(zhì)性分析的結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（I2=97.60%，P＜0.05），采用隨機模型效應(yīng)模型。進行meta 分析的結(jié)果顯示，對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯提高其SGRQ的評分〔SMD=-2.271，95%CL（-3.171 ～1.370），P＜0.05〕。詳見圖4。

圖4 干預(yù)組與對照組COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量比較的森林圖

2.4.4 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對COPD 穩(wěn)定期患者病情急性發(fā)作次數(shù)的影響 在納入本次研究的這些文獻中，有8 篇文獻評估了對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對其病情急性發(fā)作次數(shù)的影響，此異質(zhì)性分析的結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（I2=67.0%，P＜0.05），采用隨機模型效應(yīng)模型。進行meta 分析的結(jié)果顯示，對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)〔RR=0.010，95%CL（0.180 ～0.500），P＜0.05〕。詳見圖5。

圖5 干預(yù)組與對照組COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量比較的森林圖

2.5 對研究指標(biāo)進行敏感性分析及發(fā)表偏倚檢測的結(jié)果

本文對8 個研究指標(biāo)的結(jié)果均進行了敏感性分析。以FEV1/FVC 為例，逐一剔除單項研究，結(jié)果顯示，有1 篇文獻較影響原始分析統(tǒng)計結(jié)果。除去此文獻后，其他文獻中FEV1/FVC 的95%CL=1.281（-0.835 ～1.727），結(jié) 果 較 穩(wěn)定可信。詳見圖6。通過使用 Stata 軟件，運用 Egger，s 檢驗法評估納入文獻各組研究指標(biāo)meta 分析的結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對其FVC、FEV1、FEV1占預(yù)計值的百分比、PEF 的研究不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖6 干預(yù)組與對照組COPD 穩(wěn)定期患者FEV1/FVC 水平差異的敏感性分析圖

3 討論

COPD 是一種較為常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。此病患者可出現(xiàn)慢性咳嗽、痰多、呼吸困難等癥狀。臨床上根據(jù)COPD 患者病程的不同階段將此病分為COPD 急性發(fā)作期和COPD 穩(wěn)定期兩種類型，并據(jù)此對患者進行不同的治療。其中，對于病情處于穩(wěn)定期的COPD 患者，在對其進行藥物維持治療的基礎(chǔ)上，常對其進行肺康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)其戒煙、為其接種相關(guān)疫苗等[28]。肺康復(fù)訓(xùn)練法是治療COPD 穩(wěn)定期患者的主要方法[29]。此訓(xùn)練法是不限于運動訓(xùn)練、疾病康復(fù)教育、行為改變的個性化綜合干預(yù)方法[30]，主要是由入門評估、疾病管理教育、運動訓(xùn)練、心理社會干預(yù)、營養(yǎng)支持、結(jié)果評估六部分組成。其中，肺康復(fù)運動訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練計劃中至關(guān)重要的組成部分[31-33]。

本次研究系統(tǒng)地檢索了社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)在COPD 穩(wěn)定期患者治療中應(yīng)用效果的相關(guān)文獻。通過對納入本次研究的文獻進行分析，充分證實了對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)的有效性。研究表明，在構(gòu)建家庭醫(yī)生為主的醫(yī)療服務(wù)團隊模式下，充分發(fā)揮社區(qū)的便利條件，對病情處于穩(wěn)定期的COPD 患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練及綜合干預(yù)，有利于改善其肺功能，提高其生活質(zhì)量。

本次研究的不足之處在于：1）納入本次研究的23 篇文獻的質(zhì)量評價不一，雖均為隨機性試驗研究，但多數(shù)文獻未指明具體的操作方法。同時，盲法應(yīng)用不足，未能詳細描述失防患者及退出研究患者的情況。2）納入本次研究的文獻研究目的有所不同，其結(jié)局研究指標(biāo)存在差異，導(dǎo)致納入本次研究文獻的部分研究指標(biāo)樣本量較小，減弱了本系統(tǒng)評價證據(jù)的強度。3）各研究中肺康復(fù)訓(xùn)練方式、強度、時間之間存在差異，造成部分研究結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果的異質(zhì)性較大。4）本研究是針對國內(nèi)社區(qū)的研究，未涉及國外相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，降低了系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性。

本次研究的結(jié)果顯示，對COPD 穩(wěn)定期患者進行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯改善其肺功能，減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)，提高其生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。