馮亞非，雷 偉，王天吉，胡曉帆，王德盛，梁 蓉，劉魯偉，田 晶，黃亞渝

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)政治教研室，陜西 西安 710032)

臨床醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)交叉滲透融合的科學(xué)，知識(shí)涉及范圍廣，理解難度大，因此臨床醫(yī)學(xué)課程難教、難學(xué)、難以掌握[1-2]。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)授課方式存在三種現(xiàn)象：一是照本宣科，完全照搬教材，缺乏提煉總結(jié)；二是天馬行空，脫離教學(xué)對(duì)象，授課內(nèi)容華而不實(shí)；三是千篇一律，只講醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺少學(xué)科交叉和思維啟迪，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和獨(dú)立思考能力嚴(yán)重不足。為了解決這些問(wèn)題，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校引入多種教學(xué)模式，例如案例式教學(xué)(CBL)、問(wèn)題式教學(xué)(PBL)、翻轉(zhuǎn)課堂等，希望達(dá)到“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ)；以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的課堂效果[3-5]。此類教學(xué)方法起源于歐美大學(xué)課堂，但在具體實(shí)施過(guò)程中，由于中國(guó)課堂存在學(xué)生人數(shù)多、課程安排緊、考核仍以終結(jié)性考試為主等問(wèn)題，實(shí)施過(guò)程容易流于形式[6]。

針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的問(wèn)題，我們提出了“循規(guī)‘導(dǎo)’矩，破立有道”的教學(xué)理念。首先要“破”—突破模式束縛，破而后立。毛澤東在1966年曾提出“破字當(dāng)頭，立在其中”，破要破之有據(jù)，立要立之有道。而要實(shí)現(xiàn)破和立的“道”，就必須要做到“循規(guī)‘導(dǎo)’矩”，即在遵循臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)在規(guī)律的基礎(chǔ)上重構(gòu)教學(xué)設(shè)計(jì)。本研究結(jié)合我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)我院多年來(lái)臨床教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以“破立有道”為基本理念，以“循規(guī)‘導(dǎo)’矩”為實(shí)踐策略，提出了臨床課中如何更好地裁剪教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化案例設(shè)計(jì)、凝練問(wèn)題提出的教學(xué)設(shè)計(jì)新思路?？梢愿爬锳BCDE模式：①Audience教學(xué)對(duì)象—講給誰(shuí)；②Building搭建框架—怎么講；③Content教學(xué)內(nèi)容—講什么；④Driving教學(xué)方法手段—如何駕馭課堂；⑤Effect教學(xué)目標(biāo)—什么效果。

1 Audience 針對(duì)教學(xué)對(duì)象----有的放矢

常見(jiàn)疾病的講解無(wú)外乎包括定義、機(jī)制、診斷、治療、預(yù)防五部分，但是教學(xué)對(duì)象的認(rèn)知程度和專業(yè)水平不同，講解內(nèi)容要有輕重之別，講解方式也要相應(yīng)調(diào)整[7]。本科臨床課的教學(xué)對(duì)象主要是臨床及臨床相關(guān)專業(yè)的本科生，學(xué)生剛剛完成基礎(chǔ)課和橋梁課的學(xué)習(xí)進(jìn)入到臨床課中，具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和輔助診斷知識(shí)，但是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床思維能力，知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，有的呈碎片化。作為教師備課時(shí)首先要明確教學(xué)對(duì)象是學(xué)生而不是醫(yī)生，課堂授課是講課而不是講座，要破除臨床醫(yī)生的慣性思維，遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，復(fù)合學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，避免出現(xiàn)身份混淆和知識(shí)錯(cuò)位(圖1)。做到授課內(nèi)容深淺適宜，重在傳遞基本知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維和整體觀念，切勿講授太多高深復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)。以“斷肢再植”為例，在該疾病所涉及的現(xiàn)場(chǎng)急救、斷肢保存、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)再植和術(shù)后觀察五部分內(nèi)容中，臨床醫(yī)生最為關(guān)注的是手術(shù)再植的方法和技巧；而對(duì)于本科學(xué)生來(lái)說(shuō)，在現(xiàn)有的知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)階段下，精細(xì)、高級(jí)的手術(shù)方法并不是需要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，而現(xiàn)場(chǎng)急救原則、斷肢的運(yùn)輸和保存方法才是本堂課的重點(diǎn)。忽略這一點(diǎn)就容易在課堂上“厚此薄彼”，出現(xiàn)授課知識(shí)與教學(xué)對(duì)象的“錯(cuò)位”，導(dǎo)致重手術(shù)炫技、輕基本知識(shí)，結(jié)果本末倒置。因此，臨床醫(yī)生需要打破慣性思維，擺脫自己所熟悉的臨床講座套路，根據(jù)教學(xué)對(duì)象的層次調(diào)整授課重心，思考適宜的教學(xué)設(shè)計(jì)和手段，幫助學(xué)員掌握臨床基本功，培養(yǎng)臨床邏輯思維能力。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中的專業(yè)知識(shí)需求

2 Building 整體教學(xué)設(shè)計(jì)----前呼后應(yīng)

教學(xué)設(shè)計(jì)是一堂課的靈魂，是授課的核心，它決定了課堂講授的思路是否清晰，邏輯是否合理。通常臨床課教師在實(shí)踐中積累了豐富、真實(shí)、鮮活的病例，并喜歡將其作為案例應(yīng)用到授課中。但如何在教材框架的基礎(chǔ)上，又不拘泥于教材限制，將這些案例恰如其分的與授課內(nèi)容進(jìn)行整合和設(shè)計(jì)呢？案例的應(yīng)用要做到貫穿授課始終，前呼后應(yīng)，這樣不僅使授課沿一條主線展開(kāi)，而且將臨床思維融入專業(yè)知識(shí)中；同時(shí)也能將人文關(guān)懷不失時(shí)機(jī)地體現(xiàn)在疾病診治過(guò)程中。我們將其概括為“糖葫蘆”理論：就像一根竹簽上串聯(lián)的多個(gè)大小不一的糖葫蘆，案例是主線，問(wèn)題是牽引，內(nèi)容是實(shí)質(zhì)。以“疲勞骨折”一課為例：我們選擇一名參加閱兵訓(xùn)練的戰(zhàn)士發(fā)生疲勞骨折的典型案例，以他“就診-誤診-再就診-再誤診-病情加重”一波三折的就診經(jīng)過(guò)為主線貫穿授課始終；將此案例中設(shè)計(jì)的疲勞骨折診療的五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，包括定義、機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防五個(gè)內(nèi)容，緊緊地圍繞這個(gè)病例，步步深入，層層展開(kāi)。在設(shè)計(jì)思路中，首先化整為零，將疾病分解為多個(gè)問(wèn)題，在逐一回答這些問(wèn)題的過(guò)程中，展示疾病的主要知識(shí)要點(diǎn)。各部分之間層次清晰，重點(diǎn)突出，利于學(xué)生在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)新知識(shí)的理解、記憶和思考。如下圖所示，一波三折的診療經(jīng)過(guò)是故事主線，開(kāi)頭有拋出，結(jié)尾有交代。沿著主線可以“順藤摸瓜”，采摘到每顆果實(shí)，這樣才能做到緊緊圍繞案例主線，有頭有尾，前后呼應(yīng)，確保授課過(guò)程分而不散，最后學(xué)生自己能將所有的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)成一個(gè)整體(圖2)。需要強(qiáng)調(diào)的是，在實(shí)際運(yùn)用中要將病例的主線作用貫徹始終，真正做到前后呼應(yīng)，切忌出現(xiàn)案例和授課內(nèi)容“兩張皮”、各行其道、完全割裂的情況。

圖2 “前呼后應(yīng)”教學(xué)設(shè)計(jì)理念示意圖

3 Content 針對(duì)教學(xué)內(nèi)容----精心取舍

一種疾病涉及的知識(shí)層面很多，從基礎(chǔ)到臨床；知識(shí)內(nèi)容很廣，從解剖、病理、生理到診斷治療，如何在有限的時(shí)間內(nèi)幫助學(xué)生更好地抓住疾病的本質(zhì)，理解重點(diǎn)和難點(diǎn)？這就要求教師在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)破除傳統(tǒng)授課中千篇一律、平均分配的大鍋飯思維，對(duì)內(nèi)容精心取舍，適當(dāng)剪裁，做到一般知識(shí)精煉講，重點(diǎn)知識(shí)突出講，難點(diǎn)知識(shí)通俗講。以“頸椎病”一課為例，要詳細(xì)講診斷，通俗講機(jī)制，精煉講手術(shù)。為了突出重點(diǎn)內(nèi)容頸椎病的診斷，我們引入證據(jù)鏈理論。證據(jù)鏈?zhǔn)且粋€(gè)法律術(shù)語(yǔ)，指一系列客觀事實(shí)與物件構(gòu)成的證明鏈條，可以相互驗(yàn)證，排除其他。針對(duì)頸椎病診斷中頸肩痛、上肢放射性麻痛和四肢僵硬步態(tài)不穩(wěn)三種不同的臨床表現(xiàn)，我們篩選了三個(gè)典型病例。這三個(gè)病例既有共性(頸肩痛)，也有個(gè)性(放射痛或步態(tài)不穩(wěn))，都像是頸椎病，但又各不相同。通過(guò)這種對(duì)比的方式來(lái)突出授課重點(diǎn)。在課堂上將三名患者的癥狀、體征和影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)的比較剖析，最后得出三者診斷分別是軟組織勞損、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病。在分析過(guò)程中向?qū)W生反復(fù)強(qiáng)調(diào)頸椎病的診斷要點(diǎn)，只有癥狀、查體和輔助檢查三位一體形成閉環(huán)的證據(jù)鏈，才能做出一個(gè)正確的頸椎病診斷(圖3)，三者可以相互補(bǔ)充、相互印證，但是不能相互替代。用這種反復(fù)突出、重復(fù)強(qiáng)調(diào)的方式加深學(xué)生對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的記憶和難點(diǎn)內(nèi)容的理解。總結(jié)起來(lái)，精心取舍的過(guò)程就是重點(diǎn)化繁為簡(jiǎn)，梳理歸納；難點(diǎn)通俗易懂，深入淺出；注意知識(shí)留白，啟迪思考。

圖3 “證據(jù)鏈”式診斷要點(diǎn)講解示意圖(神經(jīng)根型頸椎病)

4 Driving 教學(xué)方法手段----深入淺出

一堂課的重點(diǎn)內(nèi)容要突出，難點(diǎn)內(nèi)容要講透，做到準(zhǔn)確清晰，形象直觀，舉一反三，通俗易懂。其核心在于深入淺出，摒棄課堂上一講到底的單調(diào)授課方式，設(shè)計(jì)合理的教學(xué)手段，幫助學(xué)生由以往的全憑想象，轉(zhuǎn)變成化抽象為形象。

現(xiàn)實(shí)影像資料：以“火線救治原則和技術(shù)”一課為例，這部分內(nèi)容屬于野戰(zhàn)外科學(xué)總論部分，內(nèi)容相對(duì)單調(diào)抽象。而且學(xué)生從未經(jīng)過(guò)臨床急救或戰(zhàn)場(chǎng)救治培訓(xùn)，單純講理論很難理解。我們針對(duì)每一個(gè)戰(zhàn)救原則和關(guān)鍵技術(shù)，挑選并精心設(shè)計(jì)與之相對(duì)應(yīng)的影像資料或真實(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)案例，在課堂上采取共同分析和現(xiàn)場(chǎng)研討混合交叉的模式，在與學(xué)員互動(dòng)的過(guò)程中，針對(duì)影像中的問(wèn)題進(jìn)行分析、解決，最終總結(jié)出戰(zhàn)救原則和技術(shù)要點(diǎn)。

引入哲學(xué)觀點(diǎn)：以“疲勞骨折”一課的難點(diǎn)內(nèi)容----發(fā)病機(jī)制為例，其中包含學(xué)生非常熟悉的兩個(gè)哲學(xué)觀點(diǎn)：內(nèi)外因關(guān)系、量變到質(zhì)變。作為內(nèi)因，第二跖骨突出細(xì)長(zhǎng)的解剖學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致走路時(shí)應(yīng)力集中，同時(shí)行軍訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)時(shí)間、超負(fù)荷、高頻次的動(dòng)作特點(diǎn)是其外因；在內(nèi)外因相互作用之下，起初發(fā)生無(wú)法代償?shù)墓切×簲嗔?，這是量變，隨著程度加重，骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂，產(chǎn)生質(zhì)變，這兩個(gè)哲學(xué)觀點(diǎn)解釋了疲勞骨折的損傷過(guò)程和發(fā)生機(jī)制。讓學(xué)生不僅知其然，而且知其所以然。

善用類比方法：針對(duì)“腰椎間盤突出癥”一課，難點(diǎn)內(nèi)容是下肢放射痛的機(jī)制。我們聯(lián)想到中學(xué)物理講到電線短路現(xiàn)象時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常放電，導(dǎo)致其支配區(qū)域出現(xiàn)故障，這與神經(jīng)根受到炎性刺激出現(xiàn)遠(yuǎn)端放射痛極為類似。又比如“超聲成像原理”一課中，以一副中國(guó)傳統(tǒng)水墨畫巧妙類比成像原理，以“白山”比喻超聲上顯示為白色的致密組織(骨骼、血管壁、包膜)，“黑水”比喻均一的體液，“ 灰樹(shù)”比喻疏松的軟組織。將難點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)換個(gè)熟悉的領(lǐng)域進(jìn)行了生動(dòng)形象的類比，把看不到摸不著的病理機(jī)制與生活中常見(jiàn)的現(xiàn)象或物品聯(lián)系起來(lái)，由彼及此，便于理解。

豐富教學(xué)模具：“銀屑病”的授課中，臨床表現(xiàn)是本節(jié)課的重點(diǎn)內(nèi)容，僅靠圖片很難展示銀屑病的查體特點(diǎn)。教師使用文身貼紙和蠟滴在自己前臂皮膚上巧妙的設(shè)計(jì)制作了銀屑病模型，在課堂上現(xiàn)場(chǎng)展示皮損特點(diǎn)，并讓學(xué)生動(dòng)手進(jìn)行刮片操作。學(xué)生在動(dòng)眼、動(dòng)手、動(dòng)腦的過(guò)程中體會(huì)銀屑病“一白二紅”的典型特征。不僅掌握操作要點(diǎn)，抓住臨床特征，同時(shí)學(xué)會(huì)鑒別診斷，形象直觀深刻。

5 Effect教學(xué)實(shí)施效果----實(shí)時(shí)反饋

一堂效果令人滿意的臨床課要求學(xué)生的抬頭率超過(guò)95.0%。前期調(diào)查結(jié)果顯示：空軍軍醫(yī)大學(xué)2019年學(xué)習(xí)臨床課的120名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的平均抬頭率為97.3%。用于考察教學(xué)實(shí)施效果的四個(gè)指標(biāo)顯示(表1)：絕大部分學(xué)生認(rèn)為授課內(nèi)容與已有的知識(shí)儲(chǔ)備相適應(yīng)(96.7%)；知識(shí)點(diǎn)安排詳略得當(dāng)(94.2%)；病例的運(yùn)用在課堂中起到了引導(dǎo)作用，利于對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的掌握和記憶(97.5%)；課堂采取豐富多樣、形象直觀的教學(xué)手段，有助于加深對(duì)難點(diǎn)內(nèi)容的理解(90.8%)。采用該教學(xué)設(shè)計(jì)理念不僅顯著提升了學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)的理解掌握，還充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和課堂參與度,培養(yǎng)了臨床邏輯思維能力和分析判斷能力。

表1 西京醫(yī)院2019年度120名學(xué)生對(duì)臨床課程的總體評(píng)價(jià)[n(%)]

同時(shí)，該教學(xué)設(shè)計(jì)理念在本院校的教師能力培養(yǎng)中得到積極的應(yīng)用推廣，并且收效顯著，先后有23名教員在全國(guó)青年教師教學(xué)基本功大賽、原總后教學(xué)標(biāo)兵評(píng)選、空軍“育鷹尖兵”等國(guó)家及軍隊(duì)級(jí)教學(xué)比武和授課大賽上屢獲佳績(jī)。文中提及的“銀屑病”“疲勞骨折”“超聲成像原理”等授課內(nèi)容獲獎(jiǎng)，從不同層面體現(xiàn)了“循規(guī)‘導(dǎo)’矩，破立有道”的教學(xué)理念(表2)。該理論在多年來(lái)的臨床教學(xué)實(shí)踐中逐漸成熟并被廣泛接受。在這一過(guò)程中不僅為我校培養(yǎng)了優(yōu)秀骨干教師，同時(shí)顯著提升了我校教師的整體教學(xué)水平。

表2 空軍軍醫(yī)大學(xué)獲獎(jiǎng)臨床課程采用的教學(xué)設(shè)計(jì)理念

總而言之，臨床醫(yī)學(xué)課要取得滿意的授課效果，需要達(dá)到四個(gè)要求：注重臨床實(shí)踐，目標(biāo)學(xué)以致用；培養(yǎng)哲學(xué)思維，符合認(rèn)知規(guī)律；加強(qiáng)人文修養(yǎng)，提升職業(yè)素質(zhì)；體現(xiàn)知識(shí)更新，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。整體的教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程就像是拍攝一部影片：采、編、導(dǎo)、演、評(píng)缺一不可，教師自始至終，負(fù)責(zé)到底，扮演著各種角色[8]。在此過(guò)程中，“循規(guī)‘導(dǎo)’矩”是策略：既要遵循臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本規(guī)律，又要擅長(zhǎng)重組教學(xué)資料，即“導(dǎo)”這一教學(xué)設(shè)計(jì)過(guò)程?！捌屏⒂械馈笔抢砟睿浩剖菑募冡t(yī)轉(zhuǎn)化為醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)文融合的拓圍，體現(xiàn)當(dāng)代“新醫(yī)科”教育理念[9]；立是真正揉碎教材后重新設(shè)計(jì)的創(chuàng)新，是理念與教法的重構(gòu)?！把?guī)‘導(dǎo)’矩”和“破立有道”是醫(yī)學(xué)教育與生俱來(lái)的DNA，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)的靈魂，也是講好一堂臨床醫(yī)學(xué)課的關(guān)鍵所在。