孟曉晨 袁 軍 張振偉

(河北中醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

卒中后痙攣性偏癱是指患者卒中后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷，高級中樞失去了對低級中樞的控制，進(jìn)而導(dǎo)致牽張反射異?？哼M(jìn)，肌張力逐漸增高，最后導(dǎo)致痙攣性偏癱的一種疾病[1]。其典型表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，髖、膝關(guān)節(jié)伸直等不同程度的肌張力升高，同時(shí)伴隨痙攣性疼痛或關(guān)節(jié)攣縮[2]。相關(guān)研究表明，約有80%的卒中患者可罹患不同程度的痙攣[3]，且痙攣性偏癱具有較高的致畸率和致殘率，增加患者卒中后的康復(fù)難度，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卒中后痙攣性偏癱的治療手段主要包括康復(fù)訓(xùn)練、西藥、手術(shù)等[5]，但治療過程中存在患者依從性差、藥物用量不易控制、不良反應(yīng)較多及費(fèi)用較高等缺陷，臨床療效未達(dá)預(yù)期。因此，如何加速卒中后痙攣性偏癱患者的康復(fù)，已成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題。針灸治療具有效果好、方便快捷、無副作用等優(yōu)勢。2019-07—2020-11，我們采用調(diào)督解痙針法治療卒中后痙攣性偏癱30例，并與常規(guī)針刺治療30例對照，觀察療效及對患者痙攣程度、生活能力和運(yùn)動功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的卒中后痙攣性偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡49～74歲，平均(58.07±11.25)歲；病程51～88 d，平均(66.93±33.10)d；腦梗死13例，腦出血17例；左側(cè)病灶區(qū)14例，右側(cè)病灶區(qū)16例。對照組30例，男18例，女12例；年齡52～73歲，平均(59.43±8.08)歲；病程49～86 d，平均(65.00±30.24)d；腦梗死16例，腦出血14例；左側(cè)病灶區(qū)17例，右側(cè)病灶區(qū)13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]。卒中后痙攣性偏癱診斷采用改良Ashworth量表(MAS)[7]評定痙攣狀態(tài)，要求在1～4級。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75歲；③病程4～24周；④卒中次數(shù)≤2次；⑤有偏癱及肌張力增高的臨床癥狀；⑥MAS評定為1～4級；⑦病情穩(wěn)定，無意識障礙；⑧患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②其他疾病導(dǎo)致的肌張力異常；③已做過其他相關(guān)治療；④年齡<35歲或>75歲；⑤患有其他嚴(yán)重原發(fā)病并未得到控制；⑥患有精神障礙疾??；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)內(nèi)科治療及康復(fù)治療。

1.3.1 治療組 予調(diào)督解痙針法治療。取穴：百會、神庭、大椎、至陽、腰陽關(guān)、長強(qiáng)、心俞(雙)、腎俞(雙)、中脘、氣海、肩髃(雙)、曲池(雙)、后溪(雙)、環(huán)跳(雙)、陽陵泉(雙)、丘墟(雙)。對癥配穴：吞咽障礙者，加廉泉；言語障礙者，加通里(雙)、四神聰；肩手腫痛者，加局部阿是穴。操作方法：囑患者先取仰臥位，選取愛康牌0.25 mm×50 mm一次性使用無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)，用75%的酒精棉簽對醫(yī)者手指及患者腧穴進(jìn)行消毒；氣海、中脘快速直刺0.5～1寸后起針，不留針。然后囑患者取俯臥位，百會與神庭對向針刺0.5～0.8寸，得氣后快速捻轉(zhuǎn)1 min；然后針刺大椎、至陽、腰陽關(guān)、長強(qiáng)，至陽與大椎對向針刺，腰陽關(guān)與長強(qiáng)對向針刺，針刺深度0.5～0.8寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；心俞、腎俞均向內(nèi)斜刺0.5～0.8寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；肩髃透刺極泉(向極泉方向)，曲池透刺少海(向少海方向)，后溪透刺勞宮(向勞宮方向)，環(huán)跳透刺風(fēng)市(向風(fēng)市方向)，陽陵泉透刺陰陵泉(向陰陵泉方向)，丘墟透刺照海(向照海方向)，針刺深度均為0.8～1寸，得氣后平補(bǔ)平瀉。針刺每日1次，留針30 min，每周5次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴(雙側(cè))：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、曲澤、大陵、環(huán)跳、陰陵泉、足三里、解溪、公孫、太沖、太溪。對癥配穴同治療組。操作方法：囑患者取臥位，選取愛康牌0.25 mm×50 mm一次性使用無菌針灸針，用75%的酒精棉簽對醫(yī)者手指及患者腧穴進(jìn)行消毒，醫(yī)者以左手拇指精確探尋上述腧穴位置，使腧穴有痠、麻等感覺并輕揉腧穴數(shù)秒，右手夾持毫針快速直刺進(jìn)針，得氣后平補(bǔ)平瀉。針刺每日1次，留針30 min，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用MAS[7]評價(jià)肌張力程度，分為0級(0分)、1級(1分)、1+級(2分)、2級(3分)、3級(4分)、4級(5分)。分值越高，痙攣程度越嚴(yán)重。②2組治療前后采用Barthel指數(shù)(BI)[9]評價(jià)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣等10項(xiàng)基本生活能力，總分100分，分值與生活活動能力成正比。③2組治療前后采用Fugl-meyer運(yùn)動功能量表(FMA)評分[10]評價(jià)患者基本運(yùn)動功能，每項(xiàng)分為3級(分別記0、1、2分)，總分為100分，分值與肢體基本運(yùn)動功能成正比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用MAS[11]進(jìn)行療效評定。基本痊愈:與治療前比較，MAS降低4級或肌張力由2級恢復(fù)到0級；顯效:與治療前比較，MAS降低2級或3級；有效:與治療前比較，MAS降低1級；無效:與治療前比較，MAS等級無降低或肌張力較前升高。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MAS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后 MAS評分比較 分，

由表1可見，治療后2組MAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后BI比較 見表2。

表2 2組治療前后BI評分比較 分，

由表2可見，治療后2組BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后FMA評分比較 見表3。

表3 2組治療前后FMA評分比較 分，

由表3可見，治療后2組FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痙證”范疇，其病因病機(jī)目前尚無公認(rèn)的理論。有醫(yī)家認(rèn)為，卒中后痙攣性偏癱病機(jī)為正氣內(nèi)虛,陰陽失調(diào),氣血失養(yǎng),瘀阻腦絡(luò),經(jīng)脈不通,氣血直沖腦腑[12]。亦有醫(yī)家認(rèn)為，卒中后痙攣性偏癱是虛、風(fēng)、瘀、痰合病的結(jié)果，卒中后正虛邪戀，陰津虧損，痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)則發(fā)為卒中后痙攣性偏癱[13]。還有醫(yī)家認(rèn)為，卒中后痙攣性偏癱的核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即肝腎陰虛、氣血虧虛兼見痰瘀阻絡(luò)，致使筋脈失于濡養(yǎng)發(fā)為痙攣[14]。我們認(rèn)為，卒中后痙攣性偏癱病位在腦，腦為髓海，且腦為元神之府，卒中發(fā)病后腦髓受損，元神失所。而神能馭氣統(tǒng)精，當(dāng)元神失所，失于對全身陽氣的統(tǒng)馭，則會導(dǎo)致陽氣無法輸注于全身。根據(jù)“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”(《素問·生氣通天論》)理論，當(dāng)陽氣不足，失于養(yǎng)神柔筋，便會導(dǎo)致經(jīng)筋拘急攣縮。而督脈為“陽脈之?！保哂锌偠?、統(tǒng)領(lǐng)周身陽脈的功能，能夠調(diào)節(jié)陽經(jīng)經(jīng)氣離入出合，激發(fā)調(diào)動全身陽氣。且督脈循行貫脊絡(luò)腦，與腦密切相關(guān)，可治療腦府疾病。故卒中后痙攣性偏癱的治療重點(diǎn)為通調(diào)督脈。相關(guān)臨床報(bào)道證實(shí)，針刺督脈是治療卒中后痙攣狀態(tài)確切、可靠的方法[15-17]。相關(guān)臨床研究亦證實(shí)，針刺督脈腧穴可刺激上運(yùn)動神經(jīng)元,恢復(fù)其功能,加快腦組織神經(jīng)干細(xì)胞的增殖及分化,修復(fù)并重構(gòu)神經(jīng)反射弧,抑制不正常的亢進(jìn)狀態(tài)，減少下運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)興奮沖動，從而達(dá)到減輕痙攣的作用[18-19]。“調(diào)督解痙針法”繼承燕趙高氏“調(diào)督”治療痙證的特色技術(shù)，結(jié)合張振偉教授多年經(jīng)驗(yàn)積累，確立了調(diào)整督脈、督任同調(diào)、培元養(yǎng)神、心腎同治的治療思路，既發(fā)揮調(diào)督在痙證中的治療優(yōu)勢，又注重陰陽、氣血關(guān)系，將調(diào)督與調(diào)節(jié)整體的陰陽氣血相結(jié)合，從而有效促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。

“調(diào)督解痙針法”的理論核心是“調(diào)整督脈”。《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗?中曰：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦?！睆亩矫}的循行可以看出，督脈絡(luò)入于腦，注陽于腦，歸于元神統(tǒng)轄，與腦關(guān)系密切。同時(shí)，循行于頭部的諸經(jīng)又多與督脈相交，加強(qiáng)了督脈與腦府、周身筋脈的聯(lián)系，一旦腦府或周身筋脈出現(xiàn)疾患，可以通過調(diào)督來起到治療作用。從督脈的功能來說，督脈被稱為“陽脈之?！?，為陽脈之總綱，有總督、統(tǒng)領(lǐng)諸陽脈，調(diào)節(jié)陽經(jīng)血?dú)?，主?dǎo)一身陽氣功能活動的作用。督脈受損，失于對周身陽氣的統(tǒng)帥作用，筋脈失于陽氣溫煦而拘急攣縮，則發(fā)為痙攣性偏癱。所以取穴于督脈，一可調(diào)整督脈經(jīng)氣，益髓安神；二能使陽氣調(diào)達(dá)，筋脈得以溫煦而舒?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，針刺督脈穴位可以調(diào)節(jié)脊髓節(jié)內(nèi)及節(jié)間反射弧，達(dá)到降低肌張力、緩解痙攣的目的；還可以通過恢復(fù)上運(yùn)動神經(jīng)元的功能，抑制不正常的亢進(jìn)反射，減輕下運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，從而降低肌張力，減輕肢體痙攣[20]。故選刺百會、神庭、大椎、至陽、長強(qiáng)等穴，以通陽舒筋，振奮陽氣。其中百會穴居巔頂，為“諸陽之會”，是各陽脈交會之處；神庭為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)相交之穴，外合諸陽，內(nèi)交腦府；大椎為“三陽督脈之會”，手、足三陽經(jīng)皆會于此，總司一身陽氣；至陽為督脈要穴，為陽中之陽；長強(qiáng)為督脈經(jīng)氣起始之處，對督脈陽氣的盛衰有至關(guān)重要的影響。五穴相配，縱貫督脈始末，極大程度地激發(fā)調(diào)動督脈陽氣循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，充盈鼓舞周身陽氣，充養(yǎng)腦竅，使筋脈得健，腦府靈運(yùn)，改善卒中后痙攣性偏癱患者患肢痙攣狀態(tài)。除督脈外，任脈與腦也有密切聯(lián)系。《難經(jīng)·二十八難》記載：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，入目絡(luò)舌?！薄端貑枴す强照摗分性唬骸叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面，入目。”在循行上，任脈行于人體腹面正中線，上行至頭面部，多次與足三陰經(jīng)(足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng))和陰維脈交會，為陰脈之海，可通過總?cè)侮幟}及對陰經(jīng)氣血的調(diào)節(jié)改善大腦功能。故調(diào)督解痙針法倡導(dǎo)“督任同調(diào)”，選用中脘、氣海以督任同調(diào)，培元?dú)猓Y元神。腦與心、腎關(guān)系密切?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上額交巔，入絡(luò)腦……入循膂絡(luò)腎?！蹦I精生髓，髓充于腦，督脈上連于腦，下連于腎，腦髓得腎精充養(yǎng)則腦有所用?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦……挾脊，抵腰中，入循膂絡(luò)腎，屬膀胱……”足太陽膀胱經(jīng)脈上連于腦，下通于腎，且與督脈于巔頂交會。所以腦與腎不僅通過脊髓相聯(lián)系，還通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)脈緊密相連。而腦髓之生成不僅有賴腎中精氣的充養(yǎng)，也離不開督脈和足太陽膀胱經(jīng)脈之經(jīng)氣的灌注。研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，可使腎精充盛，氣血暢達(dá)，使腦有所養(yǎng)，促進(jìn)卒中后偏癱肢體功能的恢復(fù)[21]?！端貑枴の迮K生成》曰：“診病之始，五決為紀(jì)，欲知其始，先建其母。所謂五決者，五脈也?！蔽迮K是構(gòu)成人體的一個(gè)密切聯(lián)系的整體，也是人體生理活動的核心。而心、腎為五臟的重要組成部分。心主神明，故配心俞以調(diào)神馭氣；配腎俞以滋養(yǎng)先天之本，腎精充則腦髓化生充足，元神得養(yǎng)。心、腎調(diào)和，筋脈有助，激發(fā)身體功能，促進(jìn)疾病向愈。調(diào)督解痙針法取效的關(guān)鍵因素還有重視透刺。在重視辨證選穴的基礎(chǔ)上，本針法在針刺操作時(shí)，采用多組穴位對向針刺(雙手同時(shí)從兩穴進(jìn)針，得氣后，將兩針芒相對而刺)，通過對痙攣肢體表里陰陽經(jīng)透刺，在疏通局部經(jīng)氣的同時(shí)，調(diào)整陰陽兩經(jīng)的功能狀態(tài)，從陰引陽，從陽引陰，陰陽互濟(jì)，協(xié)調(diào)陰陽平衡，使肢體陰陽經(jīng)經(jīng)脈失衡得到糾正，從而改善肢體痙攣狀態(tài)。采用百會與神庭對刺、大椎與至陽對刺、腰陽關(guān)與長強(qiáng)對刺，肩髃透極泉、曲池透少海、后溪透勞宮、陽陵泉透陰陵泉、環(huán)跳透秩邊、丘墟透照海，可奏調(diào)督通陽解痙的功效，從而改善患者痙攣狀態(tài)，提高患者日?；顒幽芰Α?/p>

對照組選穴以手、足陽明經(jīng)穴及局部穴位為主，功效為舒經(jīng)通絡(luò)，柔筋止痙。手、足陽明經(jīng)多血多氣，選上、下肢陽明經(jīng)穴位如肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里穴位能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，緩解上、下肢肌肉痙攣狀態(tài)；配合太沖、太溪、陰陵泉穴，肝腎同補(bǔ)，滋陰柔筋；選取腕、肘、髖、踝等關(guān)節(jié)穴位如外關(guān)、曲澤、大陵、環(huán)跳、解溪、公孫緩解局部痙攣痹痛，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后MAS評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。表明調(diào)督解痙針法能顯著減輕患者肢體痙攣程度。2組治療后BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。表明調(diào)督解痙針法可以提高卒中后痙攣性偏癱患者的日常生活活動能力。2組治療后FMA評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。表明調(diào)督解痙針法可以改善卒中后痙攣性偏癱患者的肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)患者運(yùn)動能力的恢復(fù)。此外，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。表明調(diào)督解痙針法治療卒中后痙攣性偏癱療效確切，優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

綜上所述，調(diào)督解痙針法在改善卒中后痙攣性偏癱患者肌肉攣縮程度、促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)勢顯著，臨床療效肯定。但本研究因條件限制存在一定局限性，如樣本量較小，治療周期較短，缺乏規(guī)范的大規(guī)模臨床試驗(yàn)等，在接下來的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長觀察周期，保證試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性，以提高研究的科學(xué)性。