黃 健 閆兆東 周利民 陳 鳴

(海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?570216)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是膝關(guān)節(jié)退行性病變，局部病理改變可見關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨增生硬化及囊變，骨贅形成[1]，關(guān)節(jié)力學(xué)平衡被打破，致使關(guān)節(jié)周圍韌帶痙攣，因此患者常膝關(guān)節(jié)酸痛無力，上下樓及下蹲時(shí)酸痛明顯[2]，晨起僵硬，以腘窩處明顯，部分患者還可表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)下方內(nèi)外側(cè)疼痛[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療常以抗炎止痛等對(duì)癥處理為主，但KOA病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，療效不明顯。2018-01—2019-12，我們應(yīng)用仙花三香膏外敷聯(lián)合推拿治療風(fēng)寒濕痹型KOA 65例，并與吲哚美辛巴布膏外貼聯(lián)合推拿治療65例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者血清Dickkopf相關(guān)蛋白1(DKK-1)和炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》[4]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中風(fēng)寒濕痹型：關(guān)節(jié)疼痛或如刀割，或痠痛重著，或腫脹變形，遇冷加重，得溫痛減，舌淡，苔白膩，脈沉或緊。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并膝關(guān)節(jié)其他疾病者；近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療者；近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用其他內(nèi)服、外用藥物治療者；膝關(guān)節(jié)存在皮膚過敏或感染者。

1.2 一般資料 全部130例均為我院骨傷科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組65例，男26例，女39例；年齡50～72歲，平均(62.16±4.47)歲；病程3～57個(gè)月，平均(11.72±6.32)個(gè)月；Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)9例；左膝30例，右膝35例。對(duì)照組65例，男22例，女43例；年齡50～71歲，平均(60.79±5.27)歲；病程5～58個(gè)月，平均(12.37±7.02)個(gè)月；Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)8例；左膝32例，右膝33例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予仙花三香膏外敷聯(lián)合推拿治療。仙花三香膏藥物組成：威靈仙20 g，紅花20 g，海風(fēng)藤20 g，伸筋草20 g，豨薟草20 g，徐長(zhǎng)卿20 g，松節(jié)20 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g。由我院中藥房制備，制備方法：先將蜂蜜和植物油煮沸后倒入凡士林中，將凡士林熔化，再將上藥研成粉末狀，倒入和好的凡士林中，攪拌至糊狀，用壓舌板將藥糊平鋪于石棉紙上，制成10 cm×15 cm膏藥。將仙花三香膏貼于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同時(shí)予三步捋筋法推拿治療。①髕周松解：患者仰臥位，左下肢伸直(左膝為患處為例)，術(shù)者立于患者左足端，右手4指并攏呈虎口狀抓持髕骨，4指縱向揉按髕骨外側(cè)和外側(cè)副韌帶，同時(shí)小魚際肌揉按外側(cè)膝眼，接著拇指縱向揉按髕骨內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)副韌帶，同時(shí)大魚際肌揉按內(nèi)側(cè)膝眼，時(shí)間5 min。②推髕：4指稍并攏，用手抓持拿起髕骨，上下內(nèi)外來回?cái)D推髕骨各10次，再左手抓住左踝關(guān)節(jié)，右手虎口置于髕骨上緣，4指和拇指順勢(shì)包住髕骨內(nèi)外側(cè)，先屈曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)緩慢伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)右手向下推擠髕骨，反復(fù)10次。③腘窩彈撥：患者俯臥位，左下肢伸直，縱向彈撥腘窩處腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，半腱肌、半膜肌，股二頭肌腱，每處反復(fù)彈撥10次。最后囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)10次。每周治療2次。

1.3.2 對(duì)照組 予吲哚美辛巴布膏(尼普洛外用藥品株式會(huì)社，注冊(cè)證號(hào)H20150253)，貼于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同時(shí)予推拿治療，方法同治療組。

1.3.3 療程及其他 2組均治療3周，療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后及隨訪時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[7]變化，即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，患者根據(jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達(dá)疼痛程度的分值作為評(píng)分依據(jù)。②2組治療前后及隨訪時(shí)，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個(gè)方面，每一方面所占分值不同，總分最高100，最低0分，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。③2組治療前后及隨訪時(shí)，采用西安大略和麥馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[9]評(píng)估病情嚴(yán)重程度。WOMAC評(píng)分由疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面(共24個(gè)條目)組成，每一條目0～4分，總分96分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。④2組治療前后及隨訪時(shí)，采集患者清晨空腹肘靜脈血，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清DKK-1，炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和IL-1β，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：膝部無疼痛，活動(dòng)無不適，關(guān)節(jié)骨摩擦感(-)；好轉(zhuǎn)：上下樓梯及半蹲時(shí)輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，關(guān)節(jié)骨摩擦感(+)；未愈：癥狀無改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)骨摩擦感(+)[10]。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后及隨訪時(shí)疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時(shí)疼痛VAS比較 分，

由表2可見，2組治療后、隨訪時(shí)疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后、隨訪時(shí)治療組疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療后與隨訪時(shí)疼痛VAS組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后及隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后及隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

由表3可見，2組治療后、隨訪時(shí)各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)。對(duì)照組隨訪時(shí)疼痛評(píng)分較本組治療后降低(P<0.05)，其余各項(xiàng)評(píng)分和總評(píng)分與治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分與隨訪時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后、隨訪時(shí)治療組總評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前后及隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分比較 見表4。

由表4可見，治療組治療后、隨訪時(shí)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)。對(duì)照組治療后疼痛評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)，治療后、隨訪時(shí)僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組隨訪時(shí)疼痛評(píng)分較本組治療后升高(P<0.05)，僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分與本組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分與隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后、隨訪時(shí)治療組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

表4 2組治療前后及隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分比較 分，

2.5 2組治療前后及隨訪時(shí)血清DKK-1及炎癥因子水平比較 見表5。

表5 2組治療前后及隨訪時(shí)血清DKK-1及炎癥因子水平比較

由表5可見，2組治療后、隨訪時(shí)DKK-1、TNF-α、IL-6及IL-1β水平均較本組治療前降低(P<0.05)；2組隨訪時(shí)DKK-1水平均較本組治療后降低(P<0.05)，TNF-α、IL-6及IL-1β水平與治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后DKK-1水平低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，治療后、隨訪時(shí)TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

3 討論

KOA是全球多發(fā)病，在美國(guó)約有500萬患者，是造成美國(guó)生產(chǎn)性勞動(dòng)時(shí)間損失的第二大常見原因[11-12]。在我國(guó)，KOA發(fā)病率是8.1%，女性多見，從全國(guó)分布來看，農(nóng)村高于城市，西南、西北地區(qū)多見,60歲以上患病率達(dá)11.0%[13]。KOA病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)水腫，骨髓水腫，滑膜病變，關(guān)節(jié)囊攣縮等?；颊叱Ｒ韵リP(guān)節(jié)疼痛、僵硬為主訴來診，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，腘窩韌帶緊張，關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)受限，病程長(zhǎng)者可見關(guān)節(jié)畸形，常捫及關(guān)節(jié)摩擦感，部分患者可見關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。西藥治療常以非甾體抗炎藥和對(duì)癥藥物口服，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素及玻璃酸鈉等，大部分患者療效不明顯。本研究對(duì)照組采用吲哚美辛巴布膏外敷，通過局部抗炎止痛作用控制滲出，降低膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，起到緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。

KOA屬中醫(yī)學(xué)膝痹范疇，《內(nèi)經(jīng)》記載“痹”乃風(fēng)、寒、濕三氣雜至而成，包含邪氣阻塞經(jīng)絡(luò)、臟腑而引起相應(yīng)的證候表現(xiàn)。膝痹是指風(fēng)、寒、濕閉阻膝關(guān)節(jié)，致氣血經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)相應(yīng)的證候?！秲?nèi)經(jīng)》云“蹇，膝伸不屈治其楗。坐而膝痛治其機(jī)”。《諸病源候論》提到“虛勞膝冷候”。后來逐漸出現(xiàn)膝腫、膝痹說法。膝痹病因包括外因和內(nèi)因兩方面，內(nèi)因以肝腎虧虛為主，外因以外感六淫、勞損為主。膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，由股骨、脛骨及關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜韌帶等結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其中股骨、脛骨及關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜韌帶維持膝關(guān)節(jié)靜力平衡，周圍肌肉維持動(dòng)力平衡。當(dāng)膝關(guān)節(jié)感受風(fēng)、寒、濕外邪入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，膝關(guān)節(jié)周圍筋骨失于濡潤(rùn)，破壞關(guān)節(jié)靜力與動(dòng)力平衡，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼夾他邪侵犯膝關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，致膝關(guān)節(jié)疼痛。若膝關(guān)節(jié)感受寒邪，寒性收引凝滯，常見關(guān)節(jié)攣縮，活動(dòng)受限，惡寒喜熱。若感受濕邪，濕性重著，患者可見關(guān)節(jié)腫脹，伴沉重感，且每遇陰雨天氣癥狀加重；濕性黏滯，患者癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。本研究納入的患者均為風(fēng)寒濕痹型，治宜祛風(fēng)除濕，散寒止痛。仙花三香膏中威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，為君藥。海風(fēng)藤行經(jīng)絡(luò)，和血脈，宣痹化濕，通絡(luò)舒筋，溫中散寒，治筋脈拘攣；伸筋草祛風(fēng)濕，舒筋活血，用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)屈伸不利，乃調(diào)和筋骨要藥；豨薟草祛風(fēng)濕，治筋骨不利、骨節(jié)疼痛、膝腳無力；松節(jié)祛風(fēng)燥濕，舒筋通絡(luò)，為臣藥。徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)化濕止癢，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，紅花活血通絡(luò)，苦參燥濕殺蟲，共為佐藥。全方通過外敷局部用藥，作用于膝關(guān)節(jié)，使藥物直接通過皮膚吸收直達(dá)病變部位，能有效改善膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，且臨床操作簡(jiǎn)單，易被患者接受。

本研究聯(lián)合三步捋筋手法推拿，分髕周松解、推髕、腘窩彈撥三步。髕周松解法通過手法松解髕骨內(nèi)外側(cè)肌肉和關(guān)節(jié)囊，為進(jìn)一步手法治療做準(zhǔn)備；推髕法通過手法來回推擠髕骨，可緩解髕前及兩側(cè)因肌肉痙攣造成的僵硬，恢復(fù)其周圍靜力與動(dòng)力平衡，預(yù)防肌肉進(jìn)一步攣縮；腘窩彈撥法可調(diào)整腘窩主要肌肉及腱性組織肌纖維走行，緩解痙攣，恢復(fù)髕骨后方平衡。該手法起到舒筋通絡(luò)、活血化瘀作用，最終松解關(guān)節(jié)周圍粘連，滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)局部氣血疏通，恢復(fù)關(guān)節(jié)失衡狀態(tài)，明顯改善患膝疼痛、肌力和功能[14]。

本研究采用疼痛VAS評(píng)估患者疼痛改善情況；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分側(cè)重從8個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，還能觀察膝關(guān)節(jié)是否存在半月板損傷；WOMAC膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效，分疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面(24個(gè)項(xiàng)目)。通過疼痛VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分綜合評(píng)估，能全面反映膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后、隨訪時(shí)治療組疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能總評(píng)分高于對(duì)照組同期(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。說明與吲哚美辛巴布膏外貼聯(lián)合推拿治療比較，仙花三香膏外敷聯(lián)合推拿能明顯改善風(fēng)寒濕痹型KOA患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，且總有效率更高，臨床療效更優(yōu)。

DKK-1通過抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨分化，降低成骨細(xì)胞活性，從而影響成骨細(xì)胞生成[15]，具有抑制骨質(zhì)形成和促進(jìn)骨質(zhì)破壞的作用，從而引起骨關(guān)節(jié)變形[16]。TNF-α由單核-巨噬細(xì)胞分泌，可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子，促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生[17]；IL-6和IL-1β在炎性反應(yīng)時(shí)可明顯增多[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后DKK-1水平低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，治療后、隨訪時(shí)治療組TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，提示仙花三香膏外敷聯(lián)合推拿治療能提高成骨活性，降低炎性反應(yīng)。

綜上所述，仙花三香膏外敷聯(lián)合推拿治療風(fēng)寒濕痹型KOA，能改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能情況，降低血清DKK-1及炎癥因子水平，提高成骨細(xì)胞活性，值得臨床推廣應(yīng)用。