徐慶武 楊中陽 姚穎玉 張 碩 袁世紅 李 丹 張軒綺

(河北中石油中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

蕁麻疹俗稱風(fēng)疹，屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，是一種常見的過敏性皮膚病。寒冷性蕁麻疹是蕁麻疹的常見類型[1]，是一種感受寒冷刺激后在皮膚局部發(fā)生的蕁麻疹反應(yīng)(包括風(fēng)團、血管性水腫、紅斑等)，好發(fā)于人體面部、手部等暴露部位，遇風(fēng)、寒、冷刺激后加重，病情易反復(fù)遷延，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]?？菇M胺藥雖在一定程度上能緩解寒冷性蕁麻疹患者臨床癥狀，但根治率較低，且長期用藥不良反應(yīng)較多。有研究證實，桂枝湯治療蕁麻疹效果較好[3]；火針亦可能為蕁麻疹的有效治療方法[4]，且安全性好。2017-12—2019-12，我們應(yīng)用桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹30例，并與咪唑斯汀緩釋片治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]、《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[6]中寒冷性蕁麻疹(冷接觸性蕁麻疹)的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中癮疹風(fēng)寒束表證：皮疹色白，遇風(fēng)寒加重，得暖則減，畏寒肢冷，神疲乏力，便秘或便溏不爽，面色無華；舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊或沉細。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡18～65歲；性別不限；過去1個月內(nèi)未接受過中藥或針灸治療；過去1個月內(nèi)未參與其他臨床研究；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 嚴重心、肝、腎等疾病患者；皮損局部合并細菌、病毒或真菌感染者；既往對中藥過敏及暈針者，拒絕使用火針治療者；正在服用抗組胺藥物者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部60例均為河北中石油中心醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡15～64歲，平均(38.54±5.32)歲；病程3 d～36周，平均(13.84±13.62)周。對照組30例，男16例，女14例；年齡20～65歲，平均(36.15±5.15)歲；病程1～34周，平均(13.22±13.10)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予咪唑斯汀緩釋片(西安楊森制藥有限公司，國藥準字J20171079)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組

1.3.2.1 桂枝湯加味 藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大棗(掰)4枚。瘙癢較重者，加荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蒺藜10 g祛風(fēng)散邪；風(fēng)團鮮紅者，加薏苡仁30 g、敗醬草18 g、牡丹皮10 g清熱涼血；風(fēng)團蒼白嚴重者，加當(dāng)歸10 g、赤小豆15 g、黃芪10 g益氣固表。日1劑，水煎2次取汁200 mL，每日9：00～10:00、15:00～16:00各溫服100 mL。

1.3.2.2 火針 取穴：足三里、三陰交、血海、風(fēng)池、曲池、肺俞、膈俞，均雙側(cè)。操作：治療前予患者充分的思想工作，以便使其更好地配合治療?；颊呦葌?cè)臥位，后仰臥位，充分暴露穴位，火針操作前先進行常規(guī)消毒。醫(yī)者選用鎢錳合金中號火針 (北京圣善康醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格為0.5 mm×25 mm)，以右手拇指、示指夾持火針針柄，左手持酒精燈，針體于酒精燈外焰處燒至針體通紅或發(fā)白，取以上諸穴快速點刺并隨即出針，每穴治療時間0.5 s，操作過程要求穩(wěn)、準、快?；疳樦委熀螅瑖诨颊弋?dāng)日不洗擦針處。每周火針治療1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周。治療期間囑患者休作有時，飲食清淡，避免寒冷刺激，忌煙酒、海鮮及辛辣刺激食物。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀評分[8]變化，分別從風(fēng)團大小、風(fēng)團數(shù)目、風(fēng)團持續(xù)時間、每周發(fā)作次數(shù)、瘙癢程度、瘙癢時間、冰塊刺激試驗7個方面進行觀察。風(fēng)團大?。猴L(fēng)團直徑≤0.5 cm記1 分；0.5 cm<風(fēng)團直徑≤2.0 cm記2分；風(fēng)團直徑>2.0 cm記3分。風(fēng)團數(shù)目：無風(fēng)團記0分；風(fēng)團數(shù)目≤6個記1分；6個<風(fēng)團數(shù)目≤12個記2 分；風(fēng)團數(shù)目>12個記3分。風(fēng)團持續(xù)時間：無風(fēng)團記0 分；持續(xù)時間≤1 h記1 分；1 h<持續(xù)時間≤3 h記2分；3 h<持續(xù)時間≤6 h記3分；持續(xù)時間>6 h記4分。每周發(fā)作次數(shù)：無風(fēng)團記0 分；每周出現(xiàn)次數(shù)≤2次記1分；2次<每周出現(xiàn)次數(shù)≤4次記2分；每周出現(xiàn)次數(shù)>4次記3分。瘙癢程度：無瘙癢記0分；輕度瘙癢，不影響生活、工作記1 分；中度瘙癢，可忍受，對生活、工作有一定影響記2分；重度瘙癢，不可忍受，嚴重影響生活、工作記3分。瘙癢時間：無瘙癢記0分；每日瘙癢次數(shù)≤5次記1分；5次<每日瘙癢次數(shù)≤10次記2分；每日瘙癢次數(shù)>10次記3分。冰塊刺激試驗：在受試者左右前臂各放置一塊2.5 cm×2.5 cm冰塊(置于塑料袋內(nèi))，并用繃帶固定，使冰袋與皮膚緊密接觸，分別在5 min和10 min后取下，然后在復(fù)溫中(5、10、20 min)觀察所置冰袋附近皮膚反應(yīng)。無風(fēng)團記0分；多數(shù)小的不融合的風(fēng)團記1分；融合的風(fēng)團，輕度水腫(肉眼可見，但未高出皮面)記2分；融合的風(fēng)團，中度水腫(輕微突起，高出皮面)記3分；融合的風(fēng)團，嚴重水腫但無偽足(明顯高出皮面，但未超出冰塊范圍)記4分；大的極度水腫，風(fēng)團有偽足記5分。②抽取2組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血6 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細胞介素4(IL-4)水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供；雙抗體夾心ELISA法檢測血清干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒由美國R&D公司提供。③治療結(jié)束后隨訪3個月，觀察隨訪3個月時復(fù)發(fā)率。以痊愈患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)判定為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標準 療效指數(shù)=[(治療前臨床癥狀評分-治療后臨床癥狀評分)/治療前臨床癥狀評分]×100%。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)﹤90%；有效：臨床癥狀、體征改善，50%≤療效指數(shù)﹤70%；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，療效指數(shù)﹤50%[8]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較

由表3可見，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組隨訪3個月時復(fù)發(fā)率比較 治療組30例，痊愈10例，復(fù)發(fā)3例(30.0%)；對照組30例，痊愈5例，復(fù)發(fā)3例(60.0%)。治療組隨訪3個月時復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。

3 討論

寒冷性蕁麻疹屬于誘導(dǎo)性蕁麻疹的一種，有的可伴隨一生，嚴重影響人們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，寒冷性蕁麻疹病因復(fù)雜，發(fā)病機制不明確，臨床上多選用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑及維生素C等藥物進行抗變態(tài)反應(yīng)及對癥治療[9-10]。其中咪唑斯汀緩釋片為特異性、選擇性的外周組胺H1受體拮抗劑，屬于第2代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，是治療蕁麻疹的一線用藥，具有口服吸收快、起效快、作用時間持久、高效等特點。但長期使用抗組胺藥易產(chǎn)生耐藥性，且一旦中斷治療易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[11]。

寒冷性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，具體對應(yīng)風(fēng)寒束表證。病因多為先天稟賦不耐，機體腠理不固，加之陽虛于內(nèi)，易受風(fēng)寒邪氣侵襲而發(fā)病。唐·孫思邈《千金要方》指出“《素問》云:風(fēng)邪客于肌中，則肌虛……又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理……淫氣妄行，則為癢也”，《金匱要略》論述“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹，身體為癢”?？梢姡a疹病機乃先天稟賦不耐，衛(wèi)氣失于溫養(yǎng)，不和于營，皮膚腠理疏松難以固密，風(fēng)寒之邪侵襲肌腠，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理，使營衛(wèi)不和，風(fēng)寒之邪與氣血搏于肌膚而發(fā)為風(fēng)團、瘙癢[12]。因此，寒冷性蕁麻疹以祛風(fēng)散寒、益氣固表為基本治療原則。桂枝湯作為《傷寒論》“第一方”，溫養(yǎng)衛(wèi)陽，對風(fēng)寒外襲、營衛(wèi)不和者療效為佳。方中桂枝辛溫，通陽散邪扶衛(wèi)，為君藥；白芍酸寒，斂汗益營，為臣藥；君臣兩藥一散一收，祛寒邪，調(diào)營衛(wèi)。生姜解表，大棗和營，炙甘草調(diào)和諸藥，三藥補益中土，調(diào)和營衛(wèi)，共為佐使藥。諸藥合用，解表散寒，益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，全方發(fā)中有補，邪正兼顧，散中有收，陰陽并調(diào)[13]。這與陸艾陽子等[14]運用大數(shù)據(jù)分析歷年來桂枝湯治療蕁麻疹臨床研究結(jié)果相同。

火針療法是最能體現(xiàn)針與灸雙重作用的中醫(yī)針灸療法之一，通過火燒紅針體后，灼刺人體一定的腧穴或部位[15]，其治病機制主要有：①寒冷性蕁麻疹病因為陽氣虛衰，外受寒邪，火針借火助陽扶正，衛(wèi)外有固而邪氣難以入侵，既入之邪亦易于消除；②火針通過對針體的燃燒加熱，溫煦機體，鼓舞氣血運行，使溫通經(jīng)絡(luò)之力更強[16]，故具有解痙、除麻、止癢之功；③《針灸聚英》云“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”，火針治療后針孔開大，給邪氣出路，使風(fēng)寒邪氣從表而解。配合所選穴位足三里、三陰交、血海、風(fēng)池、曲池、肺俞、膈俞，足三里為扶正祛邪要穴；三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，又為足少陰、足厥陰、足太陰三經(jīng)交會穴，配合足三里，陰陽互調(diào)，扶助正氣；血海為足太陰脾經(jīng)穴，有祛風(fēng)清熱、調(diào)和氣血之功；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，祛風(fēng)除邪；曲池為手陽明大腸經(jīng)脈氣所入，有疏風(fēng)解表、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、利水除濕之功；肺俞為肺之背俞穴，主一身之氣，疏通經(jīng)氣，調(diào)和營衛(wèi)，抵御外邪，主治癮疹、皮膚瘙癢、咳嗽、氣喘等；膈俞為八會穴之血會，“治風(fēng)先治血”，調(diào)血必先調(diào)氣，主治癮疹、皮膚瘙癢、呃逆、貧血、潮熱、盜汗等。諸穴合用，共奏調(diào)和氣血、祛風(fēng)止癢之功。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，在改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于單純應(yīng)用咪唑斯汀緩釋片治療。

蕁麻疹的發(fā)生與T淋巴細胞亞群[輔助性T細胞1(Th1)與Th2]功能失衡，導(dǎo)致Th1/Th2比值下降密切相關(guān)。Th細胞分為Th1和Th2亞群，Th1和Th2之間相互調(diào)節(jié)，相互制約，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持機體正常的細胞免疫和體液免疫。Th1分泌IL-2、IFN-γ，Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，免疫學(xué)上一般以IFN-γ和IL-4分別作為Th1和Th2細胞的特征性細胞因子。研究表明，慢性蕁麻疹患者主要表現(xiàn)為Th2細胞功能占優(yōu)勢，屬Th2疾病模式[17]。Th2細胞分泌的1L-4能促進B淋巴細胞合成免疫球蛋白E(IgE)，與IL-3協(xié)同刺激肥大細胞生長及組胺釋放，在促進變態(tài)反應(yīng)形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1細胞分泌，能誘導(dǎo)Th細胞向Th1轉(zhuǎn)化，提高Th1細胞數(shù)及細胞活力；抑制Th2的分化，拮抗IL-4誘導(dǎo)的B淋巴細胞增殖及其分泌IgE的功能，減輕變態(tài)反應(yīng)。因此，檢測血清IL-4、IFN-γ水平可反映慢性蕁麻疹患者Th1/Th2細胞功能狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。初步證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹的作用機制可能與調(diào)控Th1/Th2平衡相關(guān)。

綜上所述，桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，可有效緩解患者癥狀，減少復(fù)發(fā)率，其機制可能與升高IFN-γ水平，降低IL-4水平，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2功能平衡有關(guān)。