李佳缽 袁 軍 解曉亞 安 靜 路元春 張雨佳

(河北中醫(yī)學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

兒童遺尿癥是指5歲以上兒童于夜晚沉睡期間出現(xiàn)不自主排尿行為，尿量可以將床單濕透，通常不會因尿濕而醒來，睡醒后才發(fā)現(xiàn)的一種病證[1-2]。兒童遺尿癥以5～12歲患兒多見，具有發(fā)病率高、病程遷延、治愈困難等特點，其發(fā)病與先天遺傳、發(fā)育遲緩、睡眠異常、心理障礙等有關(guān)[3-4]。兒童遺尿癥若得不到有效及時治療，可對患兒的身心健康造成巨大傷害，出現(xiàn)急躁易怒、心情低落、心煩抑郁等負面情緒，12歲以上患兒甚至可能出現(xiàn)社交溝通障礙[5-6]。以縮泉丸為代表的中醫(yī)藥在兒童遺尿癥治療中發(fā)揮了重要作用，在臨床廣泛應用。為進一步發(fā)揮中醫(yī)特色，2018-10—2019-12，我們采用針刺聯(lián)合拔罐治療腎氣不足型兒童遺尿癥40例，并與縮泉丸治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院針灸科門診腎氣不足型遺尿癥患兒，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》中遺尿癥的診斷標準[8]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腎氣不足型遺尿的診斷標準[9]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡5～12歲；無明確診斷的器質(zhì)性病變；在治療期間無其他干預治療方法；患兒及家屬均自愿加入本研究，并簽署知情同意書，經(jīng)過河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有尿路感染、尿道畸形等泌尿系統(tǒng)疾病者；合并有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或脊髓損傷者；合并有心、肝、腎功能障礙者；近1周內(nèi)進行過相關(guān)治療者；有藥物過敏史及過敏體質(zhì)者；依從性差，影響療效判定者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予縮泉丸(廣東沙溪制藥有限公司，國藥準字Z44023146)3～6 g，每日3次，餐后30 min口服。

1.3.2 治療組 予針刺聯(lián)合拔罐治療。

1.3.2.1 針刺療法 ①快針治療。取穴：腎俞(雙側(cè))、膀胱俞(雙側(cè))、八髎穴。操作：患兒取俯臥位，暴露穴區(qū)，用75%酒精棉球消毒后，分別直刺0.5寸，得氣后即快速出針，每日1次。②常規(guī)針刺治療。取穴：關(guān)元、三陰交(雙側(cè))、中極。操作：針刺前患兒排空膀胱，患兒取仰臥位，暴露穴區(qū)，用75%酒精棉球消毒后，關(guān)元及三陰交常規(guī)針刺，分別直刺0.5寸，中極采用“三針法”針刺，第一針針身與皮膚表面呈45°針尖朝向會陰部斜刺0.5寸，再選擇中極左右兩側(cè)旁開0.5寸處，與皮膚表面呈45°針尖朝向會陰部斜刺0.5寸，且針身與第一針呈30°，令三針的針感均向患兒下腹部傳導，直達會陰部，均留針30 min。

1.3.2.2 拔罐療法 針刺結(jié)束后選用適當大小的火罐，取腎俞(雙側(cè))、膀胱俞(雙側(cè))及八髎穴，通過點燃酒精棉球的閃火法，將火罐吸拔于以上穴位處，留罐10 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療10 d為1個療程，共治療3個療程，療程間休息2 d。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標準，包括夜間遺尿、形寒肢冷、熟睡不醒及尿清量多，按照無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。②比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況，采用兒少主觀生活質(zhì)量問卷(ISLQ)進行評價[11]，包括軀體體驗、焦慮體驗、抑郁體驗、家庭生活、同伴交往、學校生活、生活環(huán)境及自我認識8個維度組成，共52項條目，每個條目均按4級評分法，評為1、2、3、4分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③比較2組治療前后血漿抗利尿激素(ADH)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，相關(guān)試劑盒由深圳榮金科技有限公司提供。④2組患兒均通過延長療程達到治愈標準后隨訪6個月，比較復發(fā)情況。

1.5 療效標準 治愈：遺尿癥狀消失，1個月內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)較治療前減少，且處于睡眠狀態(tài)時可將其喚醒并進行排尿；無效：遺尿次數(shù)未見減少[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫(yī)癥狀夜間遺尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀夜間遺尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多評分及總分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組治療前后生活質(zhì)量ISLQ評分變化比較 見表4。

由表4可見，2組治療后ISLQ軀體體驗、焦慮體驗、抑郁體驗、家庭生活、同伴交往、學校生活、生活環(huán)境、自我認識評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均升高。治療組治療后ISLQ軀體體驗、焦慮體驗、抑郁體驗、家庭生活、同伴交往、學校生活、生活環(huán)境、自我認識評分及總分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均高于對照組。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量ISLQ評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后血漿ADH水平變化比較 見表5。

表5 2組治療前后血漿ADH水平變化比較

由表5可見，2組治療后血漿ADH水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均升高。治療組治療后血漿ADH水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.5 2組隨訪6個月復發(fā)情況比較 見表6。

表6 2組隨訪6個月復發(fā)情況比較 例

由表6可見，2組隨訪6個月復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組復發(fā)率低于對照組。

3 討論

遺尿癥是兒童時期常見病，主要表現(xiàn)為患兒缺乏自主控制排尿的能力，于夜間熟睡期間出現(xiàn)遺尿，發(fā)病率可隨著年齡的增長而逐漸下降，但若得不到有效治療，可對患兒的心理健康及身體健康均造成極為不利的影響[12-13]。有研究認為，兒童遺尿癥發(fā)病的原因主要有兩方面，一方面與生活相關(guān)，主要為患兒自身適應環(huán)境力差、精神狀態(tài)不佳、不良衛(wèi)生習慣、家庭教育方式不當?shù)?；另一方面與生理相關(guān)，包括患兒膀胱括約肌控制能力失調(diào)、中樞神經(jīng)發(fā)育遲緩、中樞調(diào)節(jié)功能缺乏平衡等[14-15]。另外，ADH分泌不足也是導致兒童遺尿癥的主要原因之一。ADH能提高腎遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素。正常情況下熟睡后的夜間是ADH尿分泌的高峰，從而控制和減少夜間尿量，若ADH分泌不足可導致患兒夜尿增多，進而出現(xiàn)遺尿癥[16]。目前，西醫(yī)對兒童遺尿癥主要以對癥治療為主，臨床上常用的醋酸去氨加壓素即為人工合成ADH類藥物，其短期內(nèi)療效明顯，但停藥后復發(fā)率高，且價格昂貴，限制了其臨床應用[17]。而中醫(yī)學以其獨特的理論，在兒童遺尿癥的治療中發(fā)揮了巨大作用，縮泉丸就是臨床上常用的中成藥，具有補腎縮尿的作用，不僅能有效改善患兒遺尿癥狀，且安全性高，患兒易于接受[18]。

兒童遺尿癥屬中醫(yī)學遺溺、遺尿的范疇，其病位在膀胱，發(fā)病主要是由于腎氣不足，腎陽虧虛，下元虛冷，導致膀胱開闔無度所致?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！薄端貑枴ば魑鍤狻费?“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！敝嗅t(yī)學認為，腎為先天之本，主水，司膀胱，腎氣充足則膀胱開闔有度，腎氣不足則膀胱約束無權(quán)。兒童為稚陰稚陽之體，腎氣未充，陽入于陰則寐。陽出于陰則寤，患兒夜間入眠后，陰氣極盛，陽氣衰微，腎陽更是衰微，膀胱虛冷，不能制約，氣化失司，水道失調(diào)，致尿液排泄失控，則形成夜間遺尿。故治療應以補腎益氣、溫煦下元為原則。針刺療法和拔罐療法均是中醫(yī)的特色療法，以經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血、調(diào)節(jié)陰陽的功能。我們針刺取穴中膀胱俞和腎俞分別為膀胱和腎的背俞穴，背俞穴是五臟六腑之氣輸注于腰背部的腧穴，針刺治療可以有效調(diào)整相應臟腑病變，針刺膀胱俞可疏理膀胱氣機，調(diào)整膀胱氣化功能，針刺腎俞可補益腎氣，溫煦腎陽，助膀胱約束水道。八髎穴位于腰骶部，為足太陽膀胱經(jīng)的組合穴，由上往下依次為上髎、次髎、中髎、下髎，左右共八穴，具有強腰壯腎、調(diào)經(jīng)理氣的功效，可有效調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血，改善膀胱氣化功能[19]。關(guān)元屬任脈，為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，具有補腎益氣、調(diào)攝下元功效。三陰交是足三陰經(jīng)交會穴，針刺該穴可達到三脈和調(diào)，健脾益氣，調(diào)肝補腎的功效。中極為膀胱之募穴，具有補腎氣，利膀胱，清濕熱的功效。以往采用傳統(tǒng)針刺方法并不能充分發(fā)揮中極穴的功效，我們所采用的“三針法”來自古典刺法中的齊刺，為十二刺之一，“齊刺者，直入一，傍入二”(《靈樞·官針》)，此法是針刺第一針后，再在左右兩側(cè)旁開0.5寸處分別刺一針，針尖均朝向會陰部，令三針的針感均向患者下腹部傳導，直達會陰部，以最大限度地發(fā)揮中極穴功效，增強療效[20]。另外，快針是一種毫針刺入相應穴位，得氣后便取出針具而不留針的方法，具有針感輕、候氣快、痛苦小的特點。由于患兒年齡尚小，依從性相對較差，腰骶部穴位采用快針治療，可縮短針刺治療時間，減輕患兒對針刺的恐懼感。拔罐療法是借助空氣負壓使火罐吸附于穴位處，對穴位形成持久刺激，從而改善局部的氣血運行，增強穴位療效。有研究表明，拔罐的負壓作用能顯著提高局部組織血紅蛋白濃度，加快新陳代謝，提高患兒機能，還能促進排尿反射弧的健全，增強排尿反射功能[21]。針刺聯(lián)合腰骶部拔罐治療，共奏補益腎氣、調(diào)攝膀胱、約束水道的功效，進而改善患兒的遺尿癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀夜間遺尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多評分及總分均明顯低于對照組(P<0.05)，ISLQ軀體體驗、焦慮體驗、抑郁體驗、家庭生活、同伴交往、學校生活、生活環(huán)境、自我認識評分及總分均明顯高于對照組(P<0.05)，血漿ADH水平明顯高于對照組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合拔罐治療腎氣不足型兒童遺尿癥臨床療效確切，可明顯改善患兒中醫(yī)癥狀，提高生活質(zhì)量，提高血漿ADH水平，提高臨床療效，且復發(fā)率低，操作簡單方便。但由于本研究樣本量較小，針刺聯(lián)合拔罐具體的作用機制尚不明確，我們將結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療科技，開展大樣本、多中心的臨床研究，以便于使其在臨床上進一步推廣應用。