賈松濤 武佐元 喬兆輝 鄭麗婭 王艷君 李健飛 朱學亮 劉威萍

(河北省中醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)多發(fā)生在第4～5腰椎(L4～5)、L5～第1骶椎(S1),是一種高危的骨科疾病，多是由于腰椎退行性病變、外傷及過度勞損等因素導致椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核向椎管內突出，刺激神經根而出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛、肢體麻木、甚至癱瘓等癥狀[1]。流行病學調查顯示，LDH在人群中的患病率約為15.2%,對患者的日常生活及工作造成影響,病情嚴重者可致殘[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,LDH的發(fā)病機制或與機械壓迫、炎性刺激、自身免疫等相關[3]。中醫(yī)學將LDH歸屬于“腰痛病”“痹證”范疇,發(fā)病與外感風、寒、濕邪夾雜、外傷勞損及腎精虧虛等有關。前期研究調督理筋針法治療痹證,可以通過調整督脈及足太陽膀胱經經筋達到治療效果[4]。撳針治療通過對治療穴位施加持續(xù)的皮下刺激,可產生舒筋活絡、活血通脈等功效[5]。2019-11—2020-12，我們采用調督理筋針法聯(lián)合撳針治療LDH患者30例,并與中頻脈沖電療聯(lián)合撳針治療30例對照，觀察療效及對疼痛視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛評分、血清白細胞介素6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省中醫(yī)院骨傷科門診LDH患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡43～75歲，平均(54.60±10.69)歲；病程12～60個月，平均(18.74±10.11)個月；病變節(jié)段：L4～515例，L5～S111例，L3～44例。對照組30例，男16例，女14例；年齡41～77歲，平均(53.31±9.20)歲；病程11～60個月，平均(18.80±10.10)個月；病變節(jié)段：L4～517例，L5～S111例，L3～42例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中LDH診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①符合LDH的診斷標準，同時經過CT或MRI檢查可確診；②年齡18～80歲；③未接受過手術治療或康復訓練；④神志清楚，能夠配合治療，且語言表達、溝通不存在障礙；⑤清楚本研究內容，并自愿簽署知情同意書；⑥本研究通過河北省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號：HBZY2019-KY-181-01)。

1.2.3 排除標準 ①明顯馬尾神經癥狀，需手術治療；②存在滑脫、椎管狹窄等其他腰椎疾病及腰椎外傷；③并發(fā)有臟器功能嚴重不全、血液系統(tǒng)相關疾病、惡性腫瘤、先天性疾病等；④治療局部皮膚破損、感染或患有皮膚病；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有嚴重精神心理障礙，不能配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予調督理筋針法聯(lián)合撳針治療。①先行調督理筋針法。囑患者俯臥位，取穴：腰陽關、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊。選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，常規(guī)皮膚消毒后進行針刺。腰陽關、命門直刺0.8～1寸，且取其相對應的腰夾脊穴，針尖對準脊椎方位向椎體下方刺入；腎俞、大腸俞直刺0.5～0.8寸；八髎向上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺0.8～1寸針尖透向合谷穴。捻轉得氣后留針30 min，留針期間每10 min行針1次，每日1次。②再予撳針治療。取穴：阿是穴、腎俞(雙)、委中(雙)。選用0.2 mm×0.6 mm一次性撳針(清鈴株式會社)。囑患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，用鑷子拆下一次性撳針，將針尖撳入腧穴皮膚，緩緩按壓使圓環(huán)周圍粘附在皮膚上，每4 h按壓約1 min，每次按壓產生痠脹感為效果最佳，每日按壓3～4次，留針1 d，隔日1次，每周3次。

1.3.2 對照組 予中頻脈沖電療聯(lián)合撳針治療。①先予中頻脈沖電刺激治療。選用LHZT-10400型中頻脈沖整體治療儀(北京金華醫(yī)療器械研究所)。囑患者取俯臥位，先向患者解釋中頻脈沖電刺激治療儀的作用及治療時的可能感受，之后用消毒液擦拭2塊矩形電極片進行消毒(同時也有促進導電作用)，將電極片放置于腰骶部疼痛部位，并用沙袋壓住電極片，避免其產生位移。然后選擇腰痛或疼痛處方，按下啟動按鈕，在治療過程中，先由最小的電流強度開始，可逐漸增加治療強度，電流強度以患者能夠耐受為宜。每次治療20 min,每日1次。②再予撳針治療。撳針操作及選穴同1.3.1。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后采用疼痛VAS[8]評價患者主觀疼痛程度，評分范圍為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表疼痛達到難以忍受的程度。評分越高，代表疼痛越劇烈。②2組治療前后采用JOA下腰痛評分[9]評估患者腰部功能障礙，包括主觀癥狀、臨床體征和日常活動受限3個項目，評分范圍0～29分，評分越低表示疼痛和功能障礙越多。③2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-17、TNF-α水平。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第3輯》[10]及JOA下腰痛評分制定，療效指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；有效：療效指數(shù)25%～59%；無效：療效指數(shù)<25%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后JOA下腰痛評分比較 見表3。

表3 2組治療前后JOA下腰痛評分比較 分，

由表3可見，治療后2組JOA下腰痛評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比較 見表4。

表4 2組治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

由表4可見，治療后2組血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

LDH是一種以腰痛為主癥的綜合征，是由于椎間盤發(fā)生退行性改變，病變節(jié)段椎間盤的纖維環(huán)部分或全部破裂，導致其內髓核單獨或與纖維環(huán)、軟骨終板一起向外突出，從而刺激壓迫腰椎神經和神經根引起LDH發(fā)生[11]。由于職業(yè)及工作性質的原因，LDH好發(fā)于26～60歲男性人群。L4～S1椎間盤是最先累及發(fā)病的節(jié)段，研究顯示，98%的LDH患者的病變節(jié)段介于L4～5或L5～S1之間[12]。目前，西醫(yī)主要通過手術或口服藥物治療，手術可通過切除髓核突出組織來消除因神經根或脊髓受壓引起的臨床癥狀。但仍有約20%的LDH患者術后依然存在疼痛癥狀，同時，長期服用止痛等藥物易出現(xiàn)胃腸道和中樞神經損傷等不良反應[13]。中頻脈沖電療是指南推薦治療LDH的方法之一，其通過改善深層血液及淋巴循環(huán)，緩解炎癥帶來的疼痛和刺激[14-15]；按摩和振動機制可使身體感覺舒適，并促進機體釋放內啡肽起到鎮(zhèn)痛作用[16-18]。

中醫(yī)學認為，LDH從筋骨理論角度言，其病之本在筋，病之標在骨，病位為督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經經筋所在。督脈經筋通過“腱”的部分對脊柱進行約束和附著，以維持人體正常的運動功能和體位姿勢。同時，脊柱與足太陽膀胱經和足少陰腎經在經筋上亦有連結。督脈為“陽脈之?！保哂姓{控全身氣血、轉輸精髓、濡養(yǎng)臟腑筋骨之功，若督脈空虛，陽氣不足，精髓不化，則發(fā)為腰腿痛。足太陽膀胱經行于脊背，若受風、寒、濕邪侵襲，則易致腰背疼痛。故本研究以“調和督脈”理論為指導，采用調督理筋針法聯(lián)合撳針治療LDH患者，選取督脈的腰陽關、命門，選取局部足太陽膀胱經的腎俞、大腸俞、八髎穴，位于遠端的手太陽小腸經的后溪穴，以及內鄰督脈、旁近足太陽膀胱經的腰夾脊穴，諸穴同用疏通督脈、膀胱經、腎經經氣以助陽氣運行，轉輸精髓，外調經筋，內調臟腑來達到治療目的。腰陽關，別名脊陽關，具有助腎氣、通經脈、利腰膝的作用；命門以補腎陽為主，可健骨生髓；在L2、L4棘突下兩側分別取經外奇穴腰夾脊穴，鄰近督脈和足太陽膀胱經，針之能夠起到連通兩經經氣的作用，疏導腰背局部氣血，又正與腰陽關、命門位置相對，恰能起到三針齊刺的功效；腎俞為腎之背俞穴，以滋腎陰為要，與命門伍用，滋補陰陽，以強先天；《針灸大成》載“八髎總治腰痛”“(大腸俞)主脊強不得俯仰，腰痛”，八髎、大腸俞合用具有舒筋通絡、理筋止痛的作用；后溪通督脈，刺之可疏通項背經氣。撳針療法是一種新型的埋針法，與《素問·離合真邪論》中“靜以久留”刺法意義相似。與傳統(tǒng)針刺相比，撳針因針體較細，可避免因長久在機體內留置導致的血管損傷，且通過對目標經絡持續(xù)且柔和的刺激，從而可達到有效治療疾病的目的[19]。針阿是穴取“以痛為腧”之意；委中則自古有“腰背委中求”之說法；再配以腎俞，可達到培元補腎、調暢經脈氣血、柔筋止痛之功效[20]。研究認為，從督脈論治指導針刺可糾正腰椎關節(jié)紊亂，改善脊柱力學狀態(tài)，調節(jié)機體免疫力，消除炎性水腫，松解神經根，從而可改善腰腿痛、肢體麻木等癥狀[21]。撳針療法具有營養(yǎng)肌肉神經、促進下肢血液循環(huán)、糾正脊柱力學失衡等生物學作用[22]。

本研究選取疼痛VAS、JOA下腰痛評分作為療效指標評價療效，其中疼痛VAS主要評價患者腰部疼痛的主觀感受，JOA下腰痛評分是從患者主觀癥狀、客觀體征和日?；顒幽芰Ψ矫婢C合評價患者的腰椎功能。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)。說明調督理筋針法聯(lián)合撳針治療LDH能有效降低患者疼痛程度，改善腰部功能。

研究表明，細胞因子引起的神經根炎性反應是導致LDH疼痛的重要原因，而白細胞介素和腫瘤壞死因子是導致椎間盤退變的重要炎癥介質。細胞因子IL-17是T淋巴細胞誘導炎性反應的早期啟動因子，通過促進前炎癥細胞因子的釋放以放大炎癥效應。IL-17可釋放由絲裂酶原活化蛋白激酶(MAPK)/細胞外調節(jié)蛋白激酶(ERK)介導的細胞因子IL-6，可與其他細胞因子TNF-α等相互作用，產生協(xié)同作用，加重炎性反應[23]。IL-6作為重要的炎癥介質，參與椎間盤退變的過程，通過降低椎間盤基質降解酶的活性，削弱了纖維環(huán)的保護作用，導致髓核向外突出[24]。 TNF-α是引起腰髓核變性的主要細胞因子，通過直接作用于神經和血管組織，導致神經根損傷。同時研究還發(fā)現(xiàn)，TNF-α含量增加還可以抑制成骨細胞的形成，促進破骨細胞的增殖和分化，從而加快骨質破壞，間接導致椎間盤退變[25]。本研究結果顯示，2組治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均降低(P<0.05) ，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)?？梢娬{督理筋針法聯(lián)合撳針治療LDH，可調節(jié)血清IL-6、IL-17、TNF-α水平，抑制機體內炎性反應，以發(fā)揮止痛效果。

綜上所述，調督理筋針法聯(lián)合撳針治療LDH療效確切，可使炎癥介質代謝加快，有效緩解患者疼痛，改善腰部功能。然而，本研究所納入的樣本量較少，觀察時間相對較短，沒有進行辨證分型和后續(xù)研究。今后要擴大樣本規(guī)模，延長觀察時間，開展相關證型研究和長期療效觀察，為該方法的臨床應用提供客觀依據(jù)。