石江勇 江 松

原發(fā)性高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，能夠?qū)π摹⒛X、腎等器官造成損傷。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與原發(fā)性高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后關(guān)系密切，并且隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，IR程度越來越重［1］。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)指出胰腺脂肪浸潤與IR關(guān)系密切，胰腺脂肪浸潤可能是代謝綜合征的一種重要表現(xiàn)形式［2］。在肥胖狀態(tài)下，甘油三酯和游離脂肪酸水平超過脂肪組織的代謝能力，導(dǎo)致它們?cè)谄渌侵窘M織中過度積累，進(jìn)而導(dǎo)致代謝異常，因?yàn)橹|(zhì)堆積增加會(huì)抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，從而降低器官的胰島素敏感性。IR是原發(fā)性高血壓和胰腺脂肪浸潤的共同發(fā)病機(jī)制。但是胰腺脂肪浸潤與原發(fā)性高血壓的關(guān)系尚不清楚。MRI是目前評(píng)估脂肪含量的最佳技術(shù)，可以對(duì)內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪、胰腺脂肪、肝臟脂肪等進(jìn)行精確評(píng)估［3］。本研究旨在探討是否可以將通過MRI評(píng)估的高血壓患者脂肪含量的測(cè)量用作生物標(biāo)志物，從而能夠及早發(fā)現(xiàn)可逆的高血壓變化以及對(duì)其進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)。

方 法

1.研究對(duì)象

收集2018年10月至2019年10月因上腹部不適在我院行上腹MR檢查并患有原發(fā)性高血壓的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①行上腹部MRI檢查的住院患者；②臨床確診為原發(fā)性高血壓者；③臨床資料完整，包括身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史、藥物史、胰腺疾病等一般資料，空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期飲酒史；②胰腺病變；③檢查序列無IDEAL-IQ序列；④圖像質(zhì)量不佳。與此同時(shí)，收集同時(shí)期健康志愿者者作為對(duì)照。入組標(biāo)準(zhǔn)：①行上腹部MRI檢查的住院患者；②臨床資料完整，包括身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史、藥物史、胰腺疾病等一般資料，空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期飲酒史；②高血壓病史；③胰腺病變；④檢查序列無IDEALIQ序列；⑤圖像質(zhì)量不佳。

根據(jù)《中國老年高血壓管理指南2019》對(duì)本研究高血壓診斷、分級(jí)進(jìn)行定義［4］。高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和/或舒張壓≥90 mmHg。高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg；Ⅱ級(jí)，收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；Ⅲ級(jí)，收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。同時(shí)，根據(jù)患者入院信息系統(tǒng)記錄患者高血壓病程。

最終42例原發(fā)性高血壓患者納入高血壓組：男22例，女20例，年齡49～83歲，平均（64±7）歲，體重指數(shù) （BMI）16.38～33.15 kg/m2，平均 （23.78±3.48）kg/m2；48名健康志愿者納入對(duì)照組：男23例，女25例，年齡43～80歲，平均年齡（61±9）歲，BMI 18.16～30.48 kg/m2，平均 （23.65±2.81）kg/m2。

2.儀器與方法

采用GE公司生產(chǎn)的1.5 T磁共振掃描儀（GE 1.5 T Signa HDXT；Milwaukee，United States），患者禁食水4～6 h，掃描前訓(xùn)練呼氣末屏氣，超過20 s。所有受檢者行仰臥位，采用磁共振精準(zhǔn)水脂分離和定量的IDEAL-IQ序列以及MRI常規(guī)軸位T1加權(quán)成像（WI）、T2WI及彌散加權(quán)成像（DWI）序列掃描，參數(shù)如下。IDEAL-IQ序列：重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）=13.4 ms/4.8 ms，層厚10 mm，帶寬125 kHz，視野（FOV）36 cm×36 cm，矩陣256×160，翻轉(zhuǎn)角5°，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=1，掃描時(shí)間24 s，屏氣掃描。T1WI序列：TR/TE=210 ms/2.4 ms；T2WI：TR/TE=8 571 ms/100 ms；DWI采用單次激發(fā)自旋平面回波序列，TR/TE=7 500 ms/58 ms，NEX=4，b值為0、600 s/mm2，F(xiàn)OV=42 cm×42 cm。應(yīng)用IDEAL Research軟件進(jìn)行圖像自動(dòng)重建，獲得脂肪分?jǐn)?shù)、R2*弛豫率、水相、脂相共4幅圖像。將脂肪分?jǐn)?shù)圖像傳至GEAW4.6工作站。

3.圖像分析

在脂肪分?jǐn)?shù)圖像上分別于胰腺鉤突部、頭頸部、體部以及尾部的同一層面放置3個(gè)感興趣區(qū)（ROI）測(cè)量，取3個(gè)ROI均值為該部位胰腺脂肪分?jǐn)?shù)值，再由各部位的脂肪分?jǐn)?shù)值取均值得到全胰腺的平均脂肪定量。ROI面積約為50 mm2，放置時(shí)盡可能避開胰腺內(nèi)的血管以及胰管。由2名觀察者（診斷經(jīng)驗(yàn)分別為3年和5年）采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)量（圖1）。

圖1 IDEAL-IQ脂肪含量測(cè)量

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Spearman檢驗(yàn)分析2位觀察者所測(cè)數(shù)據(jù)的一致性，r值大于0.7表明一致性良好，若一致性良好則取2位觀察者測(cè)量結(jié)果平均值進(jìn)行后續(xù)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析2組間年齡、BMI的差異，卡方檢驗(yàn)分析2組間性別的差異。應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2組全胰腺脂肪平均含量，并以Spearman檢驗(yàn)分析全胰腺脂肪平均含量與高血壓病程、分級(jí)間相關(guān)性，0≤｜r｜＜0.3為無相關(guān)性或相關(guān)性差，0.3≤｜r｜＜0.4為相關(guān)性弱，0.4≤｜r｜＜0.7為相關(guān)性中等，｜r｜≥0.7為相關(guān)性強(qiáng)。采用logistic回歸方法進(jìn)一步分析胰腺脂肪與高血壓的關(guān)系。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.年齡、性別、BMI的組間差異性比較

高血壓年齡、性別、BMI與對(duì)照組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），表明2組間具有可比性。

表1 高血壓組與對(duì)照組間年齡、性別、BMI的差異性比較

2.不同觀察者所測(cè)得數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)

2名觀察者所測(cè)得數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)結(jié)果（表2）顯示，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）值均大于0.75，表明所測(cè)得的數(shù)據(jù)一致性良好，故取2位觀察者測(cè)量結(jié)果平均值進(jìn)行后續(xù)分析。

表2 2名觀察者所測(cè)得數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

3.高血壓組與對(duì)照組間全胰腺脂肪平均含量的差異性比較

高血壓組全胰腺脂肪平均含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 2組間全胰腺脂肪平均含量的差異性比較

4.logistic回歸分析結(jié)果

在logistic回歸分析中，將女性賦值為0，男性賦值為1，其余自變量均以連續(xù)性變量賦值。校正了年齡、性別、BMI及生化指標(biāo)等因素后，胰腺脂肪（OR=0.167，95%CI 0.072～0.391，P＜0.001） 是高血壓的危險(xiǎn)因素，隨著胰腺脂肪含量的增加，高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.全胰腺脂肪平均含量與高血壓病程及分級(jí)的相關(guān)性分析

本組42例原發(fā)性高血壓患者，其全胰腺平均脂肪含量與高血壓病程呈中等相關(guān)性（r=0.571，P＜0.001），與高血壓分級(jí)無相關(guān)性（r=0.205，P=0.194）。

討 論

胰腺脂肪浸潤是指胰腺腺泡或胰島細(xì)胞中三酰甘油沉積過多或胰腺實(shí)質(zhì)被脂肪組織所代替。其最早是在1933年由Oligvie提出，他的研究發(fā)現(xiàn)肥胖者的胰腺脂肪含量相比瘦者更高（17%vs 9%）［5］。在此研究之后，Olsen［6］于1978年通過對(duì)394例尸檢結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)胰腺脂肪含量隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。近年來，越來越多的研究證實(shí)胰腺脂肪浸潤與年齡、高BMI、IR、代謝綜合征以及肝臟脂肪含量密切相關(guān)［7］。而胰腺脂肪浸潤的后果也越來越受到人們的關(guān)注，相關(guān)文獻(xiàn)表明胰腺脂肪浸潤存在IR現(xiàn)象，可以導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生［8］，而且可以導(dǎo)致胰腺炎的預(yù)后不良、胰腺癌以及術(shù)后胰瘺的發(fā)生，并且伴有胰腺脂肪浸潤的胰腺癌患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存率更低［3，9］。

MRI被認(rèn)為是評(píng)估胰腺脂肪定量的最佳方法，目前主要包括化學(xué)位移成像（CSI）、磁共振波譜（MRS）以及Dixon方法［10］等技術(shù)。本研究使用的IDEAL-IQ序列是基于IDEAL技術(shù)的三點(diǎn)Dixon法非對(duì)稱回波技術(shù)，其校正了諸多干擾脂肪量化的混合因素，如T2*衰減、脂肪的多譜峰分布等，最終生成了精確的定量圖像脂肪比和R2*映射圖，可精確估算脂肪分?jǐn)?shù)值［11］。相比于CSI技術(shù)檢測(cè)準(zhǔn)確度的不確定性［12］，以及MRS技術(shù)的復(fù)雜性［13］，IDEAL-IQ技術(shù)能自動(dòng)獲得相應(yīng)的脂肪含量，無須進(jìn)一步的軟件后處理和公式計(jì)算，具有方便快捷、結(jié)果可靠、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)［14］。本研究中2名放射科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)得的胰腺脂肪分?jǐn)?shù)值具有顯著相關(guān)性（ICC值均大于0.75），進(jìn)一步證明了IDEAL-IQ技術(shù)對(duì)于評(píng)估胰腺脂肪含量的可重復(fù)性。

相關(guān)研究表明，高血壓患者往往存在IR，IR是指胰島素作用的靶器官敏感性降低，導(dǎo)致體內(nèi)的高胰島素水平［1］。在高胰島素水平下，胰島素通過類胰島素1號(hào)增長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白4和5的不同表達(dá)和生物學(xué)活性作用而發(fā)揮促增殖作用，促進(jìn)血管平滑肌合成膠原并遷移［15］。這使得血管管壁增厚，管腔狹窄，最終導(dǎo)致高血壓、冠心病等心腦血管疾病。近年來，相關(guān)研究顯示IR是多種代謝性疾病（高血壓、高血脂、糖尿病等）的共同病理生理基礎(chǔ)，在此狀態(tài)下，胰島素對(duì)脂肪的調(diào)節(jié)作用減弱，導(dǎo)致胰腺脂肪浸潤。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓組的全胰腺平均脂肪含量明顯高于對(duì)照組，該結(jié)果與之前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［16］。本研究中42例原發(fā)性高血壓患者的全胰腺平均脂肪含量與高血壓病程呈中等相關(guān)性，其原因可能是隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，IR越來越嚴(yán)重［1］，胰島素對(duì)脂肪的調(diào)節(jié)作用越來越弱。

本研究的局限性：①單中心研究，樣本量相對(duì)較少；②原發(fā)性高血壓與胰腺脂肪浸潤的因果關(guān)系還需要進(jìn)一步的隊(duì)列研究證實(shí)。

總之，原發(fā)性高血壓患者的全胰腺平均脂肪含量明顯增高，并且全胰腺平均脂肪含量與高血壓病程相關(guān)。無創(chuàng)性IDEAL-IQ序列在未來定量評(píng)估器官脂肪沉積方面具有重要臨床價(jià)值，可為臨床上與胰腺脂肪浸潤相關(guān)疾病的早期預(yù)防、診斷、療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后評(píng)估等提供幫助，具有良好的臨床應(yīng)用前景。