趙子路，唐少珊，彭珊珊，陳鵬，蘇夢雪，徐碧瑩

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）居癌癥死亡原因第二位，肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、飲酒等是最常見的危險因素［1］。小肝癌出現(xiàn)于肝癌早期，術中死亡率低，切除率高，5年生存率較高，因此，早期診斷對于改善患者的預后尤為重要［2］。超聲造影技術通過實時觀察肝組織的血流灌注，大大提高了HCC檢出的準確性和敏感性，已成為診斷HCC的主要方式之一。超聲造影肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）對肝內(nèi)病灶的危險性進行分級，進一步提高了影像描述的準確性及報告書寫的標準性。本研究利用超聲造影LI-RADS分類標準對≤3 cm的肝內(nèi)病灶進行分級，并結(jié)合病理結(jié)果分析其診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2019年12月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科行肝臟超聲造影檢查的肝臟局灶性病變病例120例。其中，男89例，女31例，年齡27～78歲，平均（56.4±9.7）歲。共129個病灶，所有病灶直徑均≤3 cm，平均（2.2±0.5）cm。納入標準：二維超聲中可顯示明確的實性結(jié)節(jié)，且直徑≤3 cm；超聲造影資料完整；經(jīng)病理組織學檢查確診；具有HCC高危因素，包括肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、曾有HCC病史。排除標準：病灶＞3 cm；超聲造影顯示欠清晰；靜脈內(nèi)存在癌栓；手術或消融后在原位置出現(xiàn)復發(fā)病灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器及造影劑：采用TOSHIBA Aplio 500（日本東芝公司）和Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國SuperSonic Imagine公司）。使用寬頻凸陣探頭，中心頻率3.5 MHz，具有低機械指數(shù)實時雙幅諧波造影技術。造影劑選用SonoVue（意大利 Bracco 公司）。

1.2.2 超聲造影方法：注入5 mL生理鹽水至造影劑，使其溶解混勻。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，對全肝進行系統(tǒng)掃查，重點掃察了解病灶數(shù)量、位置、回聲、邊界、血流等情況，選擇需要造影觀察的病灶。切換造影模式，肘靜脈快速推注造影劑1.2 mL，然后迅速注入5 mL生理鹽水沖洗，同步計時進行實時觀察，儲存數(shù)字圖像。如需要再次觀察，等待造影劑清除后重復上述步驟。通過回放儲存圖像，確定動脈相、門脈相和延遲相的增強情況。所有病灶均由有10年以上肝臟超聲造影經(jīng)驗的同一主任醫(yī)師做出診斷。

1.2.3 超聲造影LI-RADS分類：參考 2016 版 LIRADS 超聲造影分類標準［3］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，以病理組織學診斷為金標準，計算超聲造影LI-RADS分類標準診斷 HCC的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。組間率的比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影LI-RADS分類結(jié)果與病理結(jié)果對照（表1）

表1 超聲造影LI-RADS分類與病理結(jié)果對比Tab.1 Comparison of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS classification and pathological results

本組129例病灶中，術后病理結(jié)果顯示HCC 112例，非HCC惡性腫瘤9例，良性病灶8例。根據(jù)超聲造影LI-RADS分類標準，LR-3類病灶6例（4.6%），其中，高分化HCC 1例，肝細胞肝局灶結(jié)節(jié)性增生1例，結(jié)節(jié)性肝硬化2例，肝細胞非典型增生1例，纖維化伴脂肪變性1例；LR-4類病灶17例（13.2%），其中，HCC 15例，肝細胞局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，肝結(jié)節(jié)狀增生1例；LR-5類73例（56.5%），其中，HCC 72例，肝內(nèi)膽管細胞癌1例。LR-M（LR-malignant）類病灶共33例（25.6%），HCC 24例，肝膽管細胞癌3例，轉(zhuǎn)移癌5例，炎性假瘤1例，見圖1～3。

圖1 LR-3類病灶超聲造影與二維圖像Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-3 lesions

2.2 LR-5類與LR-5+LR-4類對HCC的診斷效能比較

將LR-5類診斷為HCC，LR-4、LR-3、LR-M診 斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度為64.3%，特異度為94.1%。如果將LR-5 +LR-4類診斷為HCC，LR-3與LR-M診斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度從64.3%提高到77.7%，與以LR-5為陽性相比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027），特異度為82.4%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.601）。

2.3 早期廓清時超聲造影LI-RADS分類與病理結(jié)果比較

圖2 LR-5類病灶超聲造影與二維圖像Fig.2 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-5 lesions

圖3 LR-M類病灶超聲造影與二維圖像Fig.3 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-M lesions

LR-M類中，HCC共24例（72.7%），以中低分化為主，平均廓清時間為（42.5±7.4）s，廓清時間的中位數(shù)為40.5 s。如果將超聲造影LI-RADS分類中LR-M類診斷標準的早期廓清時間從1 min變?yōu)?0 s，則有16例HCC歸類為LR-5類，見表2。重新歸類后，如用LR-5與LR-4類聯(lián)合診斷HCC，其靈敏度由原來的77.7%提高至92.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003），特異度由82.4%降至64.7%，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.438）。

表2 早期廓清時間1 min與40 s時超聲造影LI-RADS分類與病理結(jié)果對比Tab.2 Comparison of LI -RADS classification and pathological results in early clearance time of 1 min and 40 s

2.4 超聲造影LI-RADS分類與HCC分化程度的關系

LR-3類病灶中，1例HCC為高分化HCC；LR-4類15例HCC中，以高、中分化為主，分別為7例、8例；LR-5類72例HCC中，高、中、低分化分別為34例、32例和6例；LR-M類24例HCC中，高、中、低分化分別為5例、15例和3例，另有1例肉瘤亞型HCC。LR-5類與LR-M類HCC病例中，LR-5類高分化HCC比例高于LR-M類，而LR-5類中低分化比例低于LR-M類，二者間存在統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05），見表3。

表3 超聲造影LI-ADS分類與HCC分化程度的關系 ［n（%）］Tab.3 The relationship between LI-RADS classification of contrast-enhanced ultrasound and the degree of differentiation of HCC ［n（%）］

3 討論

HCC居全球癌癥第五位，也是高居第二位的癌癥死亡原因。肝硬化轉(zhuǎn)化為HCC的患者中，80%是從再生結(jié)節(jié)發(fā)展到發(fā)育異常結(jié)節(jié)，最后發(fā)展至HCC。早期發(fā)現(xiàn)潛在的惡性腫瘤可以為患者提供更多的治療選擇，從而降低治療后腫瘤復發(fā)率，提高長期生存率［4］。為了更好地描述肝癌高?；颊叩母闻K局灶性病變，美國肝病協(xié)會發(fā)布了超聲造影LI-RADS分級標準，根據(jù)病灶大小、增強和廓清的時間與方式對危險程度進行分層，提供了一致的術語詞典和分類算法，可減少圖像解釋的差異性和錯誤，增強超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)生的溝通，并保證了報告質(zhì)量［5］。

超聲造影LI-RADS系統(tǒng)中，LR-5類病灶為影像學特征可以明確診斷為HCC的實性結(jié)節(jié)。本研究中，LR-5類病灶診斷HCC的陽性預測值為98.6%，與ZHOU等［6］的研究結(jié)果基本一致，即LR-5類病灶診斷HCC有很高的特異度，這在很大程度上避免了將其他惡性腫瘤誤診為HCC的風險。LR-4類診斷為HCC的概率較大，但不能完全確診為HCC。本研究中，LR-4類HCC所占比例為88.2%，與文獻［7］報道相符。如果用LR-4類與LR-5類聯(lián)合診斷HCC，靈敏度明顯提高，與其他研究［8-9］結(jié)果相近。LR-3類被認為是中度可疑的病灶，本研究中，6例LR-3類中，1例為高分化HCC，該病例動脈相呈高增強，門脈相及延遲相呈等增強，對于此類病灶應高度重視。文獻［7］報道中LR-3類HCC的診斷率與本研究相近，但多數(shù)LR-3類的患者以消融治療或密切觀察為主，較少有手術病理，導致病例數(shù)較少，可能存在偏倚。

LR-M類包含了那些可能或肯定的惡性但非HCC的特異性病變，通過該類別可區(qū)別HCC與肝內(nèi)膽管細胞癌等肝臟惡性腫瘤，從而進一步提高超聲造影LI-RADS分級標準診斷HCC的特異度［10］。但有文獻［6］報道，LR-M類在排除HCC方面的診斷價值不高，存在假陰性的可能。在本組33例LR-M類的病灶中，HCC共24例，占72.7%。本研究還發(fā)現(xiàn)，如將診斷LR-M類的早期廓清時間由1 min提前至40 s，則有16例HCC將被歸類為LR-5類，由此提高了LR-M類診斷的特異度，可使LR-4類與LR-5類聯(lián)合診斷HCC的靈敏度從77.7%提高至92.0%。LI等［10］將早期廓清的開始時間從60 s調(diào)整至45 s，HCC誤診為肝內(nèi)膽管細胞癌的比例降低，因此，早期廓清在HCC與肝內(nèi)膽管細胞癌的鑒別診斷中有著重要的價值。在HCC的分化程度上，本研究發(fā)現(xiàn)LR-5類中高分化HCC病例比例高于LR-M類，而中低分化程度病例數(shù)比例明顯低于LR-M類，而HUANG等［11］的研究中LR-M類未發(fā)現(xiàn)高分化HCC。LR-M類與LR-5類分化程度的不同與廓清時間有關，WANG等［12］發(fā)現(xiàn)廓清時間隨著組織學分化程度的加重而變短，相較于中低分化HCC，高分化HCC表現(xiàn)為更晚的廓清或不廓清，而低分化HCC出現(xiàn)了更早的廓清，HCC病灶的廓清以及不同程度的廓清可能是由于隨著HCC組織學分級的進展，門脈血供逐漸減少所致。

本研究存在以下局限性：本研究以病理診斷為金標準，LR-3類的病例較少，LR-2類病灶未納入本研究，因此不可避免地導致選擇偏倚；各組病例數(shù)量差異較大，以LR-5類為主；未收集CEUS LR-5V類病例，該類在預測HCC中的作用還需要在未來加以證實。

綜上所述，應用超聲造影LI-RADS分類對小肝癌有較高的診斷價值，LR-5類對HCC的診斷具有很高的準確性，將LR-4類與實驗室檢查相結(jié)合可能進一步提高對HCC的診斷效能。LR-M類中低分化HCC比例較高，需要進一步增加病例來增強診斷非HCC惡性腫瘤的準確性。同時，早期廓清對HCC與非HCC惡性腫瘤的鑒別診斷價值還需進一步擴大樣本量加以證實。