曲靚靚，王莉，楊薇

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.骨科；2.婦科，遼寧 錦州 121001）

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，并使其末端位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)［1］。PICC為腫瘤患者提供了一條既安全又方便的靜脈通路［2］，不僅可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，還可減輕化療藥物的刺激和外滲，減輕對血管內(nèi)膜的損傷［3］。PICC因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用。但臨床上仍有并發(fā)癥發(fā)生，靜脈血栓是 PICC后最嚴重的并發(fā)癥，可誘發(fā)肺栓塞，嚴重時危及生命［4］，給患者及其家庭帶來了生理、心理和經(jīng)濟負擔(dān)，給醫(yī)護人員造成了工作壓力。因此，對PICC相關(guān)靜脈血栓進行研究尤為重要。本研究通過檢測血清中血小板源性生長因子（plateletderived growth factor，PDGF）水平，探討其在預(yù)測PICC后血栓形成中的價值，為臨床預(yù)防血栓形成提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年10月至2019年9月間于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PICC且符合納入標(biāo)準的526例惡性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準：（1）明確診斷為惡性腫瘤；（2）由我院靜脈治療中心?？迫藛T置管（批號一致），在我院接受治療并在靜脈治療中心進行導(dǎo)管維護；（3）年齡18～80歲，性別不限；（4）耐受超聲檢查。排除標(biāo)準：（1）非首次使用導(dǎo)管的患者；（2）肝臟疾病和其他疾病導(dǎo)致凝血機制異常的患者；（3）有血栓病史的患者；（4）短期內(nèi)有抗凝藥物使用史；（5）經(jīng)研究者解釋后不愿參加本研究者。526例研究對象的年齡為35～80歲，平均（63.97±9.34）歲。

1.2 方法

在置管前1 d檢測凝血指標(biāo)，包括血小板、凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血酶原時間、纖維蛋白原、PDGF和D-二聚體。PICC后10～15 d內(nèi)，每天行彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)超聲診斷結(jié)果分為血栓組和無血栓組，采集2組患者的血液標(biāo)本進行上述指標(biāo)的檢測。清晨空腹取肘正中靜脈血2 mL，分離血清；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定光密度值，根據(jù)光密度值計算血清中PDGF含量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用表示，2組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較

根據(jù)PICC后10～15 d內(nèi)是否發(fā)生血栓，將526例惡性腫瘤患者分為血栓組（n=48）和無血栓組（n=478）。2組患者比較，在年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期、是否化療等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者PICC前凝血指標(biāo)比較

2組患者比較，PICC前凝血指標(biāo)（包括血小板、凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血酶原時間、纖維蛋白原和D-二聚體）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 2組患者PICC前凝血指標(biāo)的比較

2.3 2組患者PICC前后PDGF含量的比較

PICC前，血栓組和無血栓組患者血清中PDGF含量分別為（35.48±5.09）和（35.66±5.10）ng/L，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）；PICC后，血栓組和無血栓組患者血清中PDGF含量分別為（53.79±5.12）和（37.14±4.48）ng/L，血栓組明顯高于無血栓組（P＜0.01）。血栓組PICC后血清中PDGF含量明顯高于PICC前（P＜ 0.01）；無血栓組PICC前后血清中PDGF含量無明顯改變（P＞ 0.05）。

3 討論

PICC是腫瘤患者化療或營養(yǎng)支持的重要途徑，可避免反復(fù)穿刺和化療藥物的刺激，提高患者舒適度，減少痛苦。但是，使用PICC時可能會形成靜脈血栓，靜脈血栓的形成不僅會導(dǎo)致置管失敗，影響患者的治療效果，還會增加患者的住院時間和治療費用。所以，臨床工作中要把預(yù)防PICC后靜脈血栓的形成放在第一位，積極尋找影響血栓形成的原因。PICC作為一種異物可使留置導(dǎo)管的血管發(fā)生反應(yīng)性痙攣，引起凝血功能障礙，導(dǎo)致靜脈血栓形成的危險增加［6］，且腫瘤組織產(chǎn)生的促凝物質(zhì)也促進血栓形成［7-8］。

目前，大家一致認為惡性腫瘤患者PICC后靜脈血栓形成的主要因素包括：（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈壁受損或炎癥；（3）血液淤滯［9］。從宏觀上看，腫瘤患者血栓的形成與患者是否吸煙、置管時間、導(dǎo)管的位置和直徑等因素有關(guān)；從分子水平來看，靜脈血栓的形成主要是PDGF相互作用的結(jié)果。主要是因為PDGF對細胞增殖和新生血管產(chǎn)生具有一定的促進作用［10］，容易導(dǎo)致血細胞凝集和血管狹窄。PDGF是一種重要的促細胞分裂劑和趨化劑，當(dāng)組織損傷時，可由血小板釋放和血管平滑肌細胞“自分泌”產(chǎn)生［11-12］。PICC對血管內(nèi)皮的直接損傷和導(dǎo)管局部血流的改變，更易發(fā)生凝血和纖溶的變化，嚴重時導(dǎo)致血栓的形成［1］。而凝血和纖溶的變化主要表現(xiàn)在PDGF含量的變化上，PDGF含量增高可作為血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血栓患者PICC后血清中PDGF含量明顯高于無血栓患者，且明顯高于PICC前。血栓患者的PDGF含量高于無血栓患者，提示當(dāng)PICC后發(fā)生血栓時，體內(nèi)PDGF含量高于未發(fā)生血栓時，其增高可能與血栓形成有關(guān)，為提前預(yù)防血栓形成提供了理論依據(jù)。臨床上可以考慮在PICC后定期檢測血清中PDGF含量，當(dāng)PDGF含量增高時及時采取相應(yīng)措施來降低血液的高凝狀態(tài)，從而提前預(yù)防血栓形成。臨床工作中，PICC后血栓的預(yù)防重于治療。可以通過及早發(fā)現(xiàn)隱匿癥狀、隨時檢測血清PDGF含量、肢體運動、藥物預(yù)防等措施來預(yù)防深靜脈血栓［13］。

綜上所述，通過檢測PICC后血清中PDGF含量的變化來提前預(yù)測血栓的發(fā)生，并采取預(yù)防措施，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。由于本研究樣本量較少且缺乏明顯干預(yù)措施，下一步將通過精細化護理等以減少術(shù)后血栓的發(fā)生，為系統(tǒng)化的預(yù)防、治療提供依據(jù)。