馮冬東，韓思源，劉葉，景麗偉

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽(yáng) 110001；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100872）

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，患病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，因此患者對(duì)術(shù)后乳房外觀的美觀要求不斷提高［1-2］。乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)［3］指出乳房重建手術(shù)可以在乳房切除術(shù)同時(shí)或之后進(jìn)行，對(duì)腫瘤治療效果無影響，且通過美容方法改善了患者的生活質(zhì)量。Ti-Loop補(bǔ)片具有良好安全性，已廣泛應(yīng)用于乳房再造手術(shù)。研究［4］顯示，利用補(bǔ)片可以完全覆蓋硅凝膠假體，減少了自體組織損傷，同時(shí)也縮短了手術(shù)耗時(shí)。但研究［5］也顯示補(bǔ)片并發(fā)癥的發(fā)生率較單純假體植入增加，進(jìn)而給護(hù)理工作提出了更高的要求。PDCA循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專家Walter A.SHEWHART首次提出，廣泛用于企業(yè)管理并取得了良好的效果，近年來被逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域［5］。PDCA循環(huán)是把護(hù)理質(zhì)量管理分成計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理4個(gè)階段，目的是提高臨床護(hù)理質(zhì)量和效率［6］。

本研究以2020年3月至2020年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科應(yīng)用PDCA循環(huán)護(hù)理的Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術(shù)圍術(shù)期患者為研究對(duì)象，并與采用常規(guī)護(hù)理方法的患者進(jìn)行比較，探討PDCA循環(huán)管理對(duì)Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術(shù)圍術(shù)期患者的護(hù)理效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年5月至2020年2月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科19例采用Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術(shù)患者作為對(duì)照組（圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理），選取2020年3月至2020年10月采用相同術(shù)式25例患者作為研究組（圍術(shù)期采用PDCA循環(huán)管理）。2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，2組患者年齡、乳腺癌分期、手術(shù)時(shí)間等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般臨床指標(biāo)比較

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)護(hù)理模式管理，術(shù)前進(jìn)行健康宣教，給予術(shù)前腸道、皮膚準(zhǔn)備等，術(shù)后觀察患者生命體征及病情，常規(guī)引流管護(hù)理并對(duì)癥處置，出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.2.2 研究組：采用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。

1.2.2.1 制定計(jì)劃 總結(jié)開展Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術(shù)以來的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不足之處包括：（1）護(hù)理人員對(duì)乳房重建患者認(rèn)知行為干預(yù)不足；（2）部分人員對(duì)于術(shù)后皮瓣護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)感染發(fā)生的警惕性不高以及發(fā)生感染、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施知識(shí)儲(chǔ)備不足；（3）病房環(huán)境無菌管理缺乏必要的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；（4）對(duì)患者術(shù)后不適癥狀的心理疏導(dǎo)不足，對(duì)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)指導(dǎo)不足。整改計(jì)劃包括：（1）護(hù)理人員系統(tǒng)培訓(xùn)，知曉乳房重建手術(shù)患者圍術(shù)期心理干預(yù)重點(diǎn)；（2）制定和完善無菌管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，形成無菌操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序并嚴(yán)格執(zhí)行；（3）設(shè)立有針對(duì)性地巡視檢查制度，發(fā)現(xiàn)患者異常體征后及時(shí)處理；（4）制定并發(fā)癥應(yīng)急管理預(yù)案，對(duì)已發(fā)生并發(fā)癥患者予以強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，制定規(guī)范化術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2.2 執(zhí)行計(jì)劃 根據(jù)制定的管理計(jì)劃組織護(hù)士參加專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化患者術(shù)前心理疏導(dǎo)。術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，嚴(yán)格執(zhí)行巡視檢查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理院內(nèi)感染、皮瓣壞死、血腫形成等并發(fā)癥。幫助患者積極參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃。

1.2.2.3 檢查管理 設(shè)置三級(jí)管理制度，護(hù)士長(zhǎng)、培訓(xùn)教師、責(zé)任護(hù)士依據(jù)規(guī)章分層檢查。每天檢查護(hù)理人員是否按照計(jì)劃開展護(hù)理工作，每周評(píng)定護(hù)理人員工作成果，并隨時(shí)了解患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意程度及護(hù)理需求。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，幫助并督促護(hù)理人員形成良好的職業(yè)習(xí)慣。

1.2.2.4 總結(jié)（處理）每月定期召開會(huì)議，對(duì)存在問題展開討論，總結(jié)護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的原因，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為管理制度進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)后感染、皮瓣壞死、嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（假體、補(bǔ)片取出）發(fā)生情況。于出院后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用自制的護(hù)理滿意度問卷對(duì)患者圍術(shù)期護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括護(hù)理?？萍夹g(shù)、診療態(tài)度、心理支持、康復(fù)教育、不足與推薦5個(gè)方面，滿分為100分?！?0分，非常滿意；≥60分，滿意；＜60分，不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。對(duì)照組1例患者皮瓣壞死且補(bǔ)片外露，保守治療無效后行補(bǔ)片取出術(shù)；1例因乳頭壞死行局部清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)。護(hù)理滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組、對(duì)照組護(hù)理滿意度評(píng)分分別為95.22±3.21、88.03±5.82，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 2組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

乳房重建手術(shù)用于改善乳腺癌根治手術(shù)后的乳房缺損畸形，植入物乳房重建在乳房重建手術(shù)中占有較高比例。Ti-Loop補(bǔ)片經(jīng)過多年臨床應(yīng)用被證實(shí)具有安全可靠的生物學(xué)穩(wěn)定性，能夠用于解決乳房體積較大患者胸大肌覆蓋不足的問題［7］。欲行乳房重建患者常面對(duì)腫瘤安全性、手術(shù)安全性、美學(xué)效果等問題。補(bǔ)片與假體都屬于組織異物，與組織整合時(shí)間較長(zhǎng)［8］，患者術(shù)后發(fā)生感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致假體或補(bǔ)片取出造成乳房再造手術(shù)失敗的嚴(yán)重后果。乳房重建患者術(shù)后康復(fù)更需要全面、長(zhǎng)期、具體的指導(dǎo)。因此對(duì)Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合假體乳房再造手術(shù)患者的護(hù)理管理工作提出了更高的要求。

PDCA循環(huán)管理是總結(jié)歸納現(xiàn)有的問題與不足，進(jìn)而制定改進(jìn)規(guī)章制度，明確管理責(zé)任主體并專人負(fù)責(zé)監(jiān)督制度實(shí)施；同時(shí)定期總結(jié)工作進(jìn)展情況，對(duì)新發(fā)現(xiàn)問題作出時(shí)效性改進(jìn)并進(jìn)入新一輪的PDCA循環(huán)。以往多項(xiàng)研究［9-12］證實(shí)PDCA循環(huán)管理可以減少手術(shù)后患者感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，規(guī)避相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生命質(zhì)量及護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術(shù)患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減小，護(hù)理滿意度提高（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。

綜上所述，Ti-Loop補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用PDCA循環(huán)護(hù)理效果顯著，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于納入樣本量較少，觀察指標(biāo)不夠全面，需要進(jìn)一步研究論證。