王冬月，李新星，曲鑫，姚強(qiáng)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，沈陽(yáng) 110004）

前臂開放性損傷常常合并主干血管損傷，尤其當(dāng)周圍缺乏健康組織、缺損面積較大、無(wú)法直接閉合創(chuàng)面時(shí)，通過顯微外科手術(shù)才能獲得足夠的組織以覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于這種嚴(yán)重?fù)p傷，一般采取移植血管的方法，二期植皮或皮瓣移植手術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)肢體缺血、肌腱粘連等并發(fā)癥，影響功能。Flow-through股前外側(cè)皮瓣在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)橋接缺損血管，重建肢體血運(yùn)［1］。2016年9月至2019年6月我科利用Flow-through股前外側(cè)皮瓣成功治療了8例前臂大面積軟組織缺損合并尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈缺損患者，臨床效果良好。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組共8例患者，其中男6例，女2例，年齡22～57歲，平均（37.59±6.53）歲。致傷原因：碾挫傷6例，車禍外傷2例。所有患者均合并單側(cè)血管缺損，其中尺動(dòng)脈缺損5例，橈動(dòng)脈缺損3例。3例患者同時(shí)有神經(jīng)損傷，其中2例尺神經(jīng)損傷，1例正中神經(jīng)損傷。前臂組織缺損面積13 cm×9 cm～28 cm×14 cm?；颊呔鶡o(wú)高血壓等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

因所有患者均為單一尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈缺損，患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)尚可，考慮局部肌肉碾挫較重，存在壞死感染風(fēng)險(xiǎn)。一期行清創(chuàng)，尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈斷端絲線結(jié)扎標(biāo)記，行負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋創(chuàng)面，確保創(chuàng)面新鮮無(wú)感染后二期行Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)。

1.2.1 一期處理：受區(qū)一期徹底清創(chuàng)，觀察患肢血運(yùn)，創(chuàng)面行VSD，7 d后行二期手術(shù)。

1.2.2 二期Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植：（1）全身麻醉起效后，拆除VSD裝置，術(shù)中見創(chuàng)面新鮮無(wú)壞死組織后，記錄創(chuàng)面大小及缺損血管長(zhǎng)度。（2）以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線作為軸心線，在連線中點(diǎn)附近應(yīng)用超聲探測(cè)儀確定股前外側(cè)穿支的位置和走行。（3）沿設(shè)計(jì)皮瓣內(nèi)側(cè)切開直至深筋膜下間隙，將皮瓣從深筋膜下掀起，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管的位置。確定合適的穿支血管蒂后，沿皮瓣四周切開，游離，在深筋膜下由近端向遠(yuǎn)端蒂部解剖，暴露穿支血管蒂。皮瓣設(shè)計(jì)的寬度大于創(chuàng)面0.5～1.0 cm，長(zhǎng)度大于創(chuàng)面1.5～2.0 cm。分離過程中，隨時(shí)將深筋膜與皮下組織固定，防止二者分離，將皮瓣在無(wú)張力下轉(zhuǎn)移至受區(qū)。（4）顯微鏡下分別將旋股外側(cè)動(dòng)靜脈和尺動(dòng)靜脈或橈動(dòng)靜脈斷端進(jìn)行吻合，術(shù)中檢查吻合口通暢，無(wú)滲血，常規(guī)放置引流管。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，若不能縫合，則取中厚皮片移植覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后絕對(duì)臥床1周，給予罌粟堿（肌肉注射，4次/d，持續(xù)使用1周）預(yù)防血管痙攣，速碧林（皮下注射，1次/d，持續(xù)1周）抗凝，烤燈保溫，每2～3 d換藥1次。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣術(shù)后愈合和隨訪情況

本組8例患者中，7例患者術(shù)后傷口一期愈合，皮瓣均成活；1例患者發(fā)生血管危象，經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查，見吻合口血栓形成，切開取出栓子并再次吻合血管后，皮瓣成活。移植的皮瓣面積范圍為15 cm×10 cm～30 cm×15 cm。術(shù)后14 d行上肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，提示吻合口通暢。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，皮瓣外形美觀，薄厚適中，顏色與周圍皮膚無(wú)差別，皮瓣供區(qū)未見明顯并發(fā)癥。7例患者前臂和手部功能未受明顯影響，1例患者因尺神經(jīng)損傷，術(shù)后18個(gè)月隨訪出現(xiàn)爪形手畸形。

2.2 典型病例

患者男性，36歲，機(jī)器碾挫傷致左前臂軟組織撕脫傷。術(shù)中探查尺動(dòng)脈斷裂缺損約10 cm，橈動(dòng)脈正常。術(shù)中查看手部遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，一期急診行清創(chuàng)，將尺動(dòng)脈斷端用絲線結(jié)扎標(biāo)記，徹底清除壞死組織后創(chuàng)面置VSD覆蓋。二期術(shù)中見創(chuàng)面新鮮無(wú)感染（圖1A）時(shí)，行Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積設(shè)計(jì)Flow-through股前外側(cè)皮瓣（圖1B），切取皮瓣（圖1C、1D），根據(jù)尺動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度切取旋股外側(cè)降支血管，顯微鏡下吻合血管斷端（圖1E），皮瓣覆蓋創(chuàng)面 。術(shù)后4周隨訪，外形美觀（圖1F）。術(shù)后12個(gè)月隨訪，供區(qū)創(chuàng)面（圖1G）和前臂創(chuàng)面（圖1H）外形較美觀，前臂和手功能恢復(fù)良好。

圖1 典型病例

3 討論

自SOUTAR等［2］于1983年首次提出Flow-through皮瓣的概念以來(lái)，F(xiàn)low-through皮瓣被廣泛應(yīng)用，其與其他皮瓣的不同之處在于其橋接了遠(yuǎn)近端的血管。1984年，F(xiàn)OUEHER等［3］引用橈動(dòng)脈皮瓣即“中國(guó)皮瓣”修復(fù)肢體軟組織合并主干血管缺損。目前Flow-through皮瓣的種類隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步而增多，包括Flow-through股前外側(cè)皮瓣、尺橈動(dòng)脈Flowthrough皮瓣、背闊肌Flow-through皮瓣等。1984年，徐達(dá)傳等［4］最先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣，隨后該皮瓣被廣泛用于肢體軟組織損傷的修復(fù)。在大量的臨床實(shí)踐中，該皮瓣效果良好，相較于其他皮瓣，其可切取面積大，穿支較為恒定，對(duì)供區(qū)影響小，已成為顯微外科重建手術(shù)中較常用的皮瓣［5-8］。

盡管近年來(lái)顯微外科技術(shù)有所進(jìn)步，但術(shù)后血管危象、灌注不足以及回流受限仍然是導(dǎo)致皮瓣移植失敗的最棘手和影響最大的因素。適合皮瓣移植血管的特點(diǎn)是管徑大小合理，血流良好，與創(chuàng)傷區(qū)有足夠的距離，長(zhǎng)度適宜，可實(shí)現(xiàn)無(wú)張力吻合。在某些復(fù)雜的情況下，如廣泛的創(chuàng)傷性損傷、先前存在血管疾病、供體血管長(zhǎng)度可能不足，則需要更長(zhǎng)的血管移植。靜脈移植是目前肢體重建中獲得健康血管較常用的方法，隱靜脈系統(tǒng)或頭靜脈系統(tǒng)最常用于血管移植［9］。然而，使用頭靜脈和隱靜脈的高流量靜脈移植物，由于高灌注導(dǎo)致的急性血栓和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，較長(zhǎng)的靜脈移植會(huì)導(dǎo)致游離皮瓣的失敗率增加［10］。旋股外側(cè)動(dòng)靜脈降支修復(fù)缺損血管的優(yōu)勢(shì)包括血管長(zhǎng)度合適、變異少、切取后不影響供區(qū)供血、切取血管的同時(shí)切取皮瓣等。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，F(xiàn)low-through皮瓣橋接動(dòng)脈的同時(shí)也橋接了伴行經(jīng)靜脈，使手術(shù)成功率更高，臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)動(dòng)靜脈橋接吻合的皮瓣移植成功率較高［11］。對(duì)于前臂或小腿合并一條主干血管損傷時(shí)，一期修復(fù)還是二期修復(fù)存在爭(zhēng)議。筆者主張若首次手術(shù)清創(chuàng)時(shí)患肢血運(yùn)良好，二期進(jìn)行皮瓣移植。二期修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）可以有效避免因清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致的感染；（2）對(duì)于多處創(chuàng)傷的患者，從創(chuàng)傷控制的角度來(lái)講，也推薦二期修復(fù)。雖然前臂單一尺橈動(dòng)脈損傷大多數(shù)情況下不影響患肢血運(yùn)和功能，但橋接血管更利于肢體創(chuàng)面和功能的恢復(fù)［12］。

手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)：（1）創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，消除感染風(fēng)險(xiǎn)，是皮瓣手術(shù)成功的基礎(chǔ)。也正是考慮到降低感染風(fēng)險(xiǎn)，在確保肢體血運(yùn)充足的前提下，選擇二期手術(shù)移植皮瓣。（2）從創(chuàng)傷控制的角度來(lái)講，首先考慮保證患者的生命安全，應(yīng)重視患者全身狀況而不僅局限于創(chuàng)面狀況，皮瓣手術(shù)通常耗時(shí)較長(zhǎng)，需要患者身體狀況達(dá)到一定條件后再行皮瓣移植手術(shù)。（3）充分掌握Flow-through股前外側(cè)皮瓣的解剖。（4）切取皮瓣時(shí)應(yīng)大于創(chuàng)面周緣1 cm，旋股外側(cè)動(dòng)脈長(zhǎng)度應(yīng)大于缺損血管長(zhǎng)度，避免吻合時(shí)血管張力過大。（5）吻合血管時(shí)應(yīng)保證手術(shù)質(zhì)量，不合格的吻合技術(shù)將導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象。（6）良好的術(shù)后管理是手術(shù)成功最后的關(guān)鍵因素。

Flow-through股前外側(cè)皮瓣也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要多吻合一次血管，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致皮瓣移植的失敗率增加。但與其優(yōu)點(diǎn)相比，手術(shù)承受的風(fēng)險(xiǎn)是值得的。

綜上所述，F(xiàn)low-through股前外側(cè)皮瓣二期修復(fù)前臂大面積軟組織缺損，在不犧牲主干血管的前提下能夠重建血管、覆蓋創(chuàng)面，尤其適用于創(chuàng)面污染嚴(yán)重、患者生命體征不平穩(wěn)以及其他不適合一期修復(fù)創(chuàng)面的患者，重建效果滿意，術(shù)后功能良好。