楊東明，甘均才，杜少雄

惠州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 516001

輸尿管上段結(jié)石為泌尿臨床科常見的多發(fā)疾病，當(dāng)前臨床中對于該疾病的治療方法較多，療效和適應(yīng)證各不相同[1]。若病情發(fā)展，出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，輸尿管病變黏膜和結(jié)石密切相連，則會大大增加治療難度[2]。通常情況下體外沖擊波碎石、藥物排石等保守治療方法效果甚微，須采取手術(shù)治療。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，泌尿科的手術(shù)技術(shù)不斷完善，微創(chuàng)的理念深入人心。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）等手術(shù)技術(shù)在泌尿領(lǐng)域廣泛開展開來，使得傳統(tǒng)手術(shù)方法已逐漸被取代[3]。基于此，該文以2019年3月—2020年3月期間收治的68單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者為例，分別采取此兩種方法進行治療，旨在探究兩種方法的效果和區(qū)別，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的68例單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各34例。對照組男25例，女9例；年齡28~68歲，平均年齡（47.9±4.4）歲；平均病程（3.8±1.0）年。觀察組男26例，女8例；年齡29~67歲，平均年齡（46.9±4.3）歲；平均病程（3.6±0.9）年。在一般資料方面，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)過倫理會批準，并取得患者家屬知情同意。

1.2 方法

對照組行RLU術(shù)治療：分別在患者腋中線、腋前線12肋尖和腋后線12肋間取操作孔。放入手術(shù)器械以除去腹膜脂肪組織。在腎下尋找輸尿管，游離到結(jié)石位置，在結(jié)石上部使用分離鉗將輸尿管夾住，避免結(jié)石移動[4]。

觀察組行PCNL術(shù)治療：使患者行膀胱結(jié)石位，將膀胱鏡逆向插進結(jié)石下部。改為腳低頭高位，取第10肋間和12肋下到肩胛間的區(qū)域進行穿刺，穿刺針通過腎后中盞入路，此時將輸尿管逆向插入無菌生理鹽水，以使“人工腎積水”形成實施定位穿刺。穿刺針穿向結(jié)石和其腎盞位置，如有尿液滴出則表明穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘將斑馬導(dǎo)絲引進，經(jīng)針鞘將筋膜、皮膚切開后拔出針鞘。采用筋膜擴張器擴大腎通道[5]。通過鏡體監(jiān)測輸尿管上段結(jié)石、腎盂、腎盞等狀況。重新將導(dǎo)絲置入完畢后退鏡，確保套鞘固定完善，將原有導(dǎo)絲拔出。擊碎結(jié)石后將探桿取出。最后連接引流袋。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者手術(shù)前后血清CRP指標(biāo)水平；記錄兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)情況；統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥情況并進行對比。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清CRP指標(biāo)水平變化對比

兩組患者術(shù)前的血清CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2、24、72 h時間段中觀察組的血清CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清CRP指標(biāo)水平變化對比[(±s)，mg/L]

表1 兩組患者手術(shù)前后血清CRP指標(biāo)水平變化對比[(±s)，mg/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值2.51±0.78 2.47±0.85 0.202 0.840 3.62±1.05 4.38±1.31 2.640 0.010 25.48±5.96 33.42±6.23 5.370＜0.001 14.96±4.89 18.58±5.12 2.981 0.004

2.2 兩組患者手術(shù)情況對比

觀察組患者的出血量少于對照組，手術(shù)時長和住院時間均短于對照組，住院所用花費較對照組少，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血紅蛋白水平對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

組別 出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）血紅蛋白 住院花費（元）下降(g/L)觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值186.1±24.6 206.2±30.4 2.997 0.004 30.8±6.1 45.3±7.2 8.960＜0.001 4.6±0.8 6.9±1.2 9.299＜0.001 1.5±0.3 1.4±0.5 1.000 0.321 20 498±2 015 11 425±1 785 19.653＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及24 h體溫情況對比

觀察組的術(shù)后結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后溫度超過38℃的例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及24 h體溫情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥概率對比

觀察組的并發(fā)癥概率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥概率對比

3 討論

輸尿管結(jié)石上段的疾病較為復(fù)雜，尤其在出現(xiàn)嵌頓性結(jié)石后會引發(fā)不同程度的腎積水，使治療更加棘手[6]。對于此種情況若采取多次體外沖擊波碎石法治療可能會造成腎萎縮。在過去的很長一段時間內(nèi)，臨床診治體外沖擊波的主要手段為開腹手術(shù)，該手術(shù)具有疼痛感強、創(chuàng)傷大的缺點，為患者帶去極大痛苦[7]。

近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的進步，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中已有明確發(fā)展和應(yīng)用，為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者帶來福音。RVL和PCNL近乎取代開腹手術(shù)，但無論哪種手術(shù)均有各自優(yōu)缺點。RLU是腹腔鏡下操作，操作簡便、創(chuàng)口小、對器械需求低以及恢復(fù)快是其主要優(yōu)勢，對于距離腎盂遠端的結(jié)石尤為有效，效果同開腹治療相近[8]。但該法對操作者的技術(shù)和資歷要求較高，醫(yī)師須熟知腹膜、腎周筋膜和輸尿管的解剖走向[9]。如術(shù)中輸尿管顯著擴張，則可能發(fā)生結(jié)石被沖回腎盂狀況，或因腎積水而使輸尿管變形，進而導(dǎo)致手術(shù)直接失敗。在RLU手術(shù)中的操作須謹慎，不可強行進鏡，避免出血輸尿管斯脫等不良后果。

PCNL對于嵌頓性結(jié)石合并輸尿管黏膜息肉、水腫的處理效果尤佳，適合多發(fā)性結(jié)石等繁雜疾病情形[10]。有研究表明，PCNL術(shù)針對低位的輸尿管結(jié)石治療有一定局限性，僅治療L3以上的輸尿管結(jié)石有明顯優(yōu)勢[11]。因嵌頓性輸尿管結(jié)石下方具有炎性息肉，上方輸尿管的擴張顯著，且由于腎臟積水，因而PCNL的通道建立和手術(shù)穿刺操作更加容易；腎造瘺的通道和角度大使得輸尿管的損傷大大降低[12]。此外，由于PCNL的通道較短，在碎石過程中完全、直接，對于輸尿管息肉、腎功能等各種問題無需過多考慮。但該手術(shù)中出血較為多見，采取定向穿刺能夠有效規(guī)避出血現(xiàn)象。

該文通過對單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者采取以上兩種手術(shù)方法治療研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時長明顯短于對照組，此結(jié)果表明PCNL術(shù)的操作更加便捷，難度相對更小，而RUL的鏡下操作不夠靈活。觀察組的住院時長短于對照組，此結(jié)果證實，PCNL術(shù)更有利于患者恢復(fù)，考慮同腎造瘺管大進而使得輸尿管損傷小原因有關(guān)。此外，對照組的術(shù)中出血量 （206.2±30.4）mL高于觀察組患者出血量(186.1±24.6)mL，這一結(jié)果提示，PCNL對于患者的操作創(chuàng)口更小。而觀察組的住院花費明顯多于對照組，此結(jié)果可能由于止血藥物和輸血藥物的使用有關(guān)。同時，觀察組術(shù)后體溫超過38℃例數(shù)（2例）少于對照組（9例），術(shù)后結(jié)石清除率（100.00%）高于對照組（79.41%）（P＜0.05），血紅蛋白下降值（1.5±0.3）g/L相較對照組（1.4±0.5）g/L大（P>0.05）。由此表明，此兩種治療方法對于單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果相近。此項結(jié)果同艾斯卡爾研究[13]中的結(jié)石清除率差異（觀察組93.84%，對照組88.24%，P=0.259）以及體溫異常人數(shù)差異（觀察組10例，對照組16例，P=0.236）的結(jié)果相同。

綜上所述，RUL和PCNL法治療單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均有較好療效，但后者治療過程中患者創(chuàng)口小，恢復(fù)時間短，且安全性相對較高，值得推廣應(yīng)用。