張雪英

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院介入科,江蘇徐州 221011

下肢深靜脈血栓（DVT）是由于血液在深靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔致血液回流障礙而表現(xiàn)為下肢腫脹及疼痛的臨床長(zhǎng)見的血管病[1-2]。此類患者一旦發(fā)生血栓脫落可堵塞肺動(dòng)脈可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可嚴(yán)重危及患者生命[3]。臨床上既往多采取華法林抗凝單純內(nèi)科治療方法，但對(duì)于持續(xù)高凝狀態(tài)患者，近年多采取介入治療方法，如臨床實(shí)踐過程中應(yīng)用較為廣泛的下腔靜脈濾器置入+溶栓術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用較低、臨床療效良好等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[4]。2017年6月—2020年2月間該院介入科開展54例下腔靜脈濾器置入+溶栓介入治療，于患者圍術(shù)期根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院介入科行下腔靜脈濾器置入加溶栓術(shù)下肢DVT患者54例，隨機(jī)均分為對(duì)照組（n=26）和觀察組（n=28）。納入患者入院時(shí)均為經(jīng)下肢血管彩超檢查確診的新鮮血栓形成，該次入院均為首次急性發(fā)?。ǎ? d）。術(shù)前凝血功能監(jiān)測(cè)均位于正常范圍，肺動(dòng)脈CTA未見肺動(dòng)脈栓塞影像表現(xiàn)。排除既往周圍血管疾病史者。對(duì)照組男12例，女14例；年齡29～83歲，平均（52.32±8.24）歲；左下肢20例，右下肢6例；合并慢性基礎(chǔ)病8例；骨折術(shù)后8例，單純下肢深靜脈血栓10例。觀察組男14例，女14例；年齡30～84歲，平均（53.12±8.31）歲；左下肢21例，右下肢7例；合并慢性基礎(chǔ)病9例；骨折術(shù)后8例；單純下肢深靜脈血栓12例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，術(shù)前簽訂同意書。該研究方法通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者接受活血、抗凝對(duì)癥支持治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)皮膚消毒后行穿刺區(qū)局麻后以穿刺針穿刺后置入4F導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入4F單彎導(dǎo)管于下腔靜脈造影，見無明顯缺損，血流通暢，并確定腎靜脈開口后置入交換導(dǎo)絲，退出單彎導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘后經(jīng)交換導(dǎo)絲送入濾器輸送器，定位下腔深靜脈開口以下水平，準(zhǔn)確釋放濾器,再次造影見造影劑無外溢后退出長(zhǎng)鞘，交換短鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管送至左或右下肢深靜脈血栓處，造影示深靜脈充盈缺損，經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶10萬單位或20萬單位,拔除導(dǎo)管及鞘后包扎穿刺部位。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組予圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前主動(dòng)關(guān)心患者，了解患者心理活動(dòng)及情緒變化，做好手術(shù)介紹，減輕患者緊張焦慮情緒。指導(dǎo)患者臥床休息并將抬高患肢保持在高于心臟平面20～30 cm水平，避免過度活動(dòng)，促進(jìn)血液回流?；贾拱茨蜔岱?，以防血栓脫落發(fā)生意外[5]。指導(dǎo)患者選擇易消化、低脂食物，多攝食新鮮蔬菜水果等含豐富纖維素食物，以保持大便通暢。術(shù)前2～3 d予少渣飲食，術(shù)前禁食4 h。觀察記錄患肢的皮膚顏色、溫度，測(cè)量并記錄雙側(cè)大腿和小腿周徑以測(cè)算患肢腫脹程度。②術(shù)后做好常規(guī)心電監(jiān)測(cè)和病情觀察記錄，重點(diǎn)觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記錄肢體皮膚顏色、溫度，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血及皮下血腫情況即刻匯報(bào)并妥善處理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。妥善固定導(dǎo)管并嚴(yán)格消毒、換藥，防止感染的發(fā)生。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行導(dǎo)管內(nèi)用藥以提高溶栓治療效果，抗凝療法治療期間，每日檢查凝血功能，如發(fā)現(xiàn)出血傾向表現(xiàn)立即報(bào)告處理。③健康教育：做好術(shù)后運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、隨診指導(dǎo)，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，避免復(fù)發(fā)。

觀察組采用系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估下針對(duì)性干預(yù)措施：①責(zé)任護(hù)士于患者入院2 h內(nèi)使用Braden壓力性損傷評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)估，處于高危狀態(tài)者每日評(píng)估，極高?；颊呙堪嘣u(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估，達(dá)到高度危險(xiǎn)分值即＜12分者床頭設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，床尾懸掛交接記錄單，班班交接，并予應(yīng)用床欄。合并心腦血管病患肢更換體位宜緩慢。②患者術(shù)前術(shù)后均使用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，輕度疼痛者給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛。中重度疼痛遵醫(yī)囑給予藥物止痛。③患者入院2 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士使用墜床評(píng)估表進(jìn)行初次墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)用床欄保護(hù)并每日再評(píng)估。④術(shù)后采用Mores跌倒評(píng)分表評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者每日再評(píng)估，預(yù)防跌倒措施包括穿大小合適的防滑鞋，或使用助行器，保持病區(qū)地面環(huán)境清潔干燥。⑤使用血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（Caprini）進(jìn)行評(píng)分，該研究組患者均≥5分，每3天評(píng)估1次，病情變化隨時(shí)評(píng)估，并根據(jù)預(yù)防方案執(zhí)行預(yù)防措施。如術(shù)前健肢做踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后則行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，3～5次/d，15～20組/次，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免行雙下肢進(jìn)行穿刺，避免深靜脈血栓再次形成。⑥自理能力分級(jí)評(píng)估依據(jù)Barthel量表評(píng)分，并給予部分或全部相應(yīng)的生活護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①運(yùn)用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）[7]進(jìn)行疼痛評(píng)估，用數(shù)字1～9表示疼痛程度的逐漸加重。②每日測(cè)量患肢與健肢下肢周徑并記錄，下肢周徑測(cè)量以髕骨上緣15 cm下緣10 cm腿圍為準(zhǔn)。③Mores跌倒評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目包括跌倒史、超過一個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助、靜脈輸液或有插管、步態(tài)/移動(dòng)及認(rèn)知障礙，低度危險(xiǎn)0～24分，中度危險(xiǎn)25～45分，高度危險(xiǎn)＞45分[8]。④墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：危險(xiǎn)因素包括75歲以上高齡，合并意識(shí)障礙，感覺、視覺、聽力異常，精神躁動(dòng)、躁狂、重度抑郁、焦慮，使用特殊藥物及最近1年曾有不明原因墜床經(jīng)歷。總分1～3分為墜床高?；颊?，總分≥4分為墜床極高危患者[9]。⑤患者生活質(zhì)量評(píng)定采用包括軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)項(xiàng)目的GQOL-74評(píng)價(jià)[10]，各項(xiàng)目級(jí)總分均為0～100分，分值越高，代表生活質(zhì)量越高。⑥對(duì)比較兩組治療后的患肢6段深靜脈評(píng)分總和情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～2分（其中，完全通暢記0分，部分通暢記1分，完全阻塞記2分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分、平均住院日及治療后靜脈通暢情況和、下肢周徑差比較

治療前，兩組患肢疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患肢疼痛緩解程度和靜脈通暢情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療大腿、小腿周徑差明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

組別NRS評(píng)分（分）治療前 治療后靜脈通暢評(píng)分（分）平均住院日(d)觀察組（n=28）對(duì)照組（n=26）t值P值3.73±1.22 3.52±1.29 0.614 0.541 1.65±0.32 3.39±1.04-8.438<0.001 2.79±0.18 5.35±0.55-23.335<0.001 10.69±1.15 15.28±2.34-9.250<0.001

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

組別 大腿周徑差治療前 治療后小腿周徑差治療前 治療后觀察組（n=28）對(duì)照組（n=26）t值P值7.23±1.52 7.32±2.32-0.169 0.865 3.23±0.52 5.35±0.59-14.031<0.001 4.57±0.94 4.55±0.69 0.089 0.929 2.97±0.32 3.36±0.24-5.036<0.001

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

項(xiàng)目軀體功能心理健康社會(huì)功能物質(zhì)生活總分治療前對(duì)照組（n=26） 觀察組(n=28)55.43±5.13 57.38±5.34 54.82±5.52 57.57±5.67 57.23±5.58 55.25±4.82 56.85±5.59 53.63±4.82 56.85±5.48 55.28±5.52 t值P值 治療后對(duì)照組（n=26） 觀察組(n=28)-0.133-0.356 0.845 0.474 1.290 0.895 0.724 0.402 0.637 0.203 62.22±5.58 64.89±5.79 64.52±6.34 73.75±6.79 67.77±6.04 76.38±5.69 79.43±6.44 79.81±6.52 84.56±7.64 80.92±6.72 t值 P值-9.223-8.701-8.726-5.479-7.542<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

下肢DVT發(fā)病多與血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，患者由于長(zhǎng)期不動(dòng)，缺乏肌肉的擠壓作用而導(dǎo)致血流緩慢，容易形成血栓；血液成分改變指的是分娩中的婦女或者腫瘤患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的凝血物質(zhì)，容易引起血栓；血管內(nèi)皮損傷指的是血管內(nèi)膜本身是有抗凝作用的，但由于一些醫(yī)學(xué)上的插管治療或者外傷等因素，造成血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的抗凝能力下降，容易引起血栓；以上3種因素，單獨(dú)一種因素就足以引發(fā)下肢深靜脈血栓從而表現(xiàn)為下肢腫脹和肢體疼痛[11]。

以抗凝為主的綜合性治療方法是國(guó)際上大家公認(rèn)的治療下肢DVT最有效的方法，華法林是常用的抗凝藥物，但是需要定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)[12]。近年來，隨著血管介入技術(shù)的日趨成熟，臨床廣泛采用溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療，下腔靜脈濾器是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)而設(shè)計(jì)的一種裝置，可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生[13]。

該研究所使用的下腔靜脈濾器置入屬導(dǎo)管接觸性溶栓方法，具有一定的優(yōu)勢(shì)，通過圍術(shù)期壓力性損傷、疼痛、跌倒、墜床、自理能力、腫脹程度及血栓風(fēng)險(xiǎn)因素等綜合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取針對(duì)性干預(yù)措施，如協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)體位擺放及功能鍛煉，合理飲食及康復(fù)指導(dǎo)等。研究結(jié)果證明，干預(yù)后，觀察組大腿周徑差（3.23±0.52）cm，明顯小于對(duì)照組的（5.35±0.59）cm（P＜0.001）；觀察組小腿周徑差（2.97±0.32）cm，明顯少于對(duì)照組的（3.36±0.24）cm（P＜0.001）。 與劉霏霏[14]學(xué)者下腔靜脈濾器置入聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理報(bào)告研究基本一致，觀察組治療兩周后大腿周徑（5.40±1.61）cm小于對(duì)照組為（7.33±1.32）cm（P＜0.05）；觀察組小腿周徑（3.03±1.07）cm，對(duì)照組為（3.93±1.62）cm（P＜0.05）。

此外，通過干預(yù)，觀察組疼痛情況明顯緩解，NRS得分（1.65±0.32）分，明顯低于對(duì)照組的（3.39±1.04）分（P＜0.05）；觀察組靜脈通暢評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.001）；觀察組治療大腿和小腿周徑差明顯短于對(duì)照組（P＜0.001），生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.001）。兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對(duì)接受下腔靜脈濾器置入加溶栓術(shù)治療的急性下肢DVT患者實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)，患者肢體腫脹和疼痛明顯得到及時(shí)緩解，治療周期明顯縮短，患者介入治療效果更為滿意，生活質(zhì)量也得到明顯提高。