詹鳳麗 李亞偉 沈海晨

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)已成為治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于外科手術(shù)操作的侵入性，不可避免地會(huì)給患者造成創(chuàng)傷。為了提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，圍手術(shù)期給予患者高效、科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)尤為重要?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery, FTS)是通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期病人多元化的處理，實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥，加速病人術(shù)后功能恢復(fù)以及縮短住院時(shí)間的循證方案，以減輕患者手術(shù)應(yīng)激并加快患者術(shù)后的康復(fù)速度，是一系列措施相互協(xié)同、共同作用的結(jié)果[1]。目前，基于FTS理念的護(hù)理在對(duì)于肝膽外科、婦科、骨科等手術(shù)患者的應(yīng)用中可有效縮短其康復(fù)時(shí)間、降低治療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量，并可能使患者中、長(zhǎng)期獲益[2-4]。FTS也逐漸應(yīng)用于腎上腺腫瘤圍手術(shù)期患者的護(hù)理中[5-6]，其在減輕患者的焦慮與恐懼情緒、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、改善術(shù)后疼痛、降低住院費(fèi)用、提供更高水平的護(hù)理服務(wù)、改善患者的預(yù)后、提高醫(yī)療體驗(yàn)及患者滿(mǎn)意度等方面均取得了一定的成效，現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

一、FTS的概念

FTS，也被稱(chēng)為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，最早是由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授于1997年提出[7]，是指基于循證醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的優(yōu)化實(shí)施基礎(chǔ)上，對(duì)處于圍手術(shù)期病理生理良好狀態(tài)的患者進(jìn)行的干預(yù)，旨在減輕患者手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和降低住院費(fèi)用的理念。本質(zhì)上是基于麻醉外科、微創(chuàng)手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)作，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用各種基于循證依據(jù)的方法，以?xún)?yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理的臨床路徑為關(guān)鍵，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。最新的微創(chuàng)技術(shù)、麻醉方法、早期下床活動(dòng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后腸內(nèi)早期營(yíng)養(yǎng)、積極的康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理等都屬于FTS的范疇[8]。FTS強(qiáng)調(diào)基于服務(wù)患者的診療和護(hù)理的理念，旨在通過(guò)結(jié)合一系列措施來(lái)實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同結(jié)果。在FTS實(shí)施過(guò)程中，面對(duì)圍手術(shù)期患者可能出現(xiàn)的諸多護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理人員必需不斷更新自己的護(hù)理理念，將快速康復(fù)作為主要目標(biāo)之一，并將循證護(hù)理與患者的個(gè)體情況相結(jié)合[9]。

二、術(shù)前護(hù)理

1.積極有效的健康教育：臨床上需要手術(shù)治療的腎上腺腫瘤大多數(shù)為功能性腫瘤或者高度疑似的惡性腫瘤，功能性腫瘤可分泌不同類(lèi)型的功能性激素，如過(guò)多的醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、高血壓、心悸、頭痛、向心性肥胖等臨床癥狀[10]。此外，由于腫瘤靠近腹膜和胸膜導(dǎo)致手術(shù)空間狹窄，大大增加了手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生的幾率。圍手術(shù)期患者經(jīng)常會(huì)因缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)而產(chǎn)生一些負(fù)面的心理情緒，如焦慮、對(duì)手術(shù)的恐懼等。因此，為腎上腺腫瘤患者提供合理有效的護(hù)理干預(yù)措施是促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。FTS的理念對(duì)于圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理尤為注重，圍手術(shù)期的心理護(hù)理將貫穿圍手術(shù)期的每一個(gè)階段，有效的心理干預(yù)可以降低焦慮、恐懼情緒，并讓患者更好地配合治療與護(hù)理，加快術(shù)后康復(fù)。Smith等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)跨多個(gè)外科亞專(zhuān)科實(shí)施的臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在FTS理念指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等宣教，幫助患者答疑解惑，能夠大大減輕患者焦慮及恐懼心理，大幅度降低患者因情緒緊張而引起的血壓猛增、無(wú)法入眠等不良現(xiàn)象，提高了患者睡眠質(zhì)量，加速了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。Wu等[12]在對(duì)患者心理干預(yù)前進(jìn)行焦慮測(cè)評(píng)，基于評(píng)分結(jié)果對(duì)患者制定了個(gè)性化的指導(dǎo)計(jì)劃，并通過(guò)情感和信息支持獲得了良好的成效。李小瑞[13]提出了“共情”的人性化教育方式，認(rèn)為護(hù)士應(yīng)站在患者的角度進(jìn)行思考，從而建立密切的護(hù)患關(guān)系，有效減輕患者的負(fù)面情緒并積極的應(yīng)對(duì)手術(shù)。

2.飲食管理：為防止麻醉后嘔吐引起的吸入性肺炎或窒息，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在術(shù)前通常需要預(yù)防性禁食12 h和禁飲4 h，并將此項(xiàng)內(nèi)容納入術(shù)前護(hù)理常規(guī)[14]。但長(zhǎng)時(shí)間空腹除了導(dǎo)致患者主觀感覺(jué)不佳以外，還會(huì)引起術(shù)后胰島素抵抗，這對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)并不理想。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)在2017年修訂了術(shù)前禁食指南[15]，指南建議接受擇期手術(shù)的患者術(shù)前可縮短對(duì)于清飲料(包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類(lèi)飲料、清茶等，但不包括含酒精類(lèi)飲品)的禁飲時(shí)間，為術(shù)前2 h。同時(shí)，中國(guó)加速康復(fù)手術(shù)專(zhuān)家組建議胃腸道功能正常的患者在術(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)，在術(shù)前2 h給予患者糖水以補(bǔ)充能量，縮短術(shù)前禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適度，提高患者的免疫力并降低嘔吐、低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。Grote等[17]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Sibbern等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的回顧性研究建議，非合并糖尿病的首臺(tái)手術(shù)患者可在術(shù)前1日晚及術(shù)日晨6點(diǎn)分別口服500 ml的10%葡萄糖溶液；接臺(tái)手術(shù)按照術(shù)前禁食6 h、禁水2 h進(jìn)行飲食指導(dǎo)，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，無(wú)需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。Ashok等[19]研究表明，與傳統(tǒng)的禁食相比，F(xiàn)TS不會(huì)增加麻醉期間誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還減輕了腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者的焦慮和饑餓感，提高了手術(shù)耐受性，減少或避免了因長(zhǎng)期禁食所產(chǎn)生的并發(fā)癥(如術(shù)中低血糖、血壓波動(dòng)和術(shù)后胰島素抵抗等)，有利于患者術(shù)后迅速恢復(fù)。

3.術(shù)前血壓控制：腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤屬于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，易造成術(shù)中血壓的劇烈波動(dòng)(高血壓或低血壓)、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能帶來(lái)術(shù)中出血增加、心腦血管意外等，導(dǎo)致手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大。因此控制手術(shù)前血壓、心率、血容量等使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)疑對(duì)降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥都有重要意義。在國(guó)外，酚芐明被用作嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前藥物準(zhǔn)備，在術(shù)前7～14 d應(yīng)用，直到血壓達(dá)到正常水平[20]。對(duì)于伴有心肌梗死、兒茶酚胺心肌病及脈管炎的患者，術(shù)前應(yīng)用酚芐明需更長(zhǎng)時(shí)間[21]。有研究表明，在治療的同時(shí)，患者需要大量飲用鹽水以增加其循環(huán)容量，降低體位性低血壓和術(shù)后低血壓的發(fā)生率[22]。此外，F(xiàn)TS建議將坐位狀態(tài)下的血壓治療目標(biāo)控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～70次/min；站立時(shí)的收縮壓控制在90 mmHg以上，心率在70～80次/min[23]；這些治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，主要取決于患者的年齡和心臟功能，某些患者可能達(dá)不到理想的血壓控制目標(biāo)。Kim等[24]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺腫瘤患者在使用α受體阻滯劑治療后，僅有60%的患者恢復(fù)了血容量，除口服高鈉液體外，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充2 L生理鹽水以增加血容量，對(duì)于心臟和腎上腺功能障礙的患者應(yīng)注意大量補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn)。FTS通過(guò)改善和優(yōu)化護(hù)理及診療程序，降低血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性，提高手術(shù)療效，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

三、術(shù)中護(hù)理

1.低體溫的預(yù)防：體溫過(guò)低是指患者的體溫低于36 ℃，這是一種常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥，除了手術(shù)過(guò)程中麻醉的穩(wěn)定性外，體表的暴露、機(jī)體內(nèi)注射未加熱的液體也是患者體溫過(guò)低的原因[25]。體溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血量增加、手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加、分解代謝降低以及麻醉后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[26]。Hellstr?m等[27]研究表明，術(shù)中體溫過(guò)低的原因可能包括抑制性麻醉、手術(shù)室溫度過(guò)低及在手術(shù)過(guò)程中使用未加熱的腹腔沖洗液等，術(shù)中體溫過(guò)低會(huì)增加術(shù)中失血量、術(shù)后感染的發(fā)生率，降低凝血酶的藥物活性，從而增加了麻醉清醒所需時(shí)間。因此，防止外科手術(shù)術(shù)中低體溫是具有充分循證依據(jù)的。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，F(xiàn)TS提倡提高手術(shù)室的室溫、使用恒溫箱加熱需要輸注入患者體內(nèi)的液體(如靜脈輸注液體、腹腔沖洗液等)、使用可加熱床墊、適當(dāng)加熱消毒液和麻醉氣體[28-29]。室溫是決定皮膚熱量損失的最關(guān)鍵因素，手術(shù)室需要使用將環(huán)境溫度控制在24～26 ℃且相對(duì)濕度控制在40%～60%的層流通風(fēng)設(shè)備[30]。但目前僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了術(shù)前預(yù)熱這一項(xiàng)目。研究表明，在麻醉前25 min對(duì)患者進(jìn)行快速預(yù)熱可以使皮膚表面變溫，并防止再分布性體溫過(guò)低[31]。Grote等[32]采用了創(chuàng)新的閉環(huán)加熱床墊，與國(guó)內(nèi)一般采用降低皮膚暴露和使用保溫床墊等被動(dòng)絕緣保溫方法不同，該方法能夠在手術(shù)過(guò)程中保持患者的正常溫度，同時(shí)避免壓瘡發(fā)生。預(yù)防術(shù)中體溫過(guò)低是FTS理念的重要方面，如何進(jìn)一步將各種保溫的預(yù)防措施有效結(jié)合以彰顯護(hù)理成效，將是臨床護(hù)理接下來(lái)研究的重點(diǎn)。

2.限制性補(bǔ)液：液體療法是維持圍手術(shù)期患者生命體征穩(wěn)定的重要組成部分。傳統(tǒng)的輸液方法是在術(shù)中使用大量的液體以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。但是，開(kāi)放式輸液模式經(jīng)常會(huì)因輸注過(guò)多的液體而增加患者的心肺負(fù)荷，從而延遲胃腸功能的恢復(fù)，甚至有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及增加術(shù)后住院時(shí)間[33]。近年來(lái)，隨著對(duì)液體平衡的進(jìn)一步認(rèn)知，限制性補(bǔ)液已經(jīng)逐漸被證實(shí)，該觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)降低液體療法的正平衡并促進(jìn)負(fù)平衡，成為FTS理念的不可缺少的一部分。Phan等[34]通過(guò)邏輯回歸分析表明，體液正平衡量是造成術(shù)后并發(fā)癥和增加住院患者病死率的最危險(xiǎn)因素。ERAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理專(zhuān)家共識(shí)(2018)[35]指出，在手術(shù)和麻醉過(guò)程中嚴(yán)格控制液體攝入量，可以使患者胃腸功能迅速達(dá)到正常水平，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與Baig等[36]的研究結(jié)果較為符合。尹文文等[37]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腎上腺素和血管擴(kuò)張藥物來(lái)控制腎上腺腫瘤患者血壓上下波動(dòng)幅度、術(shù)中靜脈輸液量保持在3 000 ml以下能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，影響手術(shù)預(yù)后的重要因素還包括患者機(jī)體的免疫功能。Myles等[38]以限制性補(bǔ)液策略為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，限制液體以達(dá)到零平衡是增強(qiáng)復(fù)蘇的關(guān)鍵組成部分，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)。綜上所述，限制性輸液并非簡(jiǎn)單的減少輸液量，其是在保證機(jī)體有效循環(huán)血量和血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定的前提下，術(shù)前非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、縮短禁食時(shí)間等措施的基礎(chǔ)上，適當(dāng)限制液體輸入速度和總量，以降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，促進(jìn)患者快速康復(fù)的方法。

四、術(shù)后護(hù)理

1.多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)后最容易發(fā)生的癥狀。機(jī)體疼痛的刺激極大地限制了患者術(shù)后的初期活動(dòng)，直接影響患者術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案是指對(duì)發(fā)生疼痛患者進(jìn)行藥物干預(yù)[39]，但鎮(zhèn)痛劑決定了其止痛有效的時(shí)間。多數(shù)患者由于畏懼疼痛而長(zhǎng)期臥床，引發(fā)肛門(mén)排便排氣延遲、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、胃腸道功能恢復(fù)緩慢等。超前鎮(zhèn)痛(又稱(chēng)預(yù)防性鎮(zhèn)痛)是一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方法[40]，是FTS的重要組成部分。其實(shí)質(zhì)是防止周?chē)椭袠忻舾谢档突颊叩膲毫Ψ磻?yīng)并減少術(shù)后并發(fā)癥，也是確?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)的必備條件。預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間應(yīng)涵蓋由手術(shù)創(chuàng)傷引起的中樞致敏和術(shù)后炎癥反應(yīng)的整個(gè)階段。因此，F(xiàn)TS提倡術(shù)后12、24 h分別進(jìn)行預(yù)防性藥物鎮(zhèn)痛[40]，使患者長(zhǎng)時(shí)間處于無(wú)痛狀態(tài)，當(dāng)麻醉效果失去后根據(jù)不同患者的實(shí)際情況給予飲食及活動(dòng)指導(dǎo)。Pownall等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡腎上腺手術(shù)前使用氟比洛芬酯能抑制外周環(huán)氧合酶和前列腺素合成酶的合成，抑制疼痛神經(jīng)的炎性因子，保持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而降低疼痛強(qiáng)度和縮短疼痛時(shí)間。疼痛是一種“身體和生理上的雙重痛苦”，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)有關(guān)婦科手術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估在患者疼痛管理中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，為患者提供系統(tǒng)化的疼痛教育，能夠消除患者對(duì)疼痛的認(rèn)知誤區(qū)，增加疼痛閾值，鼓勵(lì)其積極參與疼痛控制并學(xué)習(xí)緩解疼痛的技巧，從而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生程度[42]。對(duì)于術(shù)后疼痛劇烈的患者，可優(yōu)先給予非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，避免使用阿片類(lèi)藥物[43]。在FTS理念的指導(dǎo)下，護(hù)理人員還應(yīng)積極評(píng)估患者的疼痛程度，有針對(duì)性地選擇合適的方法，進(jìn)行多模式非麻醉性鎮(zhèn)痛，從而提高護(hù)理水平和質(zhì)量[40]。

2.早期進(jìn)食和早期活動(dòng)：目前，術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)是FTS理念中的核心部分，這一觀念在臨床實(shí)踐中得到了越來(lái)越多地應(yīng)用。相對(duì)普通胃腸道手術(shù)而言，行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者術(shù)后飲食和術(shù)后活動(dòng)的管理更為靈活。劉余潔等[44]研究表明，行腹部手術(shù)的患者術(shù)后早期進(jìn)食可恢復(fù)腸蠕動(dòng)并維持腸黏膜功能，增加內(nèi)臟血流量，并縮短傷口愈合時(shí)間。李亞雯等[45]研究建議患者麻醉清醒后即可通過(guò)少量飲水來(lái)測(cè)試患者的胃腸道反應(yīng)，如無(wú)嘔吐、腹脹或腹痛等情況，可根據(jù)患者食欲來(lái)調(diào)整患者的飲食習(xí)慣，避免因早期大量進(jìn)食導(dǎo)致劇烈嘔吐或者因早期不進(jìn)食導(dǎo)致的強(qiáng)烈饑餓感和煩躁情緒。FTS理念提倡腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)患者麻醉清醒即可飲用少量的水和流質(zhì)，隨著胃腸功能恢復(fù)正常，逐漸過(guò)渡為普食，依據(jù)患者基礎(chǔ)狀況并制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行床上、床邊、下床活動(dòng)等功能鍛煉，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速患者康復(fù)[46]。同時(shí)，F(xiàn)TS理念還強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)均應(yīng)遵循少量多次的原則，在進(jìn)食和活動(dòng)時(shí)，應(yīng)特別注意患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀的發(fā)生[45]。

五、總結(jié)與展望

隨著研究的不斷深入和方法的不斷完善，目前FTS已經(jīng)廣泛運(yùn)用于泌尿外科圍手術(shù)期護(hù)理中。這是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重大變革，也是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的巨大挑戰(zhàn)。在腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中使用FTS指導(dǎo)的護(hù)理措施被證實(shí)是安全、有效的，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者康復(fù)的時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者滿(mǎn)意度。但是，基于FTS理念的圍手術(shù)期護(hù)理發(fā)展歷程是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)新理論、解決新問(wèn)題并加以改進(jìn)的過(guò)程，必需以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，才能逐漸實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)“無(wú)焦慮、無(wú)疼痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”的最終目標(biāo)。