熊義文 余淦 周輝

前列腺癌是發(fā)生于男性的臨床常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，腫瘤早期缺乏特異性臨床癥狀，常因篩查PSA升高而被發(fā)現(xiàn)[1]。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌可出現(xiàn)下尿路癥狀、血尿、骨痛等臨床表現(xiàn)，腫瘤體積較大或合并良性前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻也可出現(xiàn)雙側(cè)腎積水，但以單側(cè)腎積水為首發(fā)表現(xiàn)的前列腺癌較為少見。本文報(bào)告了2017年3月至2020年4月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的2例分別因局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致單側(cè)腎積水的前列腺癌，并對國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

病例報(bào)告

病例1，男，63歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水1月”于2017年3月入院。行腹部B超示左腎盂及左輸尿管中度積水，左腎微小結(jié)石(圖1A)?；颊呋顒雍笞孕信懦鲋睆? mm結(jié)石，但積水并無明顯減輕。為進(jìn)一步了解腎積水原因，完善泌尿系CT平掃，顯示左輸尿管下段近膀胱入口處見軟組織影，與前列腺分界欠清，并左腎中度積水，輸尿管擴(kuò)張；膀胱壁稍增厚(圖1B)?？紤]患者腎積水原因并非結(jié)石梗阻而可能為其他因素所致，其中包括前列腺腫瘤，遂查血清TPSA為56.594 ng/ml，fPSA為4.454 ng/ml。前列腺M(fèi)RI平掃+單臟器彌散加權(quán)成像顯示前列腺左側(cè)異常信號腫塊，累及左側(cè)精囊腺；左側(cè)盆壁腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)髖臼骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織影，考慮骨轉(zhuǎn)移(圖1C)。全身骨顯像示骶骨、左側(cè)髂骨放射性增濃影。進(jìn)一步行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果：(雙側(cè))前列腺腺癌(Gleason評分：4+3；WHO/ISUP 3組)(圖1D)。告知患者各種可選治療方案，建議患者長期行雄激素阻斷治療，患者拒絕，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。在行雄激素阻斷治療3個(gè)月后，患者轉(zhuǎn)同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡下前列腺根治切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后病理示前列腺腺癌侵犯精囊及膀胱頸，未侵犯尿道及輸尿管，盆腔淋巴結(jié)陰性。術(shù)后在我院繼續(xù)行聯(lián)合內(nèi)分泌治療(康士德+諾雷得)，定期復(fù)查TPSA均小于0.20 ng/ml，無腫瘤復(fù)發(fā)，腎盂積水消失且腎功能正常。

A：腎臟B超顯示患者左腎積水；B：CT顯示左輸尿管下段近膀胱入口處見軟組織影，與前列腺分界欠清；C：MRI顯示前列腺左側(cè)異常信號腫塊，累及左側(cè)精囊腺；D：前列腺穿刺活檢病理結(jié)果圖1 病例1影像及病理資料

病例2，男，68歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎重度積水1周”于2020年4月入院?；颊吒共緽超示膀胱壁彌漫性增厚，右腎積水，左腎多發(fā)結(jié)石。既往體健，無特殊病史。泌尿系CT平掃及增強(qiáng)掃描：膀胱壁明顯不均勻增厚；右腎萎縮，腎盞積水，腎盂內(nèi)及輸尿管上段可疑軟組織影，右側(cè)輸尿管全程稍擴(kuò)張，管壁增厚，走形迂曲；左腎多發(fā)小結(jié)石(圖2A)。MRU結(jié)果與泌尿系增強(qiáng)CT類似(圖2B)?？紤]患者右腎積水可能為其他因素所致，其中包括前列腺病變，遂查血清TPSA為382.125 ng/ml，fPSA為26.125 ng/ml，前列腺癌不可排除?；颊咚燹D(zhuǎn)院到同濟(jì)醫(yī)院，前列腺M(fèi)RI示右側(cè)前列腺占位，PI-RADS 5分；精囊未見侵犯；淋巴結(jié)無明顯增大(圖2C)。全身骨顯像示左側(cè)鎖骨、第5腰椎、多處肋骨、骶骨、髂骨放射性增濃影。行右側(cè)輸尿管軟鏡活組織檢查明確右側(cè)腎盂及輸尿管上段腫物性質(zhì)，輸尿管上段腫物病理結(jié)果：前列腺腺癌(Gleason評分：5+5；WHO/ISUP 5組)(圖2D)?；颊咭延胁±碓\斷，拒絕行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，拒絕PET-CT檢查。建議患者行雄激素阻斷治療，患者因經(jīng)濟(jì)情況予以拒絕，在我院行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后定期復(fù)查，TPSA均較前下降，術(shù)后1年血清TPSA為17.182 ng/ml，腎積水較前減輕，前列腺體積及腎盂輸尿管病灶較前縮小，隨訪期間未訴骨痛、排尿異常、血尿等特殊不適。

A：CT示右腎重度積水；B：MRU顯示右腎積水及右輸尿管擴(kuò)張，腎盂及輸尿管上段軟組織影；C：MRI顯示前列腺增生，右側(cè)前列腺占位；D：HE染色示前列腺癌(×400)圖2 病例2影像及病理資料

討 論

前列腺癌是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，早期常無明顯臨床癥狀，大多通過篩查PSA而偶然被發(fā)現(xiàn)[1]。目前，除PSA篩查、經(jīng)直腸前列腺彩超及穿刺活檢外，MRI及PET-CT/SPECT等也在前列腺癌的診斷及分級、分期上起到更大的作用，特別是多參數(shù)MRI及相應(yīng)的前列腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)越來越引起臨床關(guān)注[2]。局限性前列腺癌有較多治療手段，主動監(jiān)測、前列腺根治性切除術(shù)及放療均可取得較好的臨床效果[3]。而局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療則較為棘手，常依賴雄激素阻斷療法、全身化療、靶向治療等手段，部分合適的患者也可考慮手術(shù)或放療[1,4]。

腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)常與腫瘤被診斷時(shí)的臨床分期有較大關(guān)系。盡管前列腺癌可有多種表現(xiàn)，但首發(fā)表現(xiàn)為單側(cè)腎積水的極為罕見，其出現(xiàn)的原因可能為前列腺癌局部侵犯至膀胱、精囊等鄰近組織或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管下段，也可能為前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腎盂、輸尿管，造成尿路梗阻從而出現(xiàn)腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張。

前列腺癌造成的腎積水需要與泌尿系結(jié)石、腎結(jié)核、膀胱腫瘤、腎盂及輸尿管腫瘤等多種疾病相鑒別，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎積水患者有明確的泌尿系結(jié)石或尿路上皮腫瘤的征象，常造成前列腺癌的誤診。因此，對于中老年男性患者出現(xiàn)腎積水征象，需警惕前列腺癌的可能，建議常規(guī)行PSA篩查。若PSA篩查異常，則應(yīng)根據(jù)病情完善前列腺穿刺活檢、前列腺部位CT增強(qiáng)、前列腺部位MRI平掃+彌散成像+灌注成像、全身骨顯像、PET-CT/SPECT等檢查以明確診斷及臨床分期，防止出現(xiàn)漏診或誤診，并影響后續(xù)治療方案的選擇。

而以單側(cè)腎積水為主要表現(xiàn)的前列腺癌較為少見[5-7]，且絕大部分見于晚期前列腺癌患者。本研究中的病例1前列腺癌造成腎積水的主要原因?yàn)榍傲邢侔┚植壳址妇壹鞍螂最i，壓迫了輸尿管下段，造成尿路梗阻?；颊吲R床TNM分期為cT4N1M1b，Gleason評分為中危(7分)。鑒于患者病情，向其推薦雄激素阻斷治療方案，并告知其手術(shù)可能無臨床獲益，患者仍手術(shù)意愿強(qiáng)烈，遂新輔助內(nèi)分泌治療后行前列腺根治性切除術(shù)，術(shù)后持續(xù)內(nèi)分泌治療并隨訪2年，患者無腫瘤復(fù)發(fā)，且腎盂積水消失。

前列腺癌的最常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)及骨，輸尿管轉(zhuǎn)移甚為罕見。迄今為止，文獻(xiàn)中報(bào)道的前列腺癌輸尿管轉(zhuǎn)移僅約50例，部分轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)或初始診斷，部分在轉(zhuǎn)移性前列腺癌進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)[8-12]。轉(zhuǎn)移到輸尿管的前列腺癌可能出現(xiàn)腎積水、腎絞痛等癥狀，盡管可通過超聲或CT較容易與泌尿系結(jié)石相鑒別，但其很容易被誤診為輸尿管尿路上皮癌。本研究中的病例2通過PSA篩查提示前列腺癌可能，進(jìn)一步通過輸尿管軟鏡檢查及活檢明確診斷。前列腺癌出現(xiàn)輸尿管轉(zhuǎn)移的可能機(jī)制為手術(shù)操作導(dǎo)致的腫瘤種植、動脈癌栓或靜脈及淋巴道的逆行擴(kuò)散[13]，本病例2無腹部手術(shù)及雙J管置入操作史；影像學(xué)檢查病灶較為局限，通過輸尿管直接蔓延的可能性也較?。灰虼遂o脈及淋巴道的逆行擴(kuò)散可能性較大。與轉(zhuǎn)移到其他遠(yuǎn)處器官的前列腺癌類似，轉(zhuǎn)移到輸尿管的前列腺癌常具有較高的Gleason評分及PSA水平，常伴有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)去勢抵抗，并有較短的生存期[12,14]。根治性前列腺手術(shù)治療及放療對出現(xiàn)內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移患者已不太適用，應(yīng)首選雄激素阻斷內(nèi)分泌治療，阿比特龍等新型內(nèi)分泌治療及紫杉醇為基礎(chǔ)的全身化療等是出現(xiàn)去勢抵抗后可選的治療手段[1,4]。本病例2由于經(jīng)濟(jì)困難，要求行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，隨訪1年病情控制尚可，前列腺體積減小、積水減少。

綜上，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為單側(cè)腎積水的前列腺癌患者可見于前列腺癌局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床少見，且容易漏診及誤診。基層醫(yī)院PSA篩查的不充分可能造成患者診斷延遲，對于中老年男性腎積水患者，尋找病因時(shí)要考慮到前列腺癌可能，積極檢查。此類患者治療方案及預(yù)后與其他進(jìn)展性及轉(zhuǎn)移性前列腺癌無明顯差異，預(yù)后差。