黃濤 王晶 劉樹瀚 楊磊 孔令全 劉騁 談宜傲

局限性腎細胞癌的治療方式包括根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)和腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡入路分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后，經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點在于空間大及操作方便。傳統(tǒng)經(jīng)腹腔入路左側(cè)PN采用結(jié)腸外側(cè)途徑，內(nèi)推降結(jié)腸以暴露腎臟。游離腸管可能會損傷結(jié)腸、脾臟，并不利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。經(jīng)腸系膜入路已廣泛應(yīng)用于腎盂輸尿管連接部整形術(shù)，無需游離結(jié)腸，可減少腹腔創(chuàng)面，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。我院在2019年1～10月間采用經(jīng)腸系膜途徑完成LPN數(shù)例，現(xiàn)將手術(shù)效果及心得體會總結(jié)如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者7例，男3例，女4例。年齡51～65歲，體重指數(shù)(body mass index, BMI)19.8～25.2 kg/m2。所有患者無自覺癥狀，均系體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位。占位均位于左側(cè)腎臟腹側(cè)面，直徑2.2～5.2 cm，R.E.N.A.L.評分4～6分，影像學(xué)提示惡性腫瘤可能。4例患者有高血壓病史，1例患者有2型糖尿病史，1例患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。

二、手術(shù)方法

1.體位擺放：采用改良健側(cè)臥位，先平臥位，左側(cè)上腹部稍墊高后旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，形成30～45°右斜側(cè)臥位。將患者胸部及膝關(guān)節(jié)固定于手術(shù)床，右手外展，左手下垂置于側(cè)方，保留導(dǎo)尿。

2.穿刺通道布置：臍部建立第一穿刺通道并放置腹腔鏡頭，左、右主操作通道分別位于腹直肌外側(cè)緣肋緣下及左側(cè)髂前上棘內(nèi)上方，輔助通道位于腹直肌外側(cè)緣臍下2 cm，確保各通道間距大于8 cm。

3.手術(shù)過程(圖1)：①向下推開小腸，暴露十二指腸末段及Treitz韌帶。觀察降結(jié)腸系膜，將腸系膜下靜脈、生殖血管和結(jié)腸動靜脈血供做出大致定位。離斷Treitz韌帶，平行腸系膜下靜脈擴大腸系膜切口，注意勿損傷大血管。鈍銳性游離腸系膜脂肪，直至Gerota筋膜。沿生殖血管上行直至腎靜脈，打開Gerota筋膜，將腎動靜脈游離。繼續(xù)游離腎臟腹側(cè)面、下極、上極，滿意暴露瘤體。②阻斷腎動脈主干，將腫瘤及假包膜外薄層正常腎實質(zhì)完整切除后裝標(biāo)本袋。用2-0#免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix)連續(xù)全層縫合創(chuàng)面基底層，將粗大血管及破損集合系統(tǒng)閉合。松開動脈阻斷，繼續(xù)以0#免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix)連續(xù)全層縫合創(chuàng)面淺層，出針點以大號Hem-o-lok減張。③創(chuàng)面留置多孔乳膠引流管，用3-0#免打結(jié)可吸收縫線(Stratafix)連續(xù)關(guān)閉腸系膜切口，縫合過程注意保護系膜內(nèi)血管，擴大切口取出標(biāo)本，結(jié)束手術(shù)。

A：內(nèi)推小腸，暴露Treitz韌帶、腸系膜下靜脈、生殖靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)；B：在近腹主動脈側(cè)尋找左腎動脈起始部及腎靜脈遠端；C：擴大腸系膜切口，游離左腎并暴露腫瘤；D：完成腎部分切除后關(guān)閉腸系膜切口圖1 手術(shù)過程示意圖

結(jié) 果

本組手術(shù)時間80～120 min，術(shù)中出血量10～100 ml，熱缺血時間8～18 min，無輸血、漏尿、假性動脈瘤形成等并發(fā)癥，術(shù)后住院時間5～7 d。術(shù)后病理證實為血管平滑肌脂肪瘤1例，透明細胞癌6例。惡性腫瘤病理分期均為T1期，F(xiàn)uhrman分級Ⅰ級4例、Ⅱ級2例，手術(shù)切緣均為陰性。隨訪時間12～22個月，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者術(shù)前及圍手術(shù)期資料

討 論

研究證實，PN和RN具有相同的控瘤結(jié)果，但PN可顯著改善患者生活質(zhì)量，也成為T1期腎腫瘤的首選治療[1]。LPN入路分為經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后途徑兩種，經(jīng)腹膜后途徑的優(yōu)點：①容易暴露腎動脈；②無需游離腸管；③預(yù)防術(shù)后出血及尿液性腹膜炎。其缺點在于操作空間有限、學(xué)習(xí)曲線較長[2]。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點：①解剖標(biāo)志清晰；②操作空間大；③學(xué)習(xí)曲線較短。因此，經(jīng)腹腔LPN得到廣泛應(yīng)用。

為了暴露上尿路器官，傳統(tǒng)經(jīng)腹腔途徑需要先游離腸管等腹腔內(nèi)臟器。在右側(cè)，切開后腹膜后無需大范圍游離升結(jié)腸即可暴露腎臟、腎血管、腎盂及上段輸尿管，無需經(jīng)腸系膜途徑。在左側(cè)，游離降結(jié)腸的范圍較大才能暴露出左側(cè)上尿路臟器，操作不慎將導(dǎo)致腸管或者脾臟損傷，且游離后的腸管經(jīng)常堆積在腎門附近，影響視野。

和小腸系膜血管分布不同，降結(jié)腸系膜存在由結(jié)腸中動脈、近結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈圍成的扇形無血管區(qū)，該區(qū)域內(nèi)離斷小血管分支也不會影響結(jié)腸血供，這一解剖特點使得經(jīng)腸系膜暴露上尿路成為可能(圖2)。

圖2 結(jié)腸系膜血供分布

1994年Nicol等[3]首次報道了腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑左腎切除術(shù)的經(jīng)驗。隨后，經(jīng)腸系膜途徑的左側(cè)腎上腺腫瘤切除、腎盂成形、輸尿管切開取石也被報道。李江松等[4]經(jīng)結(jié)腸系膜途徑完成50例左側(cè)輸尿管切開取石，手術(shù)順利，認(rèn)為該途徑可減少腹腔內(nèi)游離創(chuàng)面、節(jié)省手術(shù)時間，且腸道功能恢復(fù)快。Wind等[5]采用半側(cè)臥位經(jīng)腸系膜途徑完成33例左側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)中幾乎無出血，術(shù)后恢復(fù)滿意，認(rèn)為該入路用于左腎上腺切除術(shù)是可行和安全的。張琦等[6]比較了25例經(jīng)腸系膜途徑及85例結(jié)腸旁途徑腹腔鏡下左側(cè)腎盂成形術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腸系膜組在手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院天數(shù)方面優(yōu)于結(jié)腸旁組，認(rèn)為經(jīng)腸系膜途徑腎盂成形術(shù)安全、有效。陶天等[7]比較了30例經(jīng)腸系膜途徑和45例結(jié)腸旁途徑單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)患兒的資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腸系膜途徑組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)飲食時間及術(shù)后住院時間顯著優(yōu)于結(jié)腸旁途徑組；兩組手術(shù)成功率無顯著差異。認(rèn)為單孔經(jīng)腸系膜途徑腎盂成形術(shù)安全、有效。利用經(jīng)腸系膜途徑完成腎部分切除的報道較少，Kochkin等[8]報道1例采用該途徑在馬蹄腎患者中完成LPN，手術(shù)時間210 min，熱缺血時間19 min，患者恢復(fù)良好，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)腸系膜途徑LPN的優(yōu)點在于避免游離結(jié)腸、減少腹腔內(nèi)游離創(chuàng)面、加速腸道功能恢復(fù)；缺點在于存在損傷腸系膜內(nèi)血管的風(fēng)險。我們得出如下經(jīng)驗：①不同于經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)無需擺放角度較大的側(cè)臥位及升高腰部，只要通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床形成30～45°健側(cè)臥位，使得小腸向健側(cè)腹腔堆積，再通過助手的牽拉即可對結(jié)腸系膜做出滿意暴露；②對于消瘦患者，腸系膜血管較為清晰，而對于血管顯示不清的肥胖患者，切開腸系膜表面腹膜后要及時尋找腸系膜下靜脈，平行腸系膜下靜脈向深部逐層游離至Gerota筋膜及生殖血管；③尋及Gerota筋膜后在其和腸系膜之間的無血管區(qū)進行游離，先將腎蒂血管解剖，最終可以將左腎從腸系膜切口中完全拖出；④手術(shù)結(jié)束后將腸系膜關(guān)閉，可以完全恢復(fù)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)；⑤位于腹側(cè)中部和下極的腫瘤暴露最簡單，所需的游離范圍也最小，是該術(shù)式的首選適應(yīng)證。隨著操作技術(shù)的成熟，位于腎上極、外側(cè)的腫瘤也可以由經(jīng)腸系膜途徑完成部分切除。綜上所述，經(jīng)腸系膜途徑具有減少創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點，是經(jīng)腹左腎LPN的可選入路，特別適用于腹側(cè)中部及下極的腫瘤，可以在有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)進行推廣。