郭慧 齊惠軍 呂暢 李紅玲 賈陽娟 李建國

我國心臟驟停的發(fā)生率逐年升高，而心肺復(fù)蘇是當(dāng)下公認(rèn)的唯一有效救治措施，且伴隨我國心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，心肺復(fù)蘇術(shù)的成功率有所上升[1-2]。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然心肺復(fù)蘇術(shù)的成功率有所增加，但病人的出院率較低。綜合分析后發(fā)現(xiàn)，病人的出院率和心臟驟停后繼發(fā)的缺血缺氧性腦病密切相關(guān)，因此早期評(píng)估病人腦功能復(fù)蘇情況對(duì)正確評(píng)估病人預(yù)后具有重要參考價(jià)值[3-4]。腦循環(huán)及顱內(nèi)壓的改變屬于動(dòng)態(tài)變化，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和實(shí)時(shí)監(jiān)測。心肺復(fù)蘇術(shù)后腦循環(huán)的盡早建立并維持一定水平的血流量對(duì)腦功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，因?yàn)椴还苁悄X供血不足還是腦充血都可以引起繼發(fā)性腦損傷[5]。早期經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCD)是通過監(jiān)測大腦中動(dòng)脈的頻譜和波形形態(tài)變化來方便、快捷、無創(chuàng)地監(jiān)測腦血流的改變，為臨床間接評(píng)估顱內(nèi)壓及腦灌注提供參考依據(jù)[6]。本研究旨在探討早期TCCD和APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估心肺復(fù)蘇術(shù)后老年病人腦功能復(fù)蘇情況的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年2月至2019年2月本院急診科經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救成功的心臟驟停老年病人中選取70例病人作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)參考格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)(CPC)將其分為觀察組(預(yù)后良好，CPC分級(jí)≤2級(jí)，30例)和對(duì)照組(預(yù)后不良，CPC分級(jí)≥3級(jí)，40例)。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并做好備案。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主循環(huán)的病人；(2)年齡≥60歲；(3)至少有一只眼球完整；(4)近12個(gè)月未行眼科、頸部血管和顱腦手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：(1)年齡>80歲；(2)24 h內(nèi)死亡病人；(3)顱腦外傷病人；(4)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頻譜不滿意者；(5)眼球損傷無法測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)者。觀察組男19例，女11例；年齡60～75歲，平均(65.1±6.3)歲。對(duì)照組男22例，女18例；年齡60～73歲，平均(65.3±6.4)歲。觀察組和對(duì)照組家屬對(duì)此次研究了解并簽訂知情同意書；2組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 病人均在心肺復(fù)蘇成功后用靜脈微量泵持續(xù)泵入多巴胺(根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)多巴胺用量)。24 h內(nèi)從眶外緣和耳間的顳窗放置2 MHz多普勒探頭,將腦的中動(dòng)脈作為靶血管,觀察指標(biāo)：大腦中動(dòng)脈舒張期末血流速度(Vd)、收縮期峰值血流速度(Vs)、平均峰值血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理學(xué)、年齡和慢性健康3部分評(píng)估內(nèi)容，滿分為 71 分，在心肺復(fù)蘇術(shù)搶救成功后 24 h開始評(píng)估并做好記錄。

2 結(jié)果

2.1 24 h內(nèi)2組腦血流參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，觀察組病人24 h內(nèi)Vd、Vs、Vm均顯著增加，大腦中動(dòng)脈PI明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 24 h內(nèi)2組病人腦血流參數(shù)比較

2.2 心肺復(fù)蘇術(shù)后2組APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組APACHEⅡ評(píng)分為(15.34±5.40)分，明顯低于對(duì)照組的(25.20±7.98)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 腦血流、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)腦功能復(fù)蘇的評(píng)估 將心肺復(fù)蘇術(shù)后病人神志是否恢復(fù)作為標(biāo)準(zhǔn)，繪制心肺復(fù)蘇術(shù)后病人腦血流TCCD血流量和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測病人腦功能預(yù)后的ROC曲線。腦血流AUC和最佳臨界值分別為0.725、5.661，敏感度和特異度分別為66.0%和78.5%；APACHEⅡ評(píng)分AUC和最佳臨界值分別為0.846、19.43，敏感度和特異度分別為78.6%、79.6%(見圖1)。

圖1 腦血流、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后病人腦功能復(fù)蘇評(píng)估的ROC曲線

3 討論

最新報(bào)道顯示，我國每年院外心臟驟停的發(fā)生率在100/10萬左右，且逐步呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然一半以上病人接受了規(guī)范化的心肺復(fù)蘇術(shù)治療，部分病人自主循環(huán)恢復(fù)，被成功挽回生命[9],但由于大腦長時(shí)間處于缺血、缺氧狀態(tài)，腦功能可能完全喪失。再加老年人臟器儲(chǔ)備功能低下，反應(yīng)性減弱，一旦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，病情易惡化。因此，實(shí)施心肺腦復(fù)蘇術(shù)的最終目標(biāo)是幫助病人腦復(fù)蘇，而如何更有針對(duì)性地進(jìn)行腦復(fù)蘇、如何觀察腦復(fù)蘇的效果及如何客觀判斷病人的預(yù)后，一直是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果表明，預(yù)后較好病人24 h內(nèi)Vd、Vs、Vm均顯著增加，大腦中動(dòng)脈PI和APACHEⅡ評(píng)分則明顯降低；ROC曲線顯示，腦血流和APACHEⅡ評(píng)分都能較好預(yù)測病人腦復(fù)蘇的預(yù)后。

腦灌注和顱內(nèi)壓及腦血流密切相關(guān)，因此近年來臨床主張通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦血流來評(píng)估腦灌注及腦功能，并針對(duì)異常現(xiàn)象盡早予以合理有效治療[11]。TCCD及TCD通過測量大腦中動(dòng)脈Vd、Vs、Vm、RI和PI可直觀地了解心肺復(fù)蘇后病人腦灌注情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肺復(fù)蘇術(shù)后病人腦血流量的變化，有助于了解腦灌注損傷程度，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床采用針對(duì)性治療并觀察治療效果，具有安全、無創(chuàng)、快速、可在床邊反復(fù)進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)。TCCD還能提供腦血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)資料，包括血管彈性、血流阻力、供血情況等生理參數(shù),可彌補(bǔ)其他腦血管檢查方法的不足，且有價(jià)格便宜，可反復(fù)使用以及可作長期監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，早期TCCD測得的病人血流量越大，則心肺復(fù)蘇病人的腦功能預(yù)后越好，二者呈正相關(guān)。和臨床腦電監(jiān)測等手段相比，TCCD不易受外因影響，而且經(jīng)TCCD檢測顱內(nèi)壓進(jìn)行治療，可以有效地預(yù)防和減少對(duì)顱腦的重復(fù)損害。但經(jīng)顱超聲評(píng)估只能反映當(dāng)時(shí)超聲探測的該血管血流量，不能完全反映全腦血流量。APACHEⅡ評(píng)分是當(dāng)前臨床常用的國際評(píng)分系統(tǒng)。APACHEⅡ評(píng)分越高，則病人復(fù)蘇成功的概率越低，因此臨床常將其作為病人存活率的評(píng)估指標(biāo)之一。TCCD和APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合用于心肺復(fù)蘇術(shù)后病人腦功能復(fù)蘇病情評(píng)估中，既可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人腦功能改變情況，又能及時(shí)評(píng)估病人心肺復(fù)蘇術(shù)治療效果。

總之，心肺復(fù)蘇成功的早期病人腦血流量明顯增加，而APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，監(jiān)測上述指標(biāo)，有利于臨床評(píng)估病人病情，值得臨床推廣。