王仕芳 馮萍 柏健 李純

營養(yǎng)支持是重癥病人臨床重要的治療策略之一，其中腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是重癥病人首選的營養(yǎng)支持方法，而臨床上常因病人胃腸不耐受、 胃殘余量增加、診療或護(hù)理操作等因素,EN熱量攝入不夠或喂養(yǎng)不足，導(dǎo)致營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低，從而嚴(yán)重影響治療效果[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人EN期間，胃腸不耐受因素中腹瀉發(fā)生率可高達(dá)48%[2]。危重病人發(fā)生腹瀉不僅增加護(hù)理工作量，同時(shí)增加病人失禁性皮炎 (incontinence-associated dermatitis, IAD)的發(fā)生率，使病人痛苦和醫(yī)療費(fèi)用增加，同時(shí)也增加了護(hù)理難度、護(hù)患矛盾等，臨床護(hù)士在處理EN不耐受并發(fā)癥時(shí)常存在很大個(gè)體差異[7]。因此，我院ICU嘗試在大便失禁重癥病人EN期間使用自制糞便收集裝置(一件式肛門造口袋聯(lián)合負(fù)壓吸引)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018～2019年入住我院ICU的大便失禁重癥病人76例，分為2組，每組38例，其中試驗(yàn)組男19例，女19例；對照組男28例，女10例。2組病人均按照醫(yī)囑實(shí)施EN，EN目標(biāo)喂養(yǎng)量按照基于體質(zhì)量的簡化公式計(jì)算[25～30 kcal/(kg·d)]，蛋白質(zhì)供給量為1.2～2.0 g/(kg·d)。收集2組病人年齡、BMI、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、壓瘡評分(Braden評分)、會(huì)陰皮膚評估工具(PAT評分)、危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(Nutric評分)及病人前白蛋白(PAB)水平等信息2組病人一般資料和相關(guān)量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 研究方法 2組病人均應(yīng)用葉向紅等[3]構(gòu)建的EN耐受性評估與管理流程，將嘔吐、腹脹(腹內(nèi)壓測量)、腹瀉、胃潴留、誤吸作為觀察指標(biāo)，每6 h評估1 次。試驗(yàn)組因采用自制糞便收集裝置，無法準(zhǔn)確評估腹瀉次數(shù)，故不參照腹瀉次數(shù)調(diào)整EN方案。2組病人均通過超聲監(jiān)測危重病人胃殘留量變化趨勢，規(guī)范胃殘留量的監(jiān)測[4]。

1.2.1 肛周皮膚的處理：(1)對照組：采用國際IAD護(hù)理指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化清洗方法[5]加應(yīng)用3M造口粉皮膚保護(hù)膜。具體措施為：在病人臀下放置一次性尿墊，便后先使用溫水初步清潔，再選用接近皮膚 pH 值的皮膚清潔劑或含有清潔液的濕巾進(jìn)行擦拭，用柔軟的無紡布擦干皮膚，在此基礎(chǔ)上對局部皮膚交替涂抹皮膚保護(hù)膜和造口粉各3次。保持床單清潔、干燥，及時(shí)清除糞便。(2)試驗(yàn)組：應(yīng)用自制糞便收集裝置即一件式肛門造口袋聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置。制作及使用方法：①清洗皮膚;病人取側(cè)臥位，暴露臀部，清洗肛周，并晾干肛周皮膚；②修剪造口袋：用專用的測量尺測量肛門大小，根據(jù)測量結(jié)果開口比肛門括約肌大1～2 cm,一般在刻度35～45 cm，將造口袋對折在縱軸 12 點(diǎn)及 6 點(diǎn)的地方修剪成小的半圓形以與病人肛周的形狀相適應(yīng)；③粘貼造口袋：一手撐開病人肛門局部皮膚，另一手粘貼造口袋，并按壓5～10 min，使之粘貼更加緊密。造口袋周圍可選擇3M高強(qiáng)度膠布或者3M透明敷料粘貼加固，男病人可在兩大腿根部各剪一個(gè)0.5 cm小口，女病人可在會(huì)陰粘貼部剪一個(gè)邊長約0.5 cm三角形小缺口以便于粘貼更緊密，如病人皮膚較為菲薄或有破潰，可用皮膚保護(hù)膜先均勻的薄噴一層，待干后再粘貼造口袋；④連接肛管及一次性吸引裝置：肛管的位置不可過深，一般在距肛門口3～5 cm處，防止病人局部皮膚發(fā)生壓瘡；⑤負(fù)壓調(diào)節(jié)：根據(jù)病人糞便的量及性狀調(diào)節(jié)壓力大小，壓力維持在-80～-100 mmHg，2 h左右或根據(jù)病人糞便量情況關(guān)閉負(fù)壓，停止約5～20 min，防止長期吸引造成病人肛門部皮膚缺血、淤血等；⑥更換時(shí)間: 若出現(xiàn)糞水滲漏, 需及時(shí)更換, 如無滲漏則 4～5 d更換 1 次，揭除造口袋時(shí)需注意動(dòng)作輕柔，防止暴力撕破局部粘貼處皮膚黏膜。

1.3 效果評價(jià) 每日評估病人24 h腹瀉總量、腹瀉持續(xù)時(shí)間、每日病人營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況、腹瀉期間病人PAB水平及IAD發(fā)生率，2組護(hù)士每日用在病人肛周皮膚護(hù)理所消耗的工時(shí)數(shù)及護(hù)士工作量。

2 結(jié)果

2.1 2組腹瀉情況、營養(yǎng)指標(biāo)比較 2組失禁天數(shù)、平均腹瀉量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組IAD發(fā)生率為13.2%，對照組為40.0%，試驗(yàn)組的IAD發(fā)生率、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及營養(yǎng)支持后PAB水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腹瀉情況及營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組護(hù)士工作量情況比較 試驗(yàn)組平均每日護(hù)理時(shí)間為(85.75±11.11)min,對照組為(132.39±16.32)min,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在護(hù)理接受度上，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(93.45% 比 14.02%，P<0.05)。

3 討論

3.1 應(yīng)用自制糞便收集裝置能夠改善大便失禁重癥病人EN攝入量，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。其主要機(jī)制在于，優(yōu)化腹瀉病人大便處理的方法，避免護(hù)士人為因素干擾EN的實(shí)施。2017年歐洲危重病學(xué)會(huì)《重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)： ESICM臨床實(shí)踐指南》[6-8]提出：若危重病人消化系統(tǒng)無特殊異常，首選經(jīng)EN途徑給予營養(yǎng)支持，并且建議對腹瀉病人早期使用EN，可以通過預(yù)案流程有效解決腹瀉問題而不是立即停止EN。此外，老年病人腸外EN中國專家共識(shí)指出： EN是胃腸道功能正常的老年病人首選的營養(yǎng)支持手段,老年病人EN的適應(yīng)證、禁忌證和成年人一致,只有腸道不能耐受或無法進(jìn)行EN時(shí),才考慮選用靜脈營養(yǎng)[9-10]。管飼EN可保證老年病人的能量和營養(yǎng)素的供給,改善營養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，胡少華等[11]研究表明，護(hù)士主導(dǎo) EN 執(zhí)行流程中的部分步驟，相較于傳統(tǒng)的病人一出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、高血糖時(shí)就立即停止EN，避免了不必要的喂養(yǎng)中斷，使喂養(yǎng)中斷率明顯降低，且喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率得到了提升，改善了重癥病人EN耐受性，在增加能量和蛋白質(zhì)攝入等方面是安全有效的。可見EN隨意中斷對重癥病人營養(yǎng)攝入狀況有極大影響。使用一件式肛門造口袋連接負(fù)壓吸引裝置，當(dāng)病人實(shí)施EN發(fā)生腹瀉時(shí)，可以在實(shí)施既定的營養(yǎng)方案的同時(shí)排查腹瀉的原因，減少或避免EN的中斷，并且不必?fù)?dān)心失禁對病人皮膚及護(hù)理工作量產(chǎn)生的影響，護(hù)士對既定的營養(yǎng)方案執(zhí)行力更高。因此病人營養(yǎng)需求量可以得到保證，從而促進(jìn)病人早期康復(fù)。

3.2 應(yīng)用自制糞便收集裝置能夠降低病人失禁性皮炎發(fā)生率，其主要機(jī)制為有效阻隔肛周皮膚與糞便直接接觸，采用負(fù)壓吸引裝置主要是為了避免糞便從造瘺袋周圍溢出，同時(shí)吸引至密閉的一次性吸引桶內(nèi)。這不但可以緩解病房異味，避免護(hù)理人員反復(fù)更換一次性護(hù)理墊，大大減少護(hù)理人員工作量，同時(shí)對于清醒病人也因此維護(hù)了病人的自尊心。最后，一件式造口袋的底盤材料均為護(hù)膚佳黏膠或雙螺旋黏膠，可柔軟貼合皮膚，撕拉時(shí)可能會(huì)有膠體殘留在局部皮膚，但不易將局部皮膚黏膜撕破。

以上研究均證實(shí)了一件式肛門造口袋聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置的優(yōu)點(diǎn)，值得在大便失禁的重癥病人中推廣。但是，在臨床使用過程中，還需要護(hù)理人員的動(dòng)態(tài)評估，因?yàn)槿绻蟊愀山Y(jié)或者吸引口堵塞也會(huì)有大便自一件式造瘺袋周圍溢出的可能；同時(shí)吸引口如果位置擺放不合適可能會(huì)吸引到局部皮膚，需要護(hù)士動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)女性病人因會(huì)陰部分泌物多，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰下方粘貼部位不牢固，需要護(hù)理人員及時(shí)處理會(huì)陰部分泌物或者采用防漏膏早期預(yù)防等。