景 姍 劉小麗 徐 逸 顧慶華

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC)與克羅恩病(CD)同屬于炎癥性腸病(IBD)，是一種主要發(fā)生于直結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，目前其發(fā)病原因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、黏膜屏障及免疫因素相關(guān)[1]。隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，精神心理因素在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病及治療中的作用也越來越受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)精神壓力可通過腦-腸軸影響促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和肥大細(xì)胞的活動(dòng)性，改變自主神經(jīng)功能及腸屏障功能，升高促炎細(xì)胞因子水平，從而影響IBD的發(fā)生[2]。本病在中醫(yī)學(xué)中尚無明確對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)的“泄瀉、久痢、腸澼、滯下”等病癥范疇?！端貑枴づe痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，指出大怒引起肝氣上逆，橫木克土，脾失運(yùn)化，可導(dǎo)致泄瀉。在《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)》中亦明確指出情志內(nèi)傷常是本病一個(gè)重要病因[3]。本研究通過對(duì)運(yùn)用SDS量表對(duì)患者的抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)分，分析其與抑郁相關(guān)的因素，同時(shí)探討中醫(yī)對(duì)情志的干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集2017年1月—2019年10月在南通市中醫(yī)院就診的潰瘍性結(jié)腸炎患者92例，其中男性52例，女性40例；最高年齡77歲，最小年齡18歲，平均年齡(45.79±13.19)歲。同時(shí)設(shè)20例正常對(duì)照組，其中男性9例，女性11例；最高年齡72歲，最小年齡18歲，平均年齡(41.00±16.12)歲。觀察組與對(duì)照組在年齡與性別分布上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》(2007)[4]，符合潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)、鏡下檢查及病理表現(xiàn)者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)》(2009)[3]，符合潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且病史大于3個(gè)月者。抑郁、焦慮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分[5]。計(jì)分方法為將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，低于53分屬正常群體。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且納入試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)查腸鏡確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>78歲; ②孕、產(chǎn)期及哺乳期婦女；③有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病者; ④合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥者。

1.4 方法

1.4.1 疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)《 對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》，采用 Sutherland 疾病活動(dòng)指數(shù)(Disease activity index，DAI)[4]評(píng)價(jià)，計(jì)分方法見表1。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分為各項(xiàng)之和，≤2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動(dòng)；6～10分為中度活動(dòng)；11～12分為重度活動(dòng)。

表1 Sutherland 疾病活動(dòng)指數(shù)

1.4.2 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①主證的輕、中、重度分別記2、4、6分；若腹瀉<2次，記1分，若大便僅有黏液無膿血者，記1分；②次證的輕、中、重度分別記：1、2、4分，無癥狀記0分; 舌脈不計(jì)分。

1.4.3 糞便鈣衛(wèi)蛋白水平的檢測(cè)留取患者糞便標(biāo)本，送至檢驗(yàn)科，采用膠體金免疫層析法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 UC患者一般資料比較本研究92名UC患者中輕度抑郁者46例，中度抑郁者14例，重度抑郁者2例，總計(jì)62例，占總?cè)藬?shù)67%；女性抑郁患者比率75.0%明顯高于男性61.5%(P<0.05);1年以上的患者抑郁發(fā)病率明顯高于1年及1年以內(nèi)的患者(P<0.001);10年及10年以上的患者抑郁發(fā)病率明顯高于2～4年的患者(P<0.01)；各年齡階段抑郁比率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 UC患者不同性別、病史、年齡抑郁的發(fā)生情況比較

2.2 UC患者不同性別、病史、年齡的SDS評(píng)分比較研究顯示女性患者SDS評(píng)分明顯高于男性(P<0.05),病史<1年及病史2～4年的患者SDS評(píng)分明顯低于病史5～9年和病史≥10年的患者(P<0.01)。見表3。

表3 UC 患者不同性別、病史、年齡的SDS評(píng)分比較 (例，

2.3 UC患者的SDS評(píng)分與病史、性別、年齡、DAI、中醫(yī)證候積分及糞便CALP的相關(guān)性分析比較UC患者的SDS評(píng)分與病史、DAI積分、中醫(yī)證候類型呈明顯的正相關(guān)(P<0.001)，與性別亦有相關(guān)性，女性患者比男性患者更容易出現(xiàn)抑郁(P<0.05)，而與年齡的相關(guān)性不明顯(P>0.05)，UC患者的SDS評(píng)分與糞便CALP呈明顯的正相關(guān)性(P<0.001)。見表4。

表4 UC患者的SDS評(píng)分與病史、性別、年齡、DAI的相關(guān)性比較

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎由于其病程遷延，難以根治，成為世界難治性疾病之一，其病因尚不明確，而精神心理因素可能是引起其發(fā)病及復(fù)發(fā)的因素之一。既往研究發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮的癥狀與IBD患者臨床復(fù)發(fā)之間存在顯著的相關(guān)性[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激誘導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)類固醇釋放反過來會(huì)損害皮質(zhì)功能(即海馬體)，從而導(dǎo)致抑郁，可重新激活I(lǐng)BD[8]。在慢性心理應(yīng)激下，誘導(dǎo)小鼠結(jié)腸炎所需的TNBS及DSS劑量降低，心理應(yīng)激可通過改變小鼠模型腸炎結(jié)腸組織中樹突狀細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的特性，升高促炎性因子，從而導(dǎo)致腸道炎癥[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)重度 UC 的抑郁癥狀較輕中度UC 更加明顯[10]，Jongho Do[11]在DSS誘導(dǎo)的UC小鼠模型中發(fā)現(xiàn)腸道炎癥可通過腦-腸軸逆行，自下而上地影響神經(jīng)系統(tǒng)，故抑郁狀態(tài)可能與UC之間存在互為因果的關(guān)系。糞便鈣衛(wèi)蛋白(Fecal calprotectin，F(xiàn)C)FC具有保護(hù)細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)自體吞噬和細(xì)胞凋亡的作用，與 IBD 內(nèi)鏡下評(píng)分具有很好的相關(guān)性，成為評(píng)價(jià)IBD嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)[12,13]。

本研究結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)UC患者的SDS評(píng)分與病史具有明顯的正相關(guān),1年以上的患者抑郁發(fā)病率明顯高于1年及1年以內(nèi)的患者，10年及10年以上的患者抑郁發(fā)病率明顯高于2～4年的患者；病史小于1年和病史2～4年的患者SDS評(píng)分明顯低于病史5～9年和病史≥10年的患者，說明長(zhǎng)期的UC病史亦可能是UC患者產(chǎn)生抑郁狀態(tài)的一個(gè)因素。由于人體的復(fù)雜性及“心-身”一體化，“因郁致病”和“因病致郁”可能同時(shí)存在。SDS評(píng)分與性別具有明顯的相關(guān)性，女性抑郁患者比率及SAS評(píng)分明顯高于男性，可能因?yàn)椤芭右愿文憺橄忍臁?，而肝主疏泄，調(diào)暢情志，對(duì)人體的正常生理活動(dòng)及情緒具有重要的調(diào)節(jié)作用，肝失疏泄對(duì)女性的影響較男性更為嚴(yán)重。SDS評(píng)分與DAI積分、中醫(yī)證候積分及糞便血清鈣衛(wèi)蛋白水平呈正相關(guān)性(P<0.001)，說明抑郁癥狀可能會(huì)促進(jìn)腸道炎癥反應(yīng)，從而加重臨床癥狀，同時(shí)腸道中的炎癥反應(yīng)亦有可能會(huì)誘發(fā)或加重抑郁癥狀?！澳X-腸”軸學(xué)說提示大腦和腸道之間存在雙向溝通已經(jīng)被證實(shí)[17]。

基于UC與抑郁的相關(guān)因素，臨床上對(duì)UC患者及時(shí)進(jìn)行積極心理干預(yù)及治療很有必要。中醫(yī)情志理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，思則氣結(jié)”，情志過激會(huì)引起臟氣的功能失常，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。五臟各有其所主情志，情志異常會(huì)影響五臟的生理功能，同時(shí)五臟功能異常亦會(huì)反作用于情志，二者為互為因果的關(guān)系?！毒霸廊珪ば篂a》中言：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”?！杜R證指南醫(yī)案》進(jìn)一步指出：“肝病必犯土，是侮其所乘也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。肝在志為怒，惱怒傷肝，肝失疏泄，橫乘脾土，脾失運(yùn)化，大腸傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)瀉痢之證。故治療上可從肝脾論治，對(duì)于女性患者、病史較長(zhǎng)的患者更要注意疏肝調(diào)肝，健脾運(yùn)脾。

抑郁癥狀以情緒低落、悲觀憂愁為主要表現(xiàn)，與七情中的“悲”“憂”相近，屬于陰病范疇?！妒?jì)總錄》言“五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘”，指出五臟之氣虛弱，生發(fā)無力可導(dǎo)致悲傷喜忘等情志異常。抑郁情緒在本質(zhì)上屬“虛”，五臟陽氣不足是其重要的病理基礎(chǔ)[14]。通過宣陽開郁、振奮陽氣、調(diào)暢神機(jī)可改善抑郁癥的發(fā)生與發(fā)展[15]。

肺主一身之氣，肺在志為悲，肺氣不足可引起情緒悲傷，而過度悲傷亦會(huì)傷及肺氣，影響肺的宣發(fā)肅降功能，而“肺與大腸相表里”，肺失宣降可引起大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，發(fā)為泄痢，故在治療上可運(yùn)用補(bǔ)益肺氣及宣降肺氣之法進(jìn)行干預(yù)。心主神明，《靈樞·本神》曰“心氣虛則悲”。腎在志為恐，恐則氣下，患者如有心神不寧，擔(dān)驚受怕等心理狀態(tài)，可通過補(bǔ)益心腎之法進(jìn)行治療。

根據(jù)“五行相生相克”理論，臨床工作運(yùn)用以情勝情、移情易性以及順情從欲等護(hù)理方法，可有效緩解患者的焦慮和抑郁等不良心理應(yīng)激，提高生存質(zhì)量[16]。另外，運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過促進(jìn)5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)的合成及釋放而起抗抑郁作用[17]，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)八段錦、太極拳等注重調(diào)身調(diào)氣調(diào)意相合，通過整體協(xié)調(diào)臟腑功能而促進(jìn)身心健康，能有效改善患者的抑郁狀態(tài)[18]。

綜上所述，潰瘍性結(jié)腸炎患者的抑郁癥狀與病史、疾病活動(dòng)度、中醫(yī)證候積分、糞便CALP水平呈正相關(guān)，女性比男性更容易發(fā)生抑郁。中醫(yī)情志治療采用調(diào)形與調(diào)神相結(jié)合的方式，綜合運(yùn)用藥物療法、情志療法及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行干預(yù)。