郭凱 姜鈞文

摘要：探討痰濕與心血管疾病各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。通過分析歷代各醫(yī)家對(duì)痰濕的觀點(diǎn)和現(xiàn)代學(xué)者對(duì)痰濕的研究，分析痰濕在各危險(xiǎn)因素生成和發(fā)展中的作用，從而為從痰濕防治心血管疾病提供理論依據(jù)和研究方向。

關(guān)鍵詞：痰濕;心血管疾病;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R543?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）07-0015-04

心血管疾病是包括高血壓、冠心病以及心衰等在內(nèi)的一類疾病，由于目前人們不健康的生活方式和不友好的環(huán)境因素，其患病率逐年遞增，目前，心血管疾病已經(jīng)成為全世界人群死亡的首要原因，其死亡例數(shù)占全球總死亡率的32%，嚴(yán)重危害著人們的健康。心血管疾病的產(chǎn)生和發(fā)展是由遺傳決定的內(nèi)部因素和環(huán)境等外部因素綜合作用的結(jié)果，這些危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素，潛在危險(xiǎn)因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)心理因素。其中，主要危險(xiǎn)因素有：年齡、性別、家族史、高血壓、吸煙、高膽固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白及糖尿病;潛在危險(xiǎn)因素有：肥胖或超重、高甘油三酯血癥、血清Lp9（a）升高、凝血因子升高、慢性炎癥（hs-CRP升高）、血漿同型半胱氨酸升高及睡眠呼吸障礙、胰島素抵抗、糖代謝異常。對(duì)此類危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，可以有效的降低心血管疾病的患病率和死亡率。本文旨在通過探討痰濕與心血管疾病各危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，為心血管疾病的防治理念和遣方用藥提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)痰濕的認(rèn)識(shí)

痰濕是由于人體津液代謝輸布失常而停聚所形成的病理性產(chǎn)物，清者為濕，濁者為痰，同時(shí)，其作為新的始動(dòng)因素又引發(fā)機(jī)體各器官，各部位發(fā)病。關(guān)于痰邪致病，《景岳全書·雜證謨·痰飲》有曰：“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之。”《雜病源流犀燭》亦曰：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”;關(guān)于濕邪致病，朱丹溪認(rèn)為“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，清代葉天士亦提到“吾吳濕邪害人最廣”?？芍?，痰濕致病廣泛。同時(shí)，痰濕也是形成心血管疾病各危險(xiǎn)因素的重要原因。

2 痰濕與心血管各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

2.1 痰濕與血脂異常 血脂異常又稱為高脂血癥，其中膽固醇（TC），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平與心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)程度成正比，高密度脂蛋白（HDL-C）水平則與其成反比。血脂屬中醫(yī)的“膏脂”范疇，而血脂異常則對(duì)應(yīng)中醫(yī)的“膏濁”范疇。《靈樞·五癃津液別》有曰：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”?？芍嘀侨梭w的營養(yǎng)物質(zhì)之一，其形成來源于水谷之津液[1]。但是，由于外感和內(nèi)傷等因素，膏脂生成過多而郁積于血脈，即為膏濁。

中醫(yī)認(rèn)為，痰濕二邪皆是由于機(jī)體津液代謝輸布失常而停滯結(jié)聚所形成的病理產(chǎn)物，二者共同構(gòu)成血脂異常的濁毒。正如《景岳全書·痰飲》所說：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病、津液敗而血?dú)饧闯商迪选?。《王氏醫(yī)存·肥人多痰》亦提到：“津液為脂膏，病則釀濕作痰”。蘇慶民等[2]將痰濕型體質(zhì)患者的血脂水平與其他型體質(zhì)患者作比較，研究發(fā)現(xiàn)疾濕型體質(zhì)的TC、TG、VLDL-C水平顯著高于非疾濕型體質(zhì)患者，而對(duì)于HDL-C水平而言，痰濕型體質(zhì)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他型體質(zhì)。由此說明，中醫(yī)痰濕與機(jī)體脂質(zhì)代謝水平有極大關(guān)聯(lián)。

2.2 痰濕與高血壓 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合癥，常見臨床變現(xiàn)有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、心悸等，甚至部分患者并無明顯的自我不適感覺。其作為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，危害程度極大。根據(jù)歷代醫(yī)家和現(xiàn)代學(xué)者的研究，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“眩暈”“頭痛”范疇。對(duì)于高血壓的發(fā)病機(jī)制和治療方法的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者從“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”或“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”觀點(diǎn)出發(fā)，強(qiáng)調(diào)平肝陽熄內(nèi)風(fēng)的治療方法。但是，高血壓作為多因素導(dǎo)致的終身疾病且在各類降壓藥干預(yù)的作用下，其病機(jī)和病程發(fā)展不會(huì)一成不變[3]。其中，痰濕在這一過程中，扮演了關(guān)鍵的角色。

關(guān)于痰濕和眩暈，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，阻礙脾胃運(yùn)化，從而聚濕生痰，或正氣虧虛，運(yùn)化無力，化生痰濕，痰阻中焦，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為眩暈。張仲景早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》一章中就提出重視痰濕與眩暈之間的關(guān)系，主張從痰濕來診治眩暈，開創(chuàng)“因痰致?！崩碚摷捌渲委煹南群?，如“肺中冷，必眩，多涎唾”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”等。朱丹溪?jiǎng)t在《丹溪心法·頭?！分忻鞔_提出“無痰則不作眩”。關(guān)于頭痛和痰濕，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內(nèi)外之因》中提到：“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲，五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也?！闭J(rèn)為頭痛的發(fā)生與痰濕有關(guān)。盧雙雙等[4]通過對(duì)944例高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)證型分類調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型體質(zhì)人數(shù)占比在所有體質(zhì)中所占比重最高?？梢姼哐獕旱陌l(fā)生與痰濕因素息息相關(guān)。

另外，痰濕對(duì)血壓的影響具有多面性。除了易引起血壓升高以外，還與脈壓差的大小和血壓變異性有關(guān)，這些都增加了心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。李國林等[5]在應(yīng)用西藥治療痰濕型高血壓患者的基礎(chǔ)上，加用了有化痰祛濕效果的半夏白術(shù)天麻湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是二十四小時(shí)收縮壓或舒張壓變異性，還是日內(nèi)或夜間血壓變異性，其效果都有顯著的改善。從側(cè)面說明了痰濕是加大血壓變異性的重要因素。孫永芳等[6]通過研究高血壓患者脈壓與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)度，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)人群較其他體質(zhì)人群脈壓差值更大。說明了脈壓和痰濕的相關(guān)性。

2.3 痰濕與糖尿病 糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“脾癉”、“消渴”范疇。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代學(xué)者對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)和治療多根植于首見在《太平圣惠方》的“三消”理論，但是，消渴病是一個(gè)具有多病因和復(fù)雜病機(jī)的慢性多系統(tǒng)疾病。對(duì)于消渴病的認(rèn)識(shí)和治療不應(yīng)拘泥于“三消”理論和“陰虛燥熱”。關(guān)于痰濕與消渴相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，最早可以追朔到《內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論篇》，其曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。指出過食肥甘厚味之品傷及脾胃運(yùn)化功能，滋生痰濕發(fā)為消渴[7]。另外，張景岳在《景岳全書》中有言：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肺甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也”。指出消渴病多發(fā)生在肥貴人和形體肥胖之人中，而“肥人多痰濕”。到了清代則主張從痰濕論治消渴，如《醫(yī)醇謄義》將化痰祛濕之法應(yīng)用于在上消和中消之中[8]。

痰濕之于糖尿病的致病機(jī)制，程漢橋[9]根據(jù)歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)和現(xiàn)代研究做了如下總結(jié)：一則，痰濕的形成來源于津液，其形成之初便對(duì)人體津液形成了一定程度的耗傷，從而為消渴病的形成打下了基礎(chǔ);再則，痰濕日久，郁而化火，火熱煎灼加重津液的耗傷;最后，痰濕日久閉阻經(jīng)絡(luò)，使津液無法按照正常路徑輸布，從而肌體失去津液濡養(yǎng)而為消渴。

此外，痰濕與糖尿病前期的糖調(diào)節(jié)受損狀態(tài)也有密不可分的關(guān)系。龐國明等[10]通過研究糖調(diào)節(jié)受損者的體質(zhì)分布類型及其與胰島功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)盡管痰濕質(zhì)的胰島素分泌功能較非痰濕質(zhì)無明顯減低，但胰島素抵抗較其他體質(zhì)更加明顯。師林等[11]認(rèn)為如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“脺（即胰腺）為脾之副臟”，胰腺和中醫(yī)的“脾”在解剖結(jié)構(gòu)和功能上有密不可分的關(guān)系，而脾虛痰濕則是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要原因。孟翔鶴[12]則基于痰濕質(zhì)和糖尿病前期在治病因素，病機(jī)轉(zhuǎn)歸和生化基礎(chǔ)方面的聯(lián)系，指明痰濕質(zhì)與糖尿病前期的相關(guān)性，從而提出從痰濕質(zhì)入手，實(shí)現(xiàn)糖尿病的“未病先防”。

2.4 痰濕與高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物。Hcy在體內(nèi)過度蓄積導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥（HHcy）的形成。HHcy本身沒有特異的癥狀和體征，但是其與冠心病，腦卒中有重大的聯(lián)系，是心腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。關(guān)于HHcy，中醫(yī)對(duì)其并沒有專門的描述，但是根據(jù)其證候，則可知其在歷代文獻(xiàn)中早有記載，多散在于“心痛”，“真心痛”，“中風(fēng)”，“眩暈”等病證門類中[13]。中醫(yī)認(rèn)為痰濕是HHcy形成的重要因素。畢兵等[14]通過對(duì)514例高同型半胱氨酸血癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分布研究，發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)，血瘀質(zhì)，濕熱質(zhì)，陰虛質(zhì)是HHcy的主要體質(zhì)，其中，痰濕質(zhì)所占比例最大。

在一定程度上，HHcy可看作是病理性痰濕的形成聚集。

從宏觀上看，痰濕和HHcy有相似的致病過程和并發(fā)癥：Hcy在人體內(nèi)過度蓄積從而造成HHcy，HHcy作為有形之邪，其致病機(jī)制類似于痰濕停滯于身體各處：如果痰濕流注于經(jīng)脈，導(dǎo)致心脈痹阻則出現(xiàn)胸痛、心悸等;流注于腦絡(luò)，經(jīng)脈不通則出現(xiàn)頭痛，阻滯氣血運(yùn)行則出現(xiàn)眩暈。痰濕引起胸痹、眩暈和中風(fēng)的觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HHcy引起冠心病、腦卒中的觀點(diǎn)極其吻合。

從微觀上看，HHcy和痰濕有共同的致病機(jī)制：（1）在氧化應(yīng)激方面，HHcy通過氧化作用損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而促進(jìn)血小板的黏附和聚集，同時(shí)血管平滑肌由于刺激發(fā)生增生，血管功能出現(xiàn)異常，增加了血栓的形成。[15];而抗氧化能力減弱是痰濕體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，同時(shí)自由基造成的氧化損傷也可能是痰濕體質(zhì)致病多樣性的內(nèi)在機(jī)制[16]。（2）在血脂代謝方面，HHcy影響血脂代謝，二者呈正相關(guān)性[15，17];同時(shí)，血脂異常歸屬于中醫(yī)痰濁范疇，痰濕是形成血脂異常的主要致病因素。（3）在胰島素抵抗方面，HHcy可通過在脂肪組織中誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激從而促進(jìn)胰島素抵抗[18];而痰濕質(zhì)的患者胰島素抵抗較其他中醫(yī)體質(zhì)明顯。總之，HHcy和痰濕對(duì)血液生化學(xué)，血液流變學(xué)和自由基方面的影響相似。

2.5 痰濕和肥胖 肥胖是指一定程度的明顯超重與脂肪層過厚，是體內(nèi)脂肪積聚過多而導(dǎo)致的一種狀態(tài)。正如清代汪宏所言：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊，作息無度者，易致脂肥停積而成肥人”，指出“肥人多脂”，而脂膏與痰濕的關(guān)系，可依《王氏醫(yī)存·肥人多痰》中論述：“津液為脂膏，病則釀濕作痰”，脂質(zhì)的病理性堆積形同于痰濕的積聚，由此可知，肥胖的形成與痰濕息息相關(guān)。中醫(yī)對(duì)肥胖的記載，最早可見于《靈樞·衛(wèi)氣失常》：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：腘肉堅(jiān)，皮滿者，肥。腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！毖悦鞣逝值男纬膳c脂膏過度堆積有關(guān)。元代朱丹溪在《丹溪治法心要》亦提到“肥白人多痰濕”，明確指出痰濕是肥胖形成的主要病因。

盡管各學(xué)者對(duì)肥胖的病因和病機(jī)形成了多種認(rèn)識(shí)，如：飲食不潔傷脾、脾胃虛弱、陽虛失化、情志失常，感受外邪和內(nèi)生痰濕等，但是痰濕始終是這些因素引起肥胖的中間環(huán)節(jié)和重要環(huán)節(jié)[19]。如葉天士所言“凡論病，先論體質(zhì)……所謂肥人之病，慮虛其陽”，“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”，認(rèn)為痰濕是連接陽虛和肥胖的中間環(huán)節(jié);宋朝楊仁齋則認(rèn)為氣虛引起肥胖的過程離不開痰濕的形成，其觀念可見于其著作《仁齋直指方·水濕分治論》所述：“肥人氣虛生寒，寒生痰，濕生痰……故肥人多寒濕”。

2.6 痰濕與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）主要表現(xiàn)為睡覺時(shí)打鼾伴有低通氣甚至呼吸暫停，輕則影響睡眠，重則引發(fā)心腦腎等一系列并發(fā)癥，是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。其在中醫(yī)學(xué)中屬“鼾癥”、“鼾眠”的范疇。關(guān)于鼾癥的發(fā)生，張景岳在《景岳全書》中這樣描寫：“脾胃虛弱，中氣不足，運(yùn)化水濕失司，痰濕內(nèi)生，循足太陰脾經(jīng)，痰濕搏擊于喉間，發(fā)為此病……痰如拽鋸”，認(rèn)為鼾癥是脾虛生痰，上阻咽喉所致。清代李用粹也在《證治匯補(bǔ)·卷之二·痰癥》說：“升于肺，則塞竅鼾睡，喘息有聲，名曰中痰”。這些觀點(diǎn)均鍥合于王琦教授[20]所提的“痰濕體質(zhì)是SAHS的發(fā)病土壤”的觀點(diǎn)，即：“各種原因?qū)е绿禎褊帐?，上阻于氣道致肺氣不利而發(fā)為呼吸困難”。陸軍[21]在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上加用二陳湯和蒼術(shù)，厚樸，石菖蒲等中藥祛濕化痰來治療SAHS，取得了顯著療效。從側(cè)面論證了痰濕在SAHS發(fā)病中的重要性。

3 小結(jié)

心血管疾病的發(fā)生不是一簇而就的，其有一個(gè)發(fā)展的過程，各危險(xiǎn)因素的存在會(huì)增加心血管疾病的患病幾率。通過對(duì)古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代學(xué)者研究的分析，發(fā)現(xiàn)痰濕與心血管眾多危險(xiǎn)因素的存在和發(fā)展有著較大的相關(guān)性。但是，不足之處在于目前仍然缺少準(zhǔn)確的量化指標(biāo)和相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)評(píng)分去評(píng)估痰濕嚴(yán)重程度對(duì)心血管各危險(xiǎn)因素程度變化的影響。在心血管疾病的防治中，基于痰濕與各危險(xiǎn)因素的關(guān)系，可以從中醫(yī)痰濕角度出發(fā)，實(shí)現(xiàn)心血管疾病的“未病先防，既病防變”。同時(shí)，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，其病機(jī)也發(fā)生相應(yīng)的變化，在防治過程中既要重視痰濕的影響，也不能過分強(qiáng)調(diào)痰濕而忽略了其他病邪的作用，從而對(duì)疾病的防治起到負(fù)面的作用。

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（收稿日期：2021-03-20）

第一作者簡介：郭凱（1995-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。

通信作者：姜鈞文，E-mail：386976648@qq.com