阮玉山 劉佳 彭志 劉飛飛 李紹波

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰腿痛，嚴(yán)重威脅病人身心健康、生活及工作。且隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，LDH 發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，從青少年至中老年各年齡段均有發(fā)病及外科干預(yù)的報(bào)道［1-2］。開放腰椎間盤切除術(shù)因其創(chuàng)傷大、康復(fù)慢及遠(yuǎn)期鄰椎病變等缺點(diǎn)，應(yīng)用逐年減少［3］。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少且療效好等顯著優(yōu)點(diǎn)，迅速獲得推廣應(yīng)用［4］。但目前臨床上對(duì)于PELD治療不同年齡LDH病人的療效存在爭(zhēng)議，故我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)前瞻性研究，通過對(duì)年滿45 歲和45 歲以下手術(shù)病人術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)等方面的對(duì)比，探討PELD 治療不同年齡段LDH 病人的短期療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為單純LDH（單間隙）；②主要癥狀為腰、腿痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；③腰椎MRI 等影像學(xué)檢查支持診斷及癥狀；④經(jīng)保守治療3個(gè)月無效；⑤初次手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯影響腰椎功能的病史（腰部大手術(shù)、脊柱嚴(yán)重畸形等）；②并發(fā)會(huì)陰區(qū)功能障礙（馬尾綜合征）；③凝血功能障礙；④重要器官（心、肝、肺等）功能不全者；⑤腰椎管占位、狹窄等疾?。虎薷喵尼罩翷5/S1不能采用椎間孔入路手術(shù)者；⑦嗜煙、嗜酒、糖尿病、高血壓、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2及術(shù)后重體力勞動(dòng)等對(duì)術(shù)后療效有明顯影響者；⑧失訪病人。

二、一般資料

2018年1月至8月，納入需行PELD治療的107例LDH 病人。年齡＜45 歲的納入青壯年組，年齡≥45歲的納入中老年組。青壯年組51例，男21例，女30例，年齡為（34.76±6.82）歲（16～44歲），L3/48例，L4/520例，L5/S123例；中老年組56例，男25例，女31例，年齡為（55.65±8.18）歲（45～78歲），L3/47例，L4/523例，L5/S126 例。兩組間性別、突出節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、手術(shù)方法

兩組病人均取俯臥位，調(diào)整體位兼顧手術(shù)及病人舒適度。后外側(cè)椎間孔入路在局部麻醉監(jiān)護(hù)下通過TESSYS 技術(shù)切除責(zé)任間盤?？梢苿?dòng)“C”型臂X線機(jī)透視定位責(zé)任間隙，腰部皮膚劃線標(biāo)記孔鏡切入點(diǎn)。消毒、鋪單后1%利多卡因從切入點(diǎn)順預(yù)通道穿刺麻醉至關(guān)節(jié)突，透視確認(rèn)穿刺針位于通道椎間孔內(nèi)，進(jìn)針處切一8 mm 皮膚切口，穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)擴(kuò)張軟組織后置入減壓套筒及孔鏡。必要時(shí)環(huán)鉆給予椎間孔成形術(shù)適當(dāng)擴(kuò)大椎間孔以利手術(shù)。水壓、電凝止血至術(shù)野清晰后以髓核鉗摘除椎間孔內(nèi)非結(jié)構(gòu)性軟組織，探尋突出的責(zé)任間盤，髓核鉗直接抓取脫出的髓核，如纖維環(huán)“完整”，切開后再抓取突出髓核。

責(zé)任髓核組織切除神經(jīng)根解壓后，神經(jīng)根張力恢復(fù)，病人自覺腰腿癥狀緩解獲得明顯的輕松感，說明神經(jīng)根解壓有效，再適當(dāng)抓取環(huán)內(nèi)部分松動(dòng)易突髓核以減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率（尤其對(duì)于中老年病人），射頻消融纖維環(huán)缺損修整、止血后，取出手術(shù)器械，縫合切口，敷料覆蓋，術(shù)畢，護(hù)返病房。

四、術(shù)后治療及指導(dǎo)

術(shù)后1 d口服一代頭孢預(yù)防切口感染，指導(dǎo)病人在腰部保護(hù)前提下起床、下地，囑1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，避免久坐、彎腰，練習(xí)直腿抬高以減少神經(jīng)根減壓處無菌性纖維粘連，術(shù)后1 個(gè)月開始鍛煉以增強(qiáng)腰背肌，提高腰部肌肉保護(hù)能力。

五、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1 個(gè)月、1 年及2 年隨訪，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)病人腰、腿痛變化，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)病人腰椎功能改變，并與術(shù)前1 d 的數(shù)值進(jìn)行比較；末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療效果的優(yōu)良率，優(yōu)：術(shù)前癥狀完全消失，恢復(fù)之前工作、生活；良：癥狀輕微殘留，活動(dòng)輕微受限，不影響工作、生活；中：癥狀緩解、活動(dòng)受限，正常工作、生活受影響；差：治療前、后無明顯變化，甚至加重。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組內(nèi)的數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。節(jié)段分布、性別等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間復(fù)發(fā)率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后所有病人腰、腿疼痛癥狀明顯緩解，直腿抬高試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性，體位自由。兩組病人術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，青壯年組1例殘留腿痛，中老年組1 例殘留腰痛、2 例下肢皮膚殘留麻木感，對(duì)癥處理后緩解。

病人均獲得完整隨訪，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1 個(gè)月、1 年、2 年的腰、腿痛VAS 評(píng)分和腰椎ODI 獲得明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組間術(shù)后2年的腰、腿痛VAS評(píng)分以及術(shù)后1年、2年的ODI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；但兩組間術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后1 年的腰、腿痛VAS評(píng)分以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表1、2。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別青壯年組中老年組t值P值例數(shù)51 56腰痛VAS評(píng)分腿痛VAS評(píng)分術(shù)后2年1.16±0.86*2.37±0.89*-7.013＜0.001--術(shù)前1 d 7.65±1.49 7.25±1.77 1.252 0.216術(shù)后1個(gè)月2.00±0.80*1.98±0.68*0.198 0.844術(shù)后1年1.33±0.68*1.59±0.61*-1.790 0.079術(shù)后2年1.25±0.66*2.43±0.96*-6.841＜0.001術(shù)前1 d 7.94±1.12 8.31±1.18-1.747 0.087術(shù)后1個(gè)月2.20±0.90*1.94±0.86*1.442 0.156術(shù)后1年1.53±0.76*1.67±0.89*-1.069 0.290

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI的比較（±s，%）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI的比較（±s，%）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)后2年9.43±2.48*12.96±3.45*-6.955＜0.001組別青壯年組中老年組t值P值例數(shù)51 56--術(shù)前1 d 84.49±5.52 82.94±5.79 1.470 0.148術(shù)后1個(gè)月12.59±2.77*13.45±2.76*-1.595 0.117術(shù)后1年11.20±2.74*12.65±2.64*-2.941 0.005

隨訪期內(nèi)，共有6 例（6/107，5.61%）復(fù)發(fā)，其中青壯年組1 例，中老年組5 例，復(fù)發(fā)率分別為1.96%（1/51）和8.93%（5/56），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.209）。

根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，青壯年組優(yōu)43 例、良6 例、中2 例、差0 例，優(yōu)良率為96.08%；中老年組優(yōu)40例、良11例、中5例、差0例，優(yōu)良率為91.07%。

典型病例見圖1、2。

圖1 青壯年組病人，男，31歲 a：術(shù)前MRI示神經(jīng)受壓，腰椎退變程度較輕；b：切除髓核色澤為多近白色、淺黃色、呈乳膠狀，質(zhì)軟、富有黏彈性；c：術(shù)后第3天MRI示減壓良好，腰椎結(jié)構(gòu)保存完整

圖2 中老年組病人，女，61歲 a：術(shù)前MRI示神經(jīng)受壓，腰椎退變程度較重；b：切除髓核色澤由黃色至黃褐色、形態(tài)破碎，質(zhì)地較硬，缺乏黏彈性；c：術(shù)后第3天MRI示減壓良好，腰椎結(jié)構(gòu)保存完整

討 論

LDH的發(fā)病年齡跨度大，青少年、中年、老年均有發(fā)病，經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療無效后，手術(shù)往往是最終的有效措施。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖獲得了長(zhǎng)期可靠的隨訪療效，但是手術(shù)對(duì)椎板、椎間隙、椎旁肌肉、椎間韌帶等脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞較大，存在術(shù)后并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期鄰椎病變等缺點(diǎn)［5］。隨著現(xiàn)代病人及外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)的追求及技術(shù)的發(fā)展，PELD 治療LDH 的療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，且在緩解疼痛、功能恢復(fù)方面更勝一籌［6］，因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7］，較開放手術(shù)更易被青壯年病人接受；同時(shí)因其具有局部麻醉、臥床時(shí)間短等特點(diǎn)，在體質(zhì)較差的中老年人群中的應(yīng)用也具有明顯優(yōu)勢(shì)，可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、避免臥床并發(fā)癥等。PELD 除LDH 外的適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)大，如腰椎管狹窄癥、脊柱結(jié)核及占位性疾病等［8］。目前有報(bào)道認(rèn)為PELD 治療中老年病人療效差，應(yīng)將PELD的應(yīng)用傾向于年輕病人［9-10］，故本研究將青壯年病人和中老年病人的療效進(jìn)行對(duì)比分析。

從本研究的結(jié)果可以看出，青壯年組的療效略優(yōu)于中老年組，同時(shí)隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，療效差異也逐漸增大，但中老年組的療效也令人滿意。導(dǎo)致這種差異的原因可能有生理因素和手術(shù)相關(guān)因素兩個(gè)方面。

1.生理因素 青壯年人群的腰椎間盤退變程度較中老年人輕，各部分結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，修復(fù)能力、功能儲(chǔ)備好；而中老年人的腰椎間盤可有局部結(jié)構(gòu)變形、增生、慢性炎癥等，穩(wěn)定性降低，新陳代謝、修復(fù)能力弱。

2. 手術(shù)相關(guān)因素 盡管PELD 的創(chuàng)傷小，幾乎不破壞腰椎局部結(jié)構(gòu)，但對(duì)于不同年齡階段的病人，術(shù)中分離減壓的難易程度也存在差異。青壯年的椎體規(guī)整、間盤高度正常，纖維環(huán)、髓核分界明顯，各部分結(jié)構(gòu)清晰，易于分離減壓；中老年人病程較長(zhǎng)，椎體變形明顯，間盤高度丟失，纖維環(huán)、髓核難以分界，終板變性，小關(guān)節(jié)增生，骨性管孔狹窄等，局部組織常有粘連，不易分離減壓，且減壓過程常因間隙狹窄等原因?qū)е聹p壓不徹底或造成神經(jīng)損傷。病人的MRI 結(jié)果也反映了上述情況。同時(shí)，術(shù)中切除髓核組織的大體病理也反映了兩組腰椎退變程度的差異，青壯年病人髓核接近乳白或微黃，呈乳膠狀富有黏彈性；中老年病人髓核多為黃色至褐色變化，質(zhì)較硬缺乏黏彈性，部分甚至呈碎塊或破絮狀，可伴有終板剝離突出。

中老年組復(fù)發(fā)率高于青壯年組和上述生理、病理因素明顯相關(guān)，與術(shù)后癥狀緩解和術(shù)中間盤切除量無明顯的關(guān)系［11］。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡可能多地切除髓核以減少術(shù)后復(fù)發(fā)［12］，也有學(xué)者認(rèn)為達(dá)到減壓目標(biāo)后不必刻意追求間盤切除量以減少手術(shù)對(duì)腰椎的影響［13］。然而PELD間盤切除量并不高于傳統(tǒng)開窗有限間盤切除術(shù)，不會(huì)對(duì)腰椎間隙造成較大的影響［11］，同時(shí)，不考慮年齡因素而僅從整體來看，PELD治療LDH的復(fù)發(fā)率（6.2%）也和傳統(tǒng)開放手術(shù)（5.7%）接近［14］。青壯年盤內(nèi)組織多為緊密相連的整體，且突出部分也“藕斷絲連”不易抓出，而中老年盤內(nèi)組織呈破碎松散趨勢(shì)，抓取容易，甚至可和終板一并抓出，這可能是中老年術(shù)后易脫落復(fù)發(fā)的主要因素。作者認(rèn)為個(gè)性化治療更為合理，青壯年徹底抓出致壓組織后不必過多干擾盤內(nèi)髓核，更好地保護(hù)間盤完整性以利術(shù)后修復(fù)，還病人一個(gè)“無手術(shù)痕跡”的腰椎，中老年病人達(dá)到解壓目標(biāo)后應(yīng)適當(dāng)增加纖維環(huán)缺口內(nèi)髓核組織的摘除，同時(shí)注意避免纖維環(huán)缺口的擴(kuò)大，以減少復(fù)發(fā)，避免二次手術(shù)，讓病人獲益更多。

PELD 是目前治療單純LDH 的主流術(shù)式，應(yīng)作為青壯年手術(shù)治療LDH的優(yōu)選方案。相比之下，中老年病人的療效較青壯年稍差、復(fù)發(fā)率稍高，也獲得了可靠、滿意的療效，可避免開放手術(shù)的缺點(diǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也是中老年病人治療LDH的一個(gè)可靠選擇。