白露露 王劍鋒 王文濤 郝定均

峽部裂型腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫是腰椎滑脫癥中最為常見的類型［1］，其中峽部裂型腰椎滑脫的發(fā)生約占總?cè)丝诘?%～6%，且常常累及L5/S1或L4/5［2］。有研究認(rèn)為峽部裂發(fā)生的原因可能是峽部長期持續(xù)遭受過大應(yīng)力而造成局部慢性或疲勞性骨折，使得上、下關(guān)節(jié)突和橫突間連接的骨結(jié)構(gòu)分為上下兩部分，中間失去骨性連接，腰椎穩(wěn)定性減低或喪失，在此基礎(chǔ)上發(fā)生軀干重心前移，軀體失去矢狀位平衡，椎體遭受了較多的前滑應(yīng)力，使得椎管矢狀徑容積減小，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍骨贅增生形成，合并硬脊膜和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫、化學(xué)、免疫炎癥刺激，導(dǎo)致慢性腰腿疼痛［3］。

對有明確腰痛或腿痛癥狀且經(jīng)腰背肌鍛煉、理療、牽引等方法嚴(yán)格保守治療后無效或癥狀反復(fù)發(fā)作的病人，需采取手術(shù)治療［4］。手術(shù)的主要目標(biāo)包括神經(jīng)根減壓、穩(wěn)定滑脫節(jié)段、恢復(fù)椎間盤高度和矯正畸形。目前，大部分研究集中在手術(shù)方式的選擇，關(guān)于單枚或雙枚椎間融合器的研究相對較少［5］。本研究旨在探討椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）結(jié)合單枚或雙枚椎間融合器治療雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人的臨床效果，為其治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)為雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫；②Meyerding滑脫程度分級標(biāo)準(zhǔn)［6］為Ⅱ度；③腰痛病史超過2年，伴或不伴有下肢根性癥狀；④經(jīng)嚴(yán)格保守治療（＞3 個月）無效或癥狀反復(fù)發(fā)作的病人；⑤隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①退變型腰椎滑脫癥；②伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腫瘤、感染等；③合并脊柱畸形者。

二、一般資料

回顧性收集西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱病院2017年1月至2017年12月采用PLIF手術(shù)治療雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的病人172 例。根據(jù)椎間融合器的數(shù)量，將病人分為兩組。單枚組97 例，其中男29 例，女68 例，年齡為（48.91±5.62）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.29±2.85）kg/m2；雙枚組75 例，其中男25 例，女50 例，年齡為（49.48±5.48）歲，BMI為（24.08±2.91）kg/m2。兩組的年齡、性別、BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.670，P=0.504；χ2=0.232，P=0.630；t=0.466，P=0.641）。

三、手術(shù)方法

病人全身麻醉后取俯臥位作后正中切口，以病變節(jié)段椎體棘突為中心向兩側(cè)顯露至小關(guān)節(jié)及橫突基底部。于“人”字嵴頂點(diǎn)區(qū)域植入椎弓根螺釘，近端為長臂螺釘，透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意后，安裝預(yù)彎的連接棒，提拉復(fù)位撐開病變節(jié)段椎體。兩側(cè)用骨刀切除關(guān)節(jié)突解除側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的狹窄，切除椎間盤組織，清理椎體后緣骨贅，待神經(jīng)根充分松解、徹底減壓后選擇大小合適的椎間融合器，將切除下來的自體骨制成合適大小的骨粒植入椎間隙并夯實(shí)，待椎體的前柱植骨滿意后，從后外側(cè)沿與椎體矢狀軸成30°～45°方向植入單枚或雙枚椎間融合器。最后，透視確認(rèn)滑脫復(fù)位滿意及內(nèi)植物位置良好后，沖洗切口，放置引流管1根，傷口逐層縫合。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h；持續(xù)引流24～48 h 后拔除引流管；術(shù)后24 h 開始行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰部支具適當(dāng)下床活動；術(shù)后3～5 d出院，出院后盡量避免彎腰動作并佩戴腰部支具3個月。

五、功能評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥等，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、健康調(diào)查簡表（the Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey，SF-36）對病人術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的功能進(jìn)行評價。所有評估均由同一研究助理獨(dú)立完成。

六、影像學(xué)評估

基于病人術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的腰椎正側(cè)位X線片測量相關(guān)指標(biāo)（圖1）。①腰椎滑脫率：滑移程度占鄰近下位椎體上終板長度的百分比；②椎間隙平均高度［7］：椎間隙前、中、后緣高度的平均值；③腰椎生理前凸角：L1椎體上終板的垂線與S1椎體上終板的垂線所形成的夾角；④椎間融合臨床標(biāo)準(zhǔn)［8］：腰椎正側(cè)位X線片上顯示椎間融合器與上下終板骨面模糊且有骨小梁生長，過伸過屈位X 線片示融合器無位移，融合角度變化≤4°，滑移距離≤3 mm。

圖1 影像學(xué)指標(biāo)測量示意圖：腰椎滑脫率=ae/ab×100%，椎間隙平均高度=（A+B+C）/3，腰椎生理前凸角（LL）即為L1椎體上終板的垂線與S1椎體上終板的垂線所形成的夾角

七、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

單枚組和雙枚組的手術(shù)時間分別為（141.91±12.19）min、（151.47±12.78）min，術(shù)中出血量分別為（330.41±49.48）mL、（408.13±60.38）mL，雙枚組顯著高于單枚組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.993，P＜0.001；t=-9.277，P＜0.001）。單枚組隨訪（29.68±3.31）個月，雙枚組隨訪（28.85±3.32）個月，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.622，P=0.107）。

二、功能評估

術(shù)后1個月及末次隨訪時的VAS評分、ODI、SF-36 評分均較術(shù)前改善明顯，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 單枚組和雙枚組手術(shù)前后的VAS評分、ODI及SF-36評分的比較（±s）

表1 單枚組和雙枚組手術(shù)前后的VAS評分、ODI及SF-36評分的比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別單枚組雙枚組t值P值例數(shù)97 75 ODI（%）末次隨訪35.45±3.035*35.07±2.379*0.909 0.365--VAS評分（分）術(shù)前7.95±0.846 7.75±0.902 1.507 0.134術(shù)后1個月2.23±0.884*2.05±0.957*1.231 0.220末次隨訪2.15±0.833*1.97±0.915*1.356 0.177術(shù)前39.99±3.184 39.35±2.840 1.376 0.171術(shù)后1個月8.93±1.932*9.39±2.033*-1.510 0.133末次隨訪8.84±1.760*9.28±1.997*-1.550 0.123 SF-36評分（分）術(shù)前23.62±2.651 23.99±2.719-0.893 0.373術(shù)后1個月35.33±3.030*34.96±2.457*0.861 0.391

三、并發(fā)癥

單枚組出現(xiàn)腦脊液漏5 例（5.2%），神經(jīng)根牽拉癥狀7例（7.2%）；雙枚組出現(xiàn)腦脊液漏7例（9.3%），術(shù)后神經(jīng)根牽拉癥狀9例（12.0%），經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)良好；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（12.4%vs.21.3%，P=0.114）。在術(shù)后及隨訪過程中，兩組均未發(fā)生術(shù)后感染、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定松動斷裂及腰椎滑脫加重、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

四、影像學(xué)評估

兩組病人術(shù)后1個月及末次隨訪時的腰椎滑脫率、椎間隙高度、腰椎生理前凸角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表2。末次隨訪時單枚組的融合率為91.7%，雙枚組融合率為94.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 單枚組和雙枚組手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 單枚組和雙枚組手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別單枚組雙枚組t值P值例數(shù)97 75滑脫率（%）末次隨訪43.37±2.841*42.97±2.132*0.986 0.326--術(shù)前31.89±3.668 32.49±3.449-1.104 0.271術(shù)后1個月3.87±2.003*4.39±1.958*-1.707 0.090末次隨訪3.99±1.966*4.56±1.940*-1.898 0.059椎間隙高度（mm）術(shù)前5.15±1.140 5.12±0.972 0.211 0.833術(shù)后1個月11.40±1.205*11.73±1.308*-1.722 0.087末次隨訪11.28±1.205*11.59±1.326*-1.592 0.113腰椎前凸角（°）術(shù)前36.75±4.166 35.99±4.203 1.191 0.235術(shù)后1個月43.68±2.782*43.21±2.548*1.132 0.259

典型病例見圖2、3。

圖2 病人，男，55歲，因峽部裂型腰椎滑脫癥入院，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，行PLIF手術(shù)治療a～d：術(shù)前正側(cè)位X線片、CT顯示L5椎體雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度滑脫；e、f：術(shù)后1個月正側(cè)位X線片顯示復(fù)位良好且單枚椎間融合器位置良好；g、h：末次隨訪時正側(cè)位X線片顯示未見明顯滑脫加重及復(fù)發(fā)

圖3 病人，女，48歲，因峽部裂型腰椎滑脫癥入院，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，行PLIF手術(shù)治療a～d：術(shù)前正側(cè)位X線片、CT顯示L4椎體雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度滑脫；e、f：術(shù)后1個月正側(cè)位X線片顯示復(fù)位良好且雙枚椎間融合器位置良好；g、h：末次隨訪時正側(cè)位X線片未見明顯滑脫加重及復(fù)發(fā)

討 論

峽部裂型腰椎滑脫癥采用PLIF 手術(shù)治療具有穩(wěn)定性好、融合率高等優(yōu)點(diǎn)［9］。在本研究中，我們回顧性分析了雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人采用單枚或雙枚椎間融合器的治療效果，結(jié)果顯示：PLIF 結(jié)合單枚或雙枚椎間融合器治療雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人均可獲得足夠的內(nèi)在穩(wěn)定和支撐作用，使病變節(jié)段椎體復(fù)位，椎間隙高度恢復(fù)，可顯著降低病人疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后的VAS 評分、ODI、SF-36 評分均較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05），但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），其原因可能是雙側(cè)峽部斷裂后導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性喪失或降低，椎體向前滑移并伴發(fā)韌帶增厚和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)改變，從而產(chǎn)生椎管和椎間孔狹窄［10］。在本研究中，我們采用全椎板減壓，部分或全部去除雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)，使神經(jīng)根得到充分的松解，達(dá)到徹底減壓目的。因此，術(shù)前神經(jīng)受損的程度，是否減壓徹底等因素是影響術(shù)后臨床療效的重要原因［11］，與椎間融合器數(shù)量關(guān)系不大。另外，單枚組與雙枚組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，我們在手術(shù)過程中充分保護(hù)上下位神經(jīng)根，減少了對無癥狀側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊的騷擾，精細(xì)操作及細(xì)節(jié)處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

除此之外，我們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時雙枚組的融合率較單枚組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的手術(shù)治療，融合率是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)［12］。2005年，McAfee等［13］報道了120例腰椎滑脫病人采用單側(cè)椎間融合器行經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)的融合率為97.5%，Zhao 等［14］也得出了整體良好的手術(shù)結(jié)果，并指出使用單枚融合器的病人與使用雙枚融合器的病人融合率接近。椎間融合器的彈性模量接近人體的皮質(zhì)骨，直接作用于脊柱的前中柱，重建滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性，改善椎體的滑移度及椎間隙高度，為骨融合生長提供良好的力學(xué)環(huán)境［15］。有研究發(fā)現(xiàn)單枚椎間融合器與雙枚椎間融合器在生物力學(xué)方面無明顯差異［16］。也有研究得出單枚椎間融合器和雙枚椎間融合器均可取得滿意的臨床結(jié)果且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［17-18］。本研究中，我們在植入椎間融合器前，均在前方及側(cè)方植入自體骨碎塊并夯實(shí)，但雙枚組末次隨訪時融合率較單枚組高，可能原因是由于雙側(cè)植入椎間融合器，在增加穩(wěn)定性的同時對稱地?fù)伍_椎間隙，植入雙枚融合器雖然限制了可用于植骨的面積，但增加了骨與骨接觸的表面積，同時增加了植入自體骨的體積和應(yīng)力分布平臺，以幫助穩(wěn)定和減少局部后凸，最大限度地增加了與椎體接觸的面積，為融合提供了最有利的環(huán)境［19-20］。

雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫是否需要復(fù)位，目前尚無一致意見。有學(xué)者認(rèn)為解剖復(fù)位后可能會導(dǎo)致神經(jīng)根被過度牽拉，且原位融合可以穩(wěn)定腰椎，取得滿意的治療效果［21］，但我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)Ⅱ度峽部裂型滑脫病人的椎間隙高度往往明顯變窄，甚至出現(xiàn)椎間隙高度完全消失而導(dǎo)致原位融合難以實(shí)施，無法恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)性能和生理曲度。有研究認(rèn)為，解剖復(fù)位可去除椎管和神經(jīng)根管的狹窄，解除神經(jīng)根和硬脊膜的牽拉和壓迫，恢復(fù)脊柱矢狀面的生物力學(xué)功能，改善脊柱外觀和功能［22］。但我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體病情進(jìn)行適度滑脫復(fù)位，但不可為了達(dá)到解剖復(fù)位而增加手術(shù)創(chuàng)傷。對于Ⅱ度以上雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥病人如要求完全解剖復(fù)位，可能會發(fā)生神經(jīng)牽拉損傷以及螺釘松動斷裂等并發(fā)癥。相對于完全解剖復(fù)位，更重要的是解除神經(jīng)癥狀，適度恢復(fù)椎間隙的高度，穩(wěn)固椎體間融合，重建生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境［23］。

本研究存在以下幾方面局限性。首先，本研究為一項(xiàng)回顧性對比研究，在病例的選擇上可能存在一定程度的偏差，但本研究結(jié)果對臨床工作有一定的指導(dǎo)價值，且我們獲得了較為長期的隨訪。其次，我們的納入病例是從單一中心獲取且數(shù)量相對較少，產(chǎn)生的結(jié)論可能有所偏倚，因此需要進(jìn)行大數(shù)據(jù)的多中心前瞻性研究以進(jìn)一步支持我們的發(fā)現(xiàn)。另外，本研究納入的病例中并未包含重度滑脫（Ⅳ度和Ⅴ度）的病人，因此對于重度滑脫病人采用不同手術(shù)方式的臨床效果仍需進(jìn)一步深入研究觀察與論證。最后，病人的影像資料測量評估方法從來都不是完美的，可能對數(shù)據(jù)測量及研究結(jié)果產(chǎn)生部分偏倚。

雖然我們通過研究發(fā)現(xiàn)單枚組與雙枚組治療雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單枚組病人在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢。